IL GIRO DEL LAGO DI VARESE 2014 A STAFFETTA

MODULO DI ISCRIZIONE A:
GARA A STAFFETTA / RELAY TEAM RACE
Compilare in stampatello, allegare la ricevuta di pagamento ed inviare via fax al numero 0171693370 oppure via mail all’indirizzo
[email protected]. Bonifico bancario intestato a A.S.D. Cuneo Triathlon, Cassa Rurale ed Artigiana di Boves ag. di Boves, IBAN:
IT77 P083 9746 0300 0001 0112 337. In caso di atleta non tesserato FIDAL, allegare anche copia del certificato medico di idoneità
all’attività sportiva che sia valido alla data della gara / Fill in the form in capital letters, attach the copy of payment and send a
fax to 00390171693370 or an email to [email protected]. Bank transfer to A.S.D. Cuneo Triathlon, Cassa Rurale ed Artigiana di
Boves ag. di Boves, IBAN: IT77 P083 9746 0300 0001 0112 337, SWIFT ICRAITRRB10. Non-licensed athletes can purchase a daily
licence, providing a copy of a valid medical clearance.
Nome del team / Team name _____________________________________________________________
Company or Sport Association name ________________________________________________________
Capo squadra / Team leader ______________________________________________________________
Via e n° civico / Address __________________________________________________________________
Paese / Country ________________________Codice postale / Zip ____________ Code Città / City ________________
Telefono / Phone Number _______________________
Fax ___________________________
E-mail del caposquadra / Team leader’s email _________________________________________
E’ possibile per il primo corridore COMPIERE TUTTO IL GIRO DEL LAGO, ovvero il percorso di km 25 , segnalandolo sul
presente modulo al momento dell’iscrizione, fornendo tessera F.I.D.A.L. o certificato medico sportivo agonistico e
pagando un supplemento di € 10 che non dà diritto a concorrere alle premiazioni dei singoli / The first runner may
complete the complete 25 km course, by ticking the box below, providing a FIDAL licence or a competitive medical
clearance and paying an additional € 10 fee, which does not give the right of any individual race prize.
Desidero compiere l’intero giro del lago □ Sì □ No / I would like to make the full tour of the lake □ Yes □ No
1° corridore (cognome, nome, e-mail) / 1st runner (surname, first name, e-mail)
data di nascita / birth date
sesso / gender
2° corridore (cognome, nome, e-mail) / 2nd runner (surname, first name, e-mail)
data di nascita / birth date
sesso / gender
3° corridore (cognome, nome, e-mail) / 3rd runner (surname, first name, e-mail)
data di nascita / birth date
sesso / gender
M F
M F
M F
DESIDERO USUFRUIRE DEL SERVIZIO NAVETTA DA BIANDRONNO (PARTENZA) AL 1° CAMBIO E RITORNO AL COSTO DI € 5 □ Sì □ No
st
I’D LIKE THE TRANSFER SERVICE A/R FROM BIANDRONNO (START) TO THE 1 CHANGEOVER ZONE PAYING € 5 □ Yes □ No
DESIDERO USUFRUIRE DEL SERVIZIO NAVETTA DA BIANDRONNO (PARTENZA) AL 2°CAMBIO E RITORNO AL COSTO DI € 5 □ Sì □ No
nd
I’D LIKE THE TRANSFER SERVICE A/R FROM BIANDRONNO (START) TO THE 2 CHANGEOVER ZONE PAYING € 5 □ Yes □ No
QUOTE D’ISCRIZIONE / REGISTRATION FEES € 60 PER STAFFETTA FINO AL 15 SETTEMBRE POI € 75 + € 10 Se uno dei concorrenti vuole compiere
tutto il giro . CHIUSURA ISCRIZIONI STAFFETTE ORE 12 DEL Data / Date 23/09/2013
Accetto i termini di partecipazione. Con la firma dichiaro di conoscere e di rispettare il regolamento della gara denominata”IL GIRO DEL LAGO DI
VARESE” (pubblicato integralmente su sito http://www.il-giro-del-lago-di-varese.it) tutti gli sponsor dell’evento, i rispettivi rappresentanti,
successori, funzionari, direttori, membri, agenti, ed impiegati delle società sopra citate, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni
tipo derivanti dalla mia partecipazione all’evento. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati a utilizzare fotografie, nastri, video,
immagini all’interno di sito web e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le
informazioni personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali.
I accept the participation conditions. By signing I declare I know and will respect the race called ”IL GIRO DEL LAGO DI VARESE” (fully published on
the site http://www.il-giro-del-lago-di-varese.it ) all the sponsors and their representatives, officers, directors, members, agents, and employees of
the companies mentioned above, all present and future claims or liability of any kind arising from my participation in this event. I grant my
permission to all these entities to use photographs, tapes, videos, images within the website and anything relating to my participation at the event
for any legitimate use, without remuneration. Personal information will be treated under the Code about the protection of personal data.
FIRMA/SIGNATURE _________________________________________________________________________________________
www.italiatriathlon.it
www.il-giro-del-lago-di-varese.it

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