S.S.N. REGIONE EMILIA-ROMAGNA A.U.S.L. RAVENNA 080-110 DISTRETTO DI APPARTENENZA DEL MEDICO: RAVENNA MESE ANNO MODULO RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE, VISITE, LIBRETTO DELLO SPORTIVO DOTT. ______________________________________________________________________ DATA PRESTAZIONE Data: _____________ COGNOME NOME TESSERA SANITARIA O CODICE FISCALE TIPO DI PRESTAZIONE CODICE Firma e timbro del medico (MMG e PLS): ____________________________________ N.B.: Tale modulo serve anche a riepilogare: - libretto sportivo (codice di identificazione: LS); I PLS, come previsto dalle disposizioni regionali in materia di Medicina Sportiva devono allegare gli originali delle richieste dell'Istituzione Scolastica o della Società Sportiva; - prestazioni aggiuntive soggette ad autorizzazione (codice di identificazione: B) con allegata la prescrizione riportante l'autorizzazione dell'A.U.S.L., la data di effettuazione delle prestazioni e la firma dell'assistito; - visite occasionali (codice di identificazione: per le ambulatoriali VA, per le domiciliari VD). Modulo 1
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