RICHIESTA DI PREVENTIVO

RICHIESTA DI PREVENTIVO
Mod. RIC-PREV-WEB
Rif.ti: Unità Commerciale Distribuzione Via Verizzo, 1030 - 31053 Pieve di Soligo [TV]
Telefono: 0438 907564 – Fax: 0438 964783 – e-mail: [email protected]
Rev. 01 – 01/2014
Il/La Sig./Sig.ra
CF/P.IVA
[barrare la casella corrispondente]
a nome proprio
come legale rappresentante della Ditta
come Amministratore del Condominio
Delegato dal Sig./dalla Sig.ra
In qualità di:
Proprietario/comproprietario
Locatario
Delegato
Altro:
CHIEDE LA REDAZIONE DEL PREVENTIVO DI SPESA PER [barrare la casella corrispondente]:
N.
Nuovo/i allacciamento/i
derivazione/i esistente/i [1]
Modifica di N.
Relativamente all’immobile così individuato:
Comune di
Fraz
Via/Piazza
n.
Le caratteristiche delle unità interessate sono le seguenti [barrare le casella corrispondenti ed indicare: numero e potenzialità] [2]
N.
utenze ad uso Cottura e/o Prod. acqua calda sanitaria, con potenzialità richiesta
N.
utenze ad uso Cottura e/o Prod. acqua calda sanitaria e Riscaldamento, con potenzialità richiesta
N.
utenze ad uso Riscaldamento, con potenzialità richiesta
N.
utenze ad uso Tecnologico, con potenzialità richiesta
N.
utenze ad uso Tecnologico e Riscaldamento, con potenzialità richiesta
N.
utenze ad Altri usi (es. Riscald. Centralizzato, Condizionamento, ecc.), con potenzialità richiesta
Recapiti: Telefono [obbligatorio]:
kW;
kW;
kW;
Kw;
kW;
kW.
2° tel. [eventuale]:
Indirizzo [obbligatorio]:
Altri Recapiti [eventuali]: E-mail:
Fax:
Si allegano ulteriori annotazioni [barrare la casella corrispondente] :
NO
SI
Si provvede all’inoltro con [barrare la casella corrispondente]:
Fax
E-mail [con allegata scansione del modulo sottoscritto]
Trasmissione diretta via E-mail [3]
Servizio Postale
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Con la sottoscrizione e/o con la trasmissione del presente modulo, dichiara di:
•
•
essere a conoscenza del contenuto dell’Informativa aziendale redatta ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. e presente
nella sezione dedicata del Sito internet di Ascopiave;
essere consapevole che i dati comunicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità conseguenti alla Richiesta di
preventivazione, nonché conservati e trattati ai sensi della predetta disciplina; gli stessi saranno oggetto di comunicazione a
soggetti terzi solo in adempimento di obblighi legali e/o regolamentari in tal senso e nei limiti fissati dalla medesima normativa.
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Data:
Firma e timbro [non richiesta in caso di trasmissione diretta via e-mail]
1
2
3
Se la/le derivazione/i di cui si chiede la modifica è/sono attualmente “attiva/e”, cioè oggetto di un contratto di fornitura con un Esercente la vendita, la
Richiesta deve essere presentata per il tramite del medesimo Venditore. In detti casi è ammessa la richiesta diretta al Distributore qualora la stessa
pervenga da un Amministratore di condominio e sia riferita allo spostamento di (almeno) 4 gruppi di misura e/o 4 colonne montanti.
Qualora necessiti segnalare aspetti particolari si prega integrare il presente Modulo con un’apposita nota integrativa da allegare al modulo medesimo.
Dopo aver compilato il modulo, aprire il menù di stampa, scegliere la stampante “ PDF creator” o “Microsoft Office Image Writer”, salvare il file così
generato ed allegarlo alla mail; l’invio in detta modalità si considera alla stregua della sottoscrizione che dunque non è necessaria . Nel caso,
può utilizzarsi la funzione “inserisci firma” prevista nelle più recenti versioni dei file “pdf” o “tif”.

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