Comune di Santo Stefano Belbo Piazza Umberto I° n. 1 12058 Santo Stefano Belbo Domanda di partecipazione alla selezione dei rilevatori per l’indagine multiscopo sulle famiglie "Aspetti della vita quotidiana anno 2015”. ___L ___ sottoscritt__________________________________ CHIEDE di partecipare alla selezione pubblica per l’affidamento di n. 2 (due) incarichi di rilevatore per l’indagine multiscopo sulle famiglie "Aspetti della vita quotidiana anno 2015” e l’individuazione di n. 2 (due) unità di personale di riserva da incaricare in caso di eventuale necessità di sostituzione nel corso della rilevazione anzidetta. A tal fine, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione false o comunque non rispondenti al vero, di uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti al vero, DICHIARA di essere nat___ a __________________________ prov.____________ il ____________________ codice fiscale _____________________________ di essere residente a ______________________ prov. _____ in _____________________________ telef._________________ cell.________________posta elettronica__________________________ □ di essere cittadin____ italian____ □ di essere cittadin___ del seguente Stato Membro dell’UE _________________ e di □ □ □ □ □ □ □ □ possedere adeguata conoscenza della lingua Italiana di godere dei diritti civili e politici e di essere iscritt___ nelle liste elettorali del Comune di __________________ di possedere idoneità fisica allo svolgimento dell’incarico di rilevatore di non essere stat___ destituit___ o dispensat___ o dichiarat___ decadut___dall’impiego da una Pubblica Amministrazione di non aver riportato condanne, provvedimenti di prevenzione o altre misurenè di avere procedimenti penali in corso che escludano la costituzione di un rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione di essere a conoscenza che l’affidamento della funzione di rilevatore costituisce conferimento di incarico temporaneo con carattere di lavoro autonomo di natura occasionale di possedere adeguata conoscenza e capacità d’uso di diffusi strumenti informatici di essere disponibile agli spostamenti, con mezzo di trasporto proprio, in qualsiasi zona del territorio comunale per raggiungere le unità di rilevazione di essere disponibile a partecipare al corso di formazione □ di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: Diploma di scuola media superiore _____________________________________ conseguito il ________________ presso__________________________________ con sede in ______________________ con la votazione di ________ su ________ □ □ □ □ Laurea triennale Diploma universitario Laurea o diploma di Laurea Laurea specialistica conseguito il _________________ presso Università____________________________ con sede in ______________________ con la votazione di __________su___________ di avere svolto le seguenti esperienze lavorative nella effettuazione di interviste: □ descrizione indagine________________________________________________ ditta che ha commissionato l’indagine__________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ □ descrizione indagine________________________________________________ ditta che ha commissionato l’indagine__________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ di avere svolto incarichi di rilevazione statistica eseguiti per conto dell’ISTAT: □ descrizione indagine________________________________________________ Ente che ha commissionato l’indagine__________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ □ descrizione indagine________________________________________________ Ente che ha commissionato l’indagine__________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ di avere svolto incarichi presso Pubbliche amministrazioni □ descrizione incarico________________________________________________ Ente __________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ □ descrizione incarico________________________________________________ Ente __________________________________ periodo dal _______________________________ al ______________________ □ di possedere i seguenti attestati o documenti attestanti la conoscenza di strumenti informatici: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __L__ sottoscritt___ si impegna a comunicare ogni variazione dei propri dati di reperibilità per comunicazioni relative all presente selezione e per successive attività connesse alla rilevazione stessa, sollevando l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario. ________________________________, lì _______________ Firma leggibile per esteso _____________________ __L__ sottoscritt___ dichiara di essere informat___ che i propri dati raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che il conferimento dei dati è indispensabile per lo svolgimento della procedura concorsuale. ________________________________, lì _______________ Firma leggibile per esteso _____________________