SCREENING PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL TUMORE DEL COLON RETTO CONSENSO INFORMATO Gentile Signore/a, scopo di questa nota è quello di darLe tutte le informazioni necessarie affinché Lei possa liberamente decidere di partecipare allo screening per la prevenzione dei tumori del colon-retto. La preghiamo di leggere attentamente questo testo e La invitiamo a conservarne una copia per sua consultazione. DESCRIZIONE E SCOPO DELLO STUDIO L’A.S.L. CASERTA ha organizzato lo screening per la diagnosi precoce del cancro del colon- retto. Il programma prevede una prima fase in cui Le sarà richiesto di firmare l’allegato consenso informato. Successivamente procederà all’attuazione dell’indagine ( Ricerca Sangue Occulto fecale – SOF). Ci sono rischi ? La ricerca di SOF è semplice ed innocua e non richiede alcuna preparazione. Ci sono benefici ? I programmi di screening sono interventi pianificati di sanità pubblica che consistono nell’offerta attiva ad una popolazione definita di test diagnostici affidabili, sicuri ed economici. L’obiettivo principale del programma è quello di individuare la malattia in una fase precoce “pre-clinica “ della sua storia naturale e permettere quindi un trattamento più efficace . Ci sono spese da sostenere ? Lo screening è completamente gratuito in tutte le sue fasi, anche per eventuali approfondimenti diagnostici. Nessuna spesa sarà sostenuta dalle persone che parteciperanno al programma di screening. Se decido di partecipare allo screening , potrò cambiare idea ? Lei potrà ritirare il suo consenso a partecipare allo screening in ogni momento. RISERVATEZZA Sia la Sua partecipazione che tutte le informazioni che La riguardano resteranno strettamente confidenziali. Tutti i suoi dati saranno trattati come informazioni cliniche strettamente confidenziali secondo la legge n. 675 del 31/12/96 art. 10. AUTORIZZAZIONE Io sottoscritto/a (cognome e nome) Nato/a a il n° telefono con la presente dichiaro di aver letto il testo di cui in precedenza e di voler partecipare volontariamente allo screening per la prevenzione del cancro del colon-retto. Mi è stata fornita una copia del testo di informazione e del relativo consenso informato. Ho ricevuto tutte le informazioni sulla natura, sullo scopo e sulla durata dello screening. Ho avuto modo e tempo per chiedere qualsiasi tipo di spiegazione relativa allo screening ed ho ottenuto tutti i chiarimenti necessari dal dott. Ho compreso che sono libero/a di ritirare il mio consenso in qualsiasi momento dallo screening senza dare spiegazioni sulla mia decisione e senza aver nessuna ripercussione negativa. Firma del/della paziente Io sottoscritto Io sottoscritto Farmacista Data / / Medico curante del Sig./della Sig.ra, confermo di aver spiegato al/alla Sig./Sign.ra la natura e gli scopi di questo studio e che il paziente consente di partecipare allo precoce del cancro del colon- retto. Firmando e datando personalmente questo modulo. Firma del medico /Farmacista Data / / screening per la diagnosi