TESSERA n° ATTIVATA/RINNOVATA IL / / SERVIZIO DA ATTIVARE: CAMPI SOLARI MONTALCINO 2014 Dati riguardanti il/la bambino/a COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA / / / / / / VIA CAP COMUNE TEL. ABITAZIONE Dati riguardanti il/la bambino/a (in caso di fratelli o sorelle) COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA Dati riguardanti il/la bambino/a (in caso di fratelli o sorelle) COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA Dati riguardanti i genitori (madre) COGNOME CELL. NOME TEL. LAVORO EMAIL Dati riguardanti i genitori (padre) COGNOME CELL. NOME TEL. LAVORO EMAIL Altro riferimento (nonni, zii, ecc.) COGNOME E NOME TEL COGNOME E NOME TEL COGNOME E NOME TEL COGNOME E NOME TEL ISCRIZIONE AI CAMPI SOLARI MONTALCINO 2014 Barrare la settimana o le settimane di frequenza 1° SETTIMANA (30 giugno-5 luglio) 2° SETTIMANA (7-11 luglio) 3° SETTIMANA (14-18 luglio) 4° SETTIMANA (21-25 luglio) 5° SETTIMANA (28 luglio-1 agosto) 6° SETTIMANA (4-8 agosto) 7° SETTIMANA (11-15 agosto) 8° SETTIMANA (18-22 agosto) 9° SETTIMANA (25-29 agosto) 10° SETTIMANA (1-5 settembre) TARIFFE Tessera dell’Associazine (da effettuarsi una volta sola e valida fino al 30/06/2015) € 10,00 MEZZA GIORNATA (8,30-13,00) Costo settimanale primo figlio Costo settimanale secondo figlio € 55,00 € 45,00 INTERA GIORNATA (8,30-16,30) Costo settimanale primo figlio Costo settimanale secondo figlio € 70,00 € 55,00 OFFERTE Iscrizione a 4 settimane Iscrizione entro il 10 giugno sconto del 5% sconto del 5% TOTALE DA PAGARE € Il pagamento delle quote potrà essere effettuato, con causale “CAMPI SOLARI 2014” e il nome del partecipante o dei partecipanti: - tramite bollettino postale - ccp 001007174558; - tramite bonifico bancario - IBAN: IT75J0760114200001007174558, Associazione “La casa dei bambini”; - in contanti, presso la sede dell’associazione in via del Pino 19, a Montalcino, dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 13. L’iscrizione, provvista di ricevuta dell’effettuato pagamento, potrà essere consegnata: - online, mandando una mail all’indirizzo [email protected]; - presso la sede dell’associazione in via del Pino 19, a Montalcino, dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 13. Non è prevista la somministrazione di pasti o merende che dovranno essere portati da casa. I bambini iscritti all'intera giornata dovranno portare il pranzo al sacco. ll servizio verrà attivato al raggiungimento di 9 bambini iscritti. Solo nel caso in cui tale numero non verrà raggiunto le quote versate saranno rimborsate. Il servizio è aperto per bambini e ragazzi di età compresa tra i 3 e i 14 anni. Le attività verranno svolte presso la pineta comunale di Montalcino, in via Osticcio. L’associazione ha stipulato una copertura assicurativa con il Gruppoama (polizza per responsabilità RCT, Rischio Locatario e RCO con massimali a € 2.000.000). Compilare la parte restante della scheda solo per la delega ad altro/i soggetto/i per il ritiro del bambino/a Il/la sottoscritto/a In qualità di genitore esercente la patria potestà del minore, delega i seguenti soggetti al ritiro dello stesso: COGNOME E NOME a NATO A IL / / IL / / IL / / IL / / IL / / COGNOME E NOME a NATO A COGNOME E NOME a NATO A COGNOME E NOME a NATO A COGNOME E NOME a NATO A Le persone delegate sono tenute a presentare un documento di riconoscimento all’atto del ritiro del minore. Il sottoscritto da questo momento solleva l’associazione LA CASA DEI BAMBINI da ogni responsabilità per la consegna del minore alle persone delegate. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 autorizzo la vostra società al trattamento dei dati personali sovraesposti per le proprie esigenze di comunicazione e dichiaro di essere informato dei diritti di cui all’art. 10 a me spettanti. La presente Delega si intende valida fino a diversa comunicazione. Data / / In fede ______________________________ Il genitore AUTORIZZA NON AUTORIZZA gli animatori dell’Associazione LA CASA DEI BAMBINI a effettuare e utilizzare riprese audio e video nelle quali può comparire il/la minore (es. materiale da distribuire ai partecipanti, brochure finale relativa al campo estivo, ecc.). Data ____/____/____ In fede ______________________________ RICHIESTA TESSERA ASSOCIAZIONE “LA CASA DEI BAMBINI” Per usufruire dei servizi è necessaria l’adesione di un genitore all’Associazione. Ad essere associato deve quindi essere un adulto e non il bambino. Nel caso di più figli è sufficiente una tessera a famiglia. COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA / / VIA CAP COMUNE TELEFONO CELL. EMAIL CHIEDE L’iscrizione all’Associazione “LA CASA DEI BAMBINI”, con il conseguente rilascio della tessera al costo di € 10,00 (dieci), valida fino al 30/06/2015. Ai sensi e per gli effetti della legge n. 196/2003 sulla tutela della privacy si informa che i dati personali saranno inseriti negli archivi dell’Associazione e saranno utilizzati per l’invio di informazioni sulle attività dell’Associazione. Data / / In fede ______________________________
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