Scheda Iscrizione

All’Ufficio SCUOLA
del Comune di Osimo
Piazza del Comune, 1
60027 Osimo
Allegato alla RASSEGNA ARTISTICA NAZIONALE “SAN GIUSEPPE DA COPERTINO” - BANDO DI CONCORSO
RIVOLTO AGLI STUDENTI DELLE SCUOLE SECONDARIE DI SECONDO GRADO
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a il__________________________________a_____________________________________________
residente a_____________________________via__________________________________________n°___,
tel. _______________________________________ , cell. ________________________________________
indirizzo mail_____________________________________________________________________________
(indicare la modalità di partecipazione segnando con una X la casella corrispondente)
Singolarmente
In rappresentanza del gruppo/ classe _______________________________ composto da:
(elencare nomi e cognomi di tutti i componenti del gruppo e specificare se si tratta di studenti)
1. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
2. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
3. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
4. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
5. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
6. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
7. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
8. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
9. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
10. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
11. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
12. ______________________
____________________________
Studente
SI
NO
(in caso lo spazio per i componenti del gruppo non sia sufficiente, è possibile aggiungere una pagina con
l’elenco completo dei nomi – specificando sempre se si tratta di studenti)
CHIEDE
di poter partecipare alla RASSEGNA ARTISTICA NAZIONALE “SAN GIUSEPPE DA COPERTINO” con il
seguente materiale:
CATEGORIA
TITOLO DEL PROGETTO
DESCRIZIONE
VIDEO MAKING: documentari,
corti, musical, spettacoli e
opere di arte drammatica, ecc
1
SCRITTURA CREATIVA: poesie,
preghiere, racconti, ecc
2
3
MUSICA E COREUTICA:
composizioni musicali, musical,
danza ecc
4
ARTI GRAFICO-VISIVE:
disegno, pittura, arti
decorative, fumetti, ecc
SI IMPEGNA
-
ad accettare tutte le condizioni previste per la partecipazione al concorso;
ad esonerare sin da ora l'Amministrazione Comunale da responsabilità per infortuni ed eventi che
non siano direttamente riconducibili agli incaricati del servizio;
a rendersi reperibile per essere informato/a tempestivamente circa variazioni dettate da cause di
forza maggiore;
a presentarsi sul posto e all'ora indicati dagli organizzatori.
DICHIARA
-
-
-
-
-
sotto la sua personale responsabilità, di essere consapevole delle responsabilità e delle sanzioni
penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, (art. 76 D.P.R. n.
445/2000);
di assumere la paternità dei materiali e la responsabilità integrale dei contenuti liberando
espressamente l'Amministrazione del Comune di Osimo da responsabilità e obblighi civili e penali
verso terzi;
di essere consapevole che i materiali sono ceduti a titolo gratuito e permanente e nulla avrà mai a
pretendere su eventuali proventi derivanti da eventuali vendite;
che la pubblicazione e/o la divulgazione in qualsiasi forma dei materiali potrà essere ripetuta nel
tempo;
di essere consapevole che i dati contenuti nella presente richiesta possono essere utilizzati
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione ai sensi del D.Lgs
n. 196 del 30.06.2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali".
di essere consapevole che il Comune di Osimo si riserva il diritto di escludere dal concorso opere
ritenute insindacabilmente offensive e/o lesivi del decoro e dell'altrui dignità, previa
comunicazione;
di aver letto e accettato il Regolamento del concorso in tutti i suoi articoli.
AUTORIZZA
-
l'Amministrazione Comunale a realizzare fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti le
sue opere, il suo nome all'interno dello svolgimento del concorso;
a pubblicare, successivamente al concorso, le opere sulla rete e all'interno di materiale promopubblicitario su San Giuseppe da Copertino (libri, brochure, dépliant, opuscoli, cataloghi, calendari
e produzioni audiovisive e cinematografiche) del Comune di Osimo
I sottoscritti confermano di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare
irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. (D.Lgs n. 196 del
30.06.2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali".)
_______, lì _____________________
Firma
(in caso il partecipante sia minorenne, si richiede firma e
documento di un genitore/tutore)
______________________________________________
_________
ALLEGATI:
1. Fotocopia documento di identità del partecipante (o del genitore/ tutore in caso di minori)
2. Opera in concorso

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