Da compilarsi a cura dello studente Al Sig. Presidente “Nucleo

“NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI”
GRUPPO OPERATIVO PROCIV - arci – REGIONE CAMPANIA
Prot.
del
Da compilarsi a cura dello studente
Al Sig. Presidente
“Nucleo Protezione Civile Bellizzi”
Gruppo Operativo Prociv
Via Antica ,65 -- 84092 Bellizzi
Domanda di partecipazione al “ 10° Campo Scuola di Protezione Civile”
Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto 2014.
Il sottoscritto/a
__________________________________________________________________________
Nato/a in
___________________________________________il___________________________________
Residente in
_______________________________________Via________________________n._________
CHIEDE
di poter partecipare al “ 10° Campo Scuola di Protezione Civile” che si terrà nel territorio del
Comune di Acerno, dal 27 Luglio al 2 Agosto 2014.
Inoltre dichiara di aver preso visione del regolamento di partecipazione accettandolo in tutte le sue
componenti.
Bellizzi , li _________
In fede
____________________
Firma leggibile
Nucleo Protezione Civile Bellizzi , via Antica n° 65 -- 84092 Bellizzi (SA) Tel./Fax 0828/355865
Iscr. Reg. Dipartimento della Protezione Civile AG/VOL /46071/95.6.1 Iscr. Reg. Regionale del Volontariato n. 15464del 09/06/1997
D..G. C. del 29/12/1994
Cod. IBAN
IT 91 B 0539276200000001267943
--- C.F. 95039940655
Banca della Campania Ag. 108 Filiale di Eboli (SA) Bivio S. Cecilia
www.protezionecivilebellizzi.it [email protected]
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Art. 2 Legge n°15 del 4/1/1968 - Così come modificato dall‟art.3 comma10
della legge N°127 del 15/05/1997
Luogo e Data _________________________
Spett.le
ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI
I sottoscritti :
1) ( PADRE) Sig.__________________________________________________________,
nato a _________________________________ il ________________
2) ( MADRE ) Sig.ra _______________________________________________________,
nata a _________________________________ il ________________
nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore :
Sig._______________________________________________________________,
nato/a a __________________________________ il ________________
residente presso il domicilio degli scriventi. con la presente dichiarano di autorizzare, come
effettivamente
AUTORIZZANO
Il proprio figlio (minore) alla Partecipare alla “10a edizione del Campo Scuola di Protezione Civile”
Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto 2014.
In fede
Firma Leggibile______________________________________
Firma leggibile ______________________________________
_____________________________________________________________
NUCLEO VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI
L’ identità personale è stata accertata mediante esibizione :
1) Documento : _____________________________ n° ______________________, del ____________,
rilasciato da: __________________________________________il____________________________
2) Documento : _____________________________n° _______________________, del ____________,
rilasciato da: ___________________________________________il____________________________
____________________________________________
Timbro e firma del responsabile
dell’Associazione
Nucleo Protezione Civile Bellizzi , via Antica n° 65 -- 84092 Bellizzi (SA) Tel./Fax 0828/355865
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PADRE
Il
sottoscritto______________________________________________________________________________
Nato a __________________________________________________, il __________________________
Con residenza nel comune di
_________________________________via_______________________________
N° ________ in qualità di genitore del ragazzo/a _____________________________________
Telefono ____________________ Cell.__________________________
Autorizzo l’Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per
effetto della legge 675/96 , a poter utilizzare i miei dati personali.
Data________________
Firma del
genitore_______________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
MADRE
La
sottoscritta______________________________________________________________________________
Nata a __________________________________________________, il __________________________
Con residenza nel comune di
_________________________________via_______________________________
N° ________ in qualità di genitore del ragazzo/a _____________________________________
Telefono ____________________ Cell.__________________________
Autorizzo l’ Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per
effetto della legge 675/96 , a poter utilizzare i miei dati personali.
Data________________
Firma del
genitore_______________________________
(o di chi ne esercita la patria potestà)
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LIBERATORIA PER UTILIZZO DI FOTO E FILMATI
Io sottoscritto, ___________________________, nato il ___________ a______________________
Residente in ________________________, in Via _____________________________in qualità di
genitore del ragazzo :______________________________________, nato il __________________
a______________________________, autorizzo e libero da ogni responsabilità, civile e/o penale
il Nucleo Protezione Civile Bellizzi, per l’utilizzo di foto e filmati a scopo pubblicitario o a scopi
istituzionali ove compaia mio figlio.
Bellizzi,li _____________
In fede
____________________________________
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Modalità di partecipazione al
10° campo scuola di Protezione Civile
Verranno selezionati i candidati tra ragazzi e ragazze che abbiano compiuto il’ 12° anno di età e non
superato il 15° nell’anno in corso ; provenienti dai comuni della provincia di Salerno.
Documenti occorrenti:
1. Domanda di partecipazione ( compilata dallo studente )
2. Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il
proprio figlio, allegare ( fotocopia del documento di identità )
3. autorizzazione per il trattamento dei dati personali.
4. quota iscrizione versamento di €. 70.00 (ricevuta da allegare alla domanda di partecipazione )
5. n. 1 Foto formato tessera.
6. Liberatoria per la pubblicazione da parte dell’Associazione di foto, filmati ed altro materiale
pubblicitario ove compaiano i propri figli.
Le domande dovranno pervenire nei nostri uffici siti in via Antica 65, (zona industriale Bellizzi )
consegnate a mano dal lunedì al venerdì negli orari : 9.30 – 12.30 ---- 17.00 – 19.30 o previo
appuntamento telefonico con il Responsabile Amministrativo Sig. Antonio Bamonte al 338 9483181, o
a mezzo raccomandata all’indirizzo : Nucleo Protezione Civile Bellizzi” casella Postale n° 90 Bellizzi
(SA) , o tramite email all’indirizzo [email protected] entro e non oltre il 15 giugno 2014.
ISCRIZIONE PROLUNGATA AL 15 LUGLIO 2014
La quota di iscrizione dovrà essere versata sul conto corrente postale n° 11487840 intestato a: Nucleo
Protezione Civile Bellizzi via Antica 65 , 84092 Bellizzi (SA) casuale : campo scuola 2014, o
direttamente nei nostri uffici dove verrà rilasciata ricevuta .
Il campo scuola avrà la durata di sette giorni e si svolgerà nel comune di Acerno (SA) dal 27 Luglio al 2
Agosto 2014. Se le richieste supereranno i posti disponibili, sarà facoltà dell’Associazione prolungare
la durata del campo di una settimana . Nel caso di prolungamento di una settimana, sarà facoltà
dell’Associazione decidere in quale turno inserire i partecipanti al campo.
Bellizzi li 03 Marzo2014
Il Presidente
Antonio Marsecani
Nucleo Protezione Civile Bellizzi , via Antica n° 65 -- 84092 Bellizzi (SA) Tel./Fax 0828/355865
Iscr. Reg. Dipartimento della Protezione Civile AG/VOL /46071/95.6.1 Iscr. Reg. Regionale del Volontariato n. 15464del 09/06/1997
D..G. C. del 29/12/1994
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IT 91 B 0539276200000001267943
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