Allegato 3 - Provincia di Belluno

ALLEGATO 3 - Offerta economica sul prezzo
Oggetto: conferimento di un incarico professionale procedura aperta per la redazione della progettazione
definitiva ed esecutiva, e relative pratiche accessorie nonché del coordinamento della sicurezza in fase
di progettazione, con opzione di successivo affido della direzione lavori, della contabilità e del
coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione dei lavori relativamente ai lavori di ampliamento
e ristrutturazione del “Centro servizi A. Santin” in comune di forno di Zoldo.
CIG N. 5522872227 CUP n. F31E14000200000. indetta da SUA Amministrazione Provinciale di
Belluno, per il giorno 14.11.2014, alle ore 10:00.
Il sottoscritto (cognome) ____________________________ (nome) _________________________
In qualità di (barrare la casella interessata)
 concorrente singolo
 legale rappresentante della Società ________________________________________________
 legale rappresentante dello Studio Associato _________________________________________
 Capogruppo, in nome e per conto del raggruppamento temporaneo già costituito tra
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 Capogruppo del RTP non ancora costituito, ed sottoscritti componenti ( in stampatello)
(cognome) _____________________________________ (nome) ______________________________
(cognome) _____________________________________ (nome) ______________________________
(cognome) _____________________________________ (nome) ______________________________
(cognome) _____________________________ _______ (nome) _______________________________
(cognome) ____________________________________ (nome) _____________________________
Legale rappresentante della Società/Studio__________ _______________________________________
(cognome) _____________________________________ (nome) _________________________
Legale rappresentante della Società/Studio__________ _______________________________________
(cognome) _____________________________________ (nome) _________________________
1- dichiara/dichiarano di offrire il ribasso unico del
in cifre ______ %
in lettere _________________________________________________ per cento
da applicare all’importo a base di gara pari ad euro 325.586,97=
2- dichiara/dichiarano inoltre che l’importo degli oneri di sicurezza da rischio specifico (o
aziendale) è pari a ________________________________ ;
DATA _______________
FIRMA/E
_______________________________
_______________________________
_______________________________
__________________________________
N.B. Nel caso di RTP non ancora costituito l'offerta deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutti i soggetti
componenti il raggruppamento.
ALLEGATO 4 – Riduzione tempo
Oggetto: conferimento di un incarico professionale procedura aperta per l'appalto della redazione della
progettazione preliminare-definitiva, del rilievo dell’area e dell’edificio esistente, delle relazioni
geologica e geotecnica e relative prestazioni accessorie, con opzione di eventuale successivo affido della
redazione della progettazione esecutiva, del coordinamento della sicurezza in fase di progettazione,
della direzione lavori, della contabilità e del coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione
relativamente ai lavori di ampliamento e ristrutturazione del “Centro Servizi A. Santin” in comune di
Forno di Zoldo. CIG N. 5522872227 CUP n. F31E14000200000. indetta da SUA Amministrazione
Provinciale di Belluno, per il giorno 14.11.2014, alle ore 10:00.
Il sottoscritto (cognome) ___________________________________ (nome) _________________
______________________________
In qualità di (barrare la casella interessata)
 concorrente singolo
 legale rappresentante della Società ________________________________________________
 legale rappresentante dello Studio Associato _________________________________________
 Capogruppo, in nome e per conto del Raggruppamento Temporaneo già costituito tra
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Capogruppo del RTP non ancora costituito, ed i sottoscritti componenti ( in stampatello)
(cognome)
____________ (nome) _____________
(cognome) ______________ (nome) ______________
(cognome) ____________ (nome) _____________
(cognome) ______________ (nome) ______________
(cognome) ____________ (nome) _____________
(cognome) ______________ (nome) ______________
(cognome) ____________ (nome) _____________
(cognome) ______________ (nome) ______________
(cognome) ____________ (nome) _____________
(cognome) ______________ (nome) ______________
(cognome) _____________________________________ (nome) _________________________
Legale rappresentante della Società/Studio_________________________________________________
(cognome) _____________________________________ (nome) _________________________
Legale rappresentante della Società/Studio_________________________________________________
Dichiara/Dichiarano
Riduzione percentuale unica
in cifre ____________________________ %
in lettere ___________________________ percento
con riferimento al tempo complessivo previsto per la progettazione di 120 giorni
Ai fini contrattuali dichiara di applicare tale riduzione sia per la prima fase (progettazione
preliminare e definitiva) che per la seconda fase (progettazione esecutiva).
DATA _______________
FIRMA/E
______________________
______________________
______________________
________________________
N.B. Nel caso di RTP non ancora costituito l'offerta deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutti i soggetti
componenti il raggruppamento.

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