SERVIZIO DI FORMAZIONE SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO FormaDentaform Corso di Formazione per una gestione dello studio odontoiatrico ORGANIZZATA, SICURA E MONITORATA Richiesta di iscrizione a: SESSIONI: la manutenzione ordinaria e la corretta gestione degli strumenti per la garanzia di efficienza e durata dell’investim ento del tuo studio (3 ottobre 2014 ore 9.30-12.30) l’organizzazione ed il controllo del tuo studio per ridurre i costi, misurare i risultati economici e far crescere il ser vizio ai tuoi clienti (10 ottobre 2014 ore 9.30-12.30) sterilizzazione del tuo studio e delle tue strumentazioni ed il rispetto delle condizioni pos te dalla L.R . 51/09 ( 17 ottobre 2014 ore 9.30-12.30) SEDI: Le sessioni formative si svolgeranno in parte presso la sede di Dentaform Srl. QUOTA DI PARTECIPAZIONE: Euro 80,00 a partecipante per ogni sessione formativa 20% di sconto sul secondo partecipante dello stesso studio 20% di sconto per gli iscritti alle 3 sessioni formative MODALITA’ DI PAGAMENTO: Tramite bonifico intestato a Dentaform Srl codice IBAN: IT 41 R 06260 13827 00000 1579 C00 DATI PERSONALI Nome e cognome _____________________________ Azienda/Studio _______________________________ Telefono_____________________________________ Cellulare________________________________ Indirizzo Mail____________________________ Contatto Facebook________________________ DATI AMMINISTRATIVI Ragione Sociale/Studio___________________________ Indirizzo______________________________________ Località (Città e Provincia)_______________________ Partita Iva________________________________ Codice Fiscale_____________________________ Indirizzo Mail _____________________________ Sito Internet_______________________________ Pagina facebook___________________________ PERFEZIONAMENTO DELL’ISCRIZIONE L’iscrizione si intenderà perfezionata all’atto della restituzione della presente scheda compilata in ogni sua parte e del pagamento della quota di iscrizione ai seguenti riferimenti fax 0573 978595 o mail [email protected] INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali saranno trattati da Dentaf om srl per lo sv olgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per inf ormare sulle attiv ità di Dentaf orm srl In relazione ai dati conf eriti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conf erma dell'esistenza dei dati, origine, f inal ità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dov rà riv olgersi al Responsabile del trattam ento dei Dati personali, presso Dentaf orm slr, Via Pietro Borgognoni, 2/a/b/d - 51100 – Pistoia Pistoia, lì ___________________ Firma ______________________________ LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DELLE IMMAGINI Preso atto dell'inf ormativ a di cui all'art. 13 del decreto legislativ o 30 giugno 2003, n. 196, autorizzo la pubblicazione delle immagini e dei f ilmati ef f ettuati d a Dentaf orm slr durante le lezioni del Corso ___________________ che si sv olgerà presso la suddetta struttura posta in Via Pie tro Borgognoni, 2/a/b/d - 51100 – Pistoia dal _____________________, per uso di pubblicazione su strumenti o campagne di comunicazione aziendali in f ormato cartaceo o digitale, indicando con l’apposizione della f irma il proprio incondizionato benestare alla pubblicazione. Ne v ieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro. Il/la sottoscritto/a si impegna altresì a non av anzare alcuna pretesa relativ amente al diritto d'uso delle immagini, concesso a tempo indeterminato per le f inalità suindicate. Il/la sottoscritto/a conf erma di non av er nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrev ocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa deriv ante da quanto sopra autorizzato. Pistoia, lì ___________________ DENTAFORM srl - Via Piet ro Borgognoni, 2/a/b/d - 51100 - Pist oia Firma ______________________________ Tel. 0573-368038 | Fax 0573-978595 | E-mail: info@dent aform.it
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