Modulo_iscrizione - Festival delle Relazioni

MODULO D’ISCRIZIONE CONCORSO DEL “FESTIVAL DELLE RELAZIONI – LE ONDE E IL MARE” Il/la sottoscritto/a …………….......................…………… .......................................................................................... nato/a a ................................................................................................................. prov. .................................. il……………………..........................................cittadinanza……………..………....................………………………………….. Residente a……………………………………………………..…………….......................................................................... via/piazza………………………………………………………………………….………..………………………………………..….. n. ……… studente nell’Istituto ……………………………………………………………….............................................classe…………….. e-‐mail …………….................................................................................................................... cellulare ............................................................................... presa visione del Regolamento del Concorso e consapevole che la partecipazione allo stesso implica la piena accettazione e il totale rispetto di tutte le indicazioni in esso contenute nonché del giudizio insindacabile della Giuria. GARANTISCE che l’opera (titolo)……………………………………………………………………………………………………………… della sezione ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……. (per l’opera artistica specificare la tipologia) è originale e che la sua eventuale pubblicazione non avverrà in violazione di diritti di terzi; CONCEDE alla Fondazione San Giovanni Battista di Ragusa, in esclusiva, il diritto per l’utilizzo dell’opera in ogni sede, forma, modo; PRESTA il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del D.L. n. 196/2003. Luogo e data ……….....................................……………………. Firma ……….........................................…

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