Comunicazione esistenza pozzo

GCPA Acque – Com 06
All'Ingegnere Capo dell’Ufficio del Genio Civile di Palermo
Via Ugo Antonio Amico , n° 19
PALERMO
Marca da bollo
€. 16,00
Oggetto: Comunicazione esistenza pozzo ai sensi dell’art.10 del D.Lgs. n° 275/1993 e ss.mm.ii.
Pozzo in località _________________________ nel comune di _______________________________, fg.
______, part. ________
II/La sottoscritto/a ___________________________________________, Cod. Fisc ________________________, nato/a a
______________________________
il
___________ e residente a ______________________________
in Via
_______________________________ n° ____, nella qualità di (1) _________________________________ del (2)
_______________________________ in territorio del comune di _________________________________, località
____________________________, di cui al foglio di mappa n° ______ part. n° ________,
DENUNCIA
ai sensi dell'art. 10 del D.Lgs. n° 275 del 12/7/1993, e ss.mm.ii. l'esistenza di un pozzo del tipo (3)
❑ trivellato
❑ scavato
ricadente nella particella n. ______ del foglio di mappa n. ______ in località _____________________________
del Comune di __________________________________.
Per quanto sopra, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445//2000, lo scrivente, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
1) che il pozzo è stato realizzato nell’anno __________;
2) che il pozzo ha una profondità, dal piano di campagna, di m. _______ ed una sezione di tipo (3)
❑ circolare con diametro di cm. ______
❑ rettangolare di dimensioni cm. _____ x _____
3) che, in atto, il pozzo (3)
❑ è attrezzato con una elettropompa della potenza di Cv ______ con annessa tubazione da mm. ______
❑ non è attrezzato per l’emungimento di acqua
4) le acque edotte vengono utilizzate per uso ________________________ (4);
A tal fine si allegano:
1. stralcio del foglio di mappa con indicato in rosso il punto in cui è ubicato il pozzo;
2. corografia I.G.M. in scala 1:25.000 con l’ubicazione in rosso del pozzo e con coordinate UTM. (In caso di ubicazione in
area urbanizzata, allegare stralcio della corografia in scala 1:10.000 con coordinate UTM).
3. visura catastale relativa alla particella in cui ricade il pozzo e titolo di proprietà;
4. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (5)
Autorizzo inoltre codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta
elettronica: _____________________________________________
Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 159/2003 (Codice in materia di protezione
dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
______________, lì ______________
IL RICHIEDENTE
______________________
GCPA Acque – Com 06
Note:
(1) Specificare se trattasi di: Proprietario, Affittuario, Utilizzatore, Rappresentante Legale, ecc.
(2) Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola, ecc.
(3) Barrare la casella che interessa
(4) Se il pozzo è attrezzato specificare l’uso delle acque (irriguo, industriale, igienico sanitario ed assimilati)
(5) Solo per soggetti privati, non rappresentanti di Enti Pubblici

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