Modulo di adesione preliminare dei MMG

Modulo di adesione preliminare dei MMG
PROGETTO GOVERNO CLINICO MMG - ANNO 2015
(IL PRESENTE MODULO E’ DA TRASMETTERE ALLA DGD DI RIFERIMENTO ENTRO IL 31 MARZO 2015
ED E’ PUBBLICATO SU SITO
ASL Brescia > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali > Modulistica)
Il/La sottoscritto/a Dr./ssa ___________________________________________________
Cod. Reg. ___________ con ambulatorio sito in via ______________________________
Comune di ___________________________________________
dichiara
di aderire al seguente Progetto per il Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale dell’ASL di
Brescia, approvato in Comitato Aziendale del 18 febbraio 2015 (barrare la casella del Progetto
per il quale si richiede la remunerazione)
Progetto ”Adesione misurabile ai PDTA ASL/Regionali su malattie croniche”
Progetto “Partecipazione attiva ai programmi di screening alla mammella,
colon e cervice uterina”.
L’adesione preliminare sarà confermata solo a seguito dell’invio del file informatico
di cui al Protocollo di Trasmissione Unificato che dovrà essere trasmesso alla ASL
nel periodo 15/10/2015 – 30/11/2015
Se si vuole aderire ad entrambi i progetti
Barrare la casella.
(La retribuzione avverrà unicamente per il progetto per il quale è stata
sopra espressa la preferenza)
Data _____________
Firma
____________________________

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