fare farmacovigilanza con i pediatri di libera scelta

Fare Farmacovigilanza
con i Pediatri di Libera Scelta:
l’Uso di Paracetamolo e FANS
in Bambini e Adolescenti
Clara Pietraru, Daniela Sichetti,
Raffaella Baroetto Parisi,
Abdoulaye Diarassouba,
Anna Costa Laia,
Anna Maria Pasculli
per il gruppo di lavoro*
SC Farmacia Territoriale ASL TO4,
Chivasso (TO)
Introduzione e Obiettivi
Fare farmacovigilanza (FV) in pediatria è importante poiché le evidenze disponibili sono molto spesso scarse o
controverse. Fino al 2007 i bambini sono stati esclusi dalla sperimentazione clinica, per cui le informazioni di efficacia e sicurezza disponibili si riferivano alla
sola popolazione adulta e nella pratica clinica venivano trasferite a quella pediatrica. Tuttavia “i bambini non sono piccoli adulti quando assumono i
farmaci”, e pertanto spesso i trattamenti farmacologici si dimostrano poco efficaci e ancor più spesso presentano un aumentato rischio di reazioni avverse
(Adverse Drug Reaction, ADR). Alcune ADR, infatti, si possono osservare solo nei bambini per il differente peso rispetto agli adulti, per l’incompleta maturità
di organi ed apparati, per una maggiore suscettibilità a sviluppare alcune ADR o per la peculiarità della reazione stessa.
Nella popolazione pediatrica sia per il trattamento della febbre sia per il dolore lieve-moderato i farmaci di riferimento sono il paracetamolo (in primis) e i
FANS, in particolare l’ibuprofene. A fronte di una ben documentata letteratura a sostegno della loro efficacia analgesica e antipiretica, il loro profilo di
sicurezza (seppur ampiamente studiato) non è stato ancora delineato completamente. Se consideriamo poi l’impiego degli altri FANS in pediatria, le
evidenze disponibili sono ancora più scarse.
Pertanto nell’ambito del progetto regionale di FV sul territorio FARMATER, nella ASL TO4 è stato proposto ai pediatri di libera scelta (PLS) una sorveglianza su
bambini e adolescenti esposti a paracetamolo e/o FANS con l’obiettivo di descrivere il profilo clinico-epidemiologico di questa popolazione, nonché la
sicurezza rilevando e segnalando qualsiasi sospetta ADR.
Materiali e Metodi
Si tratta di un programma aziendale di FV attiva sviluppato come attività di formazione sul campo (ricerca) e secondo il
disegno degli studi osservazionali (osservazione e registrazione della pratica clinica quotidiana).
Trattandosi di farmaci di largo impiego, i bambini e gli adolescenti in terapia con paracetamolo e/o un qualsiasi FANS sono stati identificati dai propri PLS
in una giornata-indice a settimana nel periodo settembre-dicembre 2013.
Gli strumenti operativi sono stati: una scheda raccolta dati ad hoc contenente informazioni epidemiologiche (sesso, età, peso), cliniche (indicazione
terapeutica) e terapeutiche (farmaco, posologia, co-terapie); il modello AIFA di scheda di segnalazione di sospetta ADR.
Tabella 1
Risultati
Dei 63 PLS della ASL TO4 distribuiti in 6 distretti, 16 (25%) appartenenti a 2
distretti hanno partecipato al progetto, includendo complessivamente 414 bambini
e adolescenti in terapia con paracetamolo e/o FANS (in media: 26 bambini/PLS).
Dei 414 bambini e adolescenti così identificati (52,9% maschi; 49,5% tra 2-5 anni,
Tabella 1), il 72,9% ha ricevuto paracetamolo e il 25,1% ibuprofene; 3 pazienti sono
stati trattati con ketoprofene e altri 3 con la combinazione clorfenamina/
paracetamolo. Due 2 pazienti hanno assunto sia paracetamolo sia ibuprofene:
Il primo caso ha riguardato una bimba di 3 anni (15,5 kg) con otalgia a cui è
stato somministrato ibuprofene senza prescrizione medica; dopo visita dal PLS è
stata fatta diagnosi di otite media acuta e febbre ed è stato prescritto il
paracetamolo.
Il secondo caso ha riguardato una bimba di 6 anni (20 kg) con febbre a cui è
stato somministrato sia paracetamolo sia ibuprofene; dopo visita dal PLS è stata
fatta diagnosi di faringo-tonsillite e ed è stata prescritta la terapia antibiotica.
Per quanto riguarda le formulazioni impiegate, il paracetamolo è stato utilizzato nel
60,9% dei casi (184/302) come sciroppo o sospensione, e nel 31,8% come supposte;
scarso il ricorso a gocce, granulato effervescente e compresse. L’ibuprofene è stato
usato quasi esclusivamente come sciroppo o sospensione (97,1%; 101/104).
Il paracetamolo è stato più spesso utilizzato per il controllo
della febbre (245/302), mentre l’ibuprofene per il dolore
(56/104) (Tabella 2).
Nel corso del 2013 i PLS della ASL TO4 hanno effettuato
complessivamente 20 segnalazioni, e nello specifico 10 (tutti
non gravi) provengono proprio dai PLS partecipanti al
programma di FV attiva FARMATER (Tabella 3).
Quattro segnalazioni hanno riguardato i farmaci in studio: una
sospetta ADR per il paracetamolo (edema delle labbra, M, 5
anni) e 3 per l’ibuprofene (ipotensione, astenia e ipotermia, M,
11 anni; prurito, M, 5 anni; esantema maculopapulare, M, 5
anni).
Tabella 3
Distribuzione dei bambini e adolescenti esposti a paracetamolo
e/o FANS per tipo di farmaco e età
Farmaci
1-23 m
2-5 aa
6-12 aa
13-18 aa
missing
Totale
n
n
n
n
n
n
%
paracetamolo
85
147
62
6
2
302
72,9
ibuprofene
15
56
31
2
-
104
25,1
ketoprofene
-
-
3
-
-
3
0,7
clorfenamina/paracetamolo
2
1
-
-
-
3
0,7
1
1
-
-
2
0,5
205
49,5
97
23,4
8
1,9
2
0,5
414
100,0
100,0
1 farmaco
2 farmaci
paracetamolo e ibuprofene
Totale
%
102
24,6
Tabella 2
Sintomatologia vs. farmaco
paracetamolo
ibuprofene
ketoprofene
clorfenamina/
paracetamolo
Totale
febbre
245
30
-
-
275
dolore
29
56
3
-
88
infiammazione vie respiratorie
112
37
-
3
152
otite media acuta
17
5
-
1
23
malattia esantematica
14
1
-
-
15
gastroenterite
6
-
-
-
6
trauma distorsivo
-
2
-
-
2
ferita lacero-contusa profonda
1
-
-
-
1
missing
-
3
-
-
3
Sintomatologia
Dettagli delle sospette reazioni avverse segnalate
n.
progr.
età
sesso
algoritmo
di Naranjo
nesso di
casualità
1
3 anni
paracetamolo
3
possibile
2
no
-
3
possibile
ipotensione
astenia, ipotermia
no
no
-
3
4
possibile
possibile
ibuprofene
prurito
no
-
4
possibile
M
ibuprofene
esantema maculo-papulare
no
-
4
possibile
4 mesi
F
v. esavalente
iperpiressia, ipotonia
no
vacc pneumococcico
NA
NA
7
11 anni
F
v. HPV
iperpiressia, parestesia
no
-
NA
NA
8
5 anni
F
amoxicillina/ ac clavulanico
vomito
no
-
4
possibile
9
9 anni
F
claritromicina
dolore addominale, diarrea
no
-
4
possibile
10
1 anni
F
clofoctolo
eruzione cutanea
no
- (detergente aggressivo?)
3
possibile
farmaco sospetto
ADR
grave
F
amoxicillina/ ac clavulanico
orticaria
no
5 anni
M
paracetamolo
edema delle labbra
3
11 anni
M
ibuprofene
4
5 anni
M
5
5 anni
6
farmaci concomitanti
Conclusioni
I risultati presentati mostrano la preferenza dei PLS ad usare terapie con maggiori evidenze (paracetamolo o ibuprofene) e lo scarso
ricorso alla combinazione di paracetamolo e ibuprofene. Sarebbe interessante ripetere l’osservazione durante il periodo di influenza stagionale per
confrontare le (diverse?) abitudini prescrittive.
Attraverso questo progetto i PLS hanno adottato gli strumenti della FV nella loro pratica clinica, segnalando qualsiasi sospetta ADR per i farmaci in studio,
ma anche per gli altri farmaci e vaccini. Inoltre la partecipazione del 25% dei PLS dimostra l’interesse nel contribuire a definire il profilo di sicurezza dei
farmaci in una popolazione con così scarse evidenze.
*Gruppo di lavoro - PLS: Aime S, Andreo M, Arduino S, Bramante LM, Cavuoti AM, Cenna G, Foltran F, Gaggero G, Grigoletto C, Longo P, Palazzo AM, Ravaglia A, Rosso P,
Scaglione E, Sesca G; Direttore di Distretto: Trioni M
II Congresso Nazionale SIFACT. Firenze, 12-14 giugno 2014

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