distinta richiesta_Infocert

N°
(Riservato all'ufficio)
DISTINTA DI RICHIESTA CNS - TOKEN USB
Dati identificativi dell’I.R. che inoltra la richiesta
Nome e Cognome:
Codice fiscale:
P.IVA:
Numero di telefono/fax/e-mail:
Dati identificativi dell’Utente Titolare del dispositivo
COGNOME
NOME
REA
N° ID SCRATCH
CARD
CNS GRATUITA
CNS
PAGAMENTO
TOKEN USB
REVOCA
(x)
(x)
(x)
(x)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(Riservato all'ufficio)
tot.
tot.
tot.
tot.
TOT.
Consegna cartelline
Torino, li'
per accettazione
Torino, li'
per accettazione
Torino,
Torino,lìlì
per accettazione
Firma dell'I.R. o suo delegato
Presentazione domanda
Firma dell'I.R. o suo delegato
Consegna CNS prodotte
Firma dell'I.R. o suo delegato
Firma dell'I.R.
Titolare del Mandato
(firma leggibile e per esteso)
Si ricorda agli I.R. :
1) che in fase di riconsegna dovranno ritirare esattamente quanto richiesto in distinta (non verranno effettuate consegne parziali);
2) che se impossibilitati al ritiro quest'ultimo potrà essere effettuato da terzi delegati muniti di apposita delega e fotocopia documento di
riconoscimento dell'I.R. delegante;
3) che il n° ID Scratch deve essere inserito nel modulo di richiesta di rilascio della CNS prima della sottoscrizione da parte del cliente.

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