Montalcino - La Casa dei Bambini

TESSERA n°
ATTIVATA/RINNOVATA IL
/
/
SERVIZIO DA ATTIVARE: CAMPI SOLARI MONTALCINO 2014
Dati riguardanti il/la bambino/a
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
/
/
/
/
/
/
VIA
CAP
COMUNE
TEL. ABITAZIONE
Dati riguardanti il/la bambino/a (in caso di fratelli o sorelle)
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
Dati riguardanti il/la bambino/a (in caso di fratelli o sorelle)
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
Dati riguardanti i genitori (madre)
COGNOME
CELL.
NOME
TEL. LAVORO
EMAIL
Dati riguardanti i genitori (padre)
COGNOME
CELL.
NOME
TEL. LAVORO
EMAIL
Altro riferimento (nonni, zii, ecc.)
COGNOME E NOME
TEL
COGNOME E NOME
TEL
COGNOME E NOME
TEL
COGNOME E NOME
TEL
ISCRIZIONE AI CAMPI SOLARI MONTALCINO 2014
Barrare la settimana o le settimane di frequenza
1° SETTIMANA (30 giugno-5 luglio)
2° SETTIMANA (7-11 luglio)
3° SETTIMANA (14-18 luglio)
4° SETTIMANA (21-25 luglio)
5° SETTIMANA (28 luglio-1 agosto)
6° SETTIMANA (4-8 agosto)
7° SETTIMANA (11-15 agosto)
8° SETTIMANA (18-22 agosto)
9° SETTIMANA (25-29 agosto)
10° SETTIMANA (1-5 settembre)
TARIFFE
Tessera dell’Associazine (da effettuarsi una volta sola
e valida fino al 30/06/2015)
€ 10,00
MEZZA GIORNATA (8,30-13,00)
Costo settimanale primo figlio
Costo settimanale secondo figlio
€ 55,00
€ 45,00
INTERA GIORNATA (8,30-16,30)
Costo settimanale primo figlio
Costo settimanale secondo figlio
€ 70,00
€ 55,00
OFFERTE
Iscrizione a 4 settimane
Iscrizione entro il 10 giugno
sconto del 5%
sconto del 5%
TOTALE DA PAGARE
€
Il pagamento delle quote potrà essere effettuato, con causale “CAMPI SOLARI 2014” e il nome
del partecipante o dei partecipanti:
- tramite bollettino postale - ccp 001007174558;
- tramite bonifico bancario - IBAN: IT75J0760114200001007174558, Associazione “La
casa dei bambini”;
- in contanti, presso la sede dell’associazione in via del Pino 19, a Montalcino, dal lunedì
al venerdì dalle ore 9 alle ore 13.
L’iscrizione, provvista di ricevuta dell’effettuato pagamento, potrà essere consegnata:
- online, mandando una mail all’indirizzo [email protected];
- presso la sede dell’associazione in via del Pino 19, a Montalcino, dal lunedì al venerdì
dalle ore 9 alle ore 13.
Non è prevista la somministrazione di pasti o merende che dovranno essere portati da casa.
I bambini iscritti all'intera giornata dovranno portare il pranzo al sacco.
ll servizio verrà attivato al raggiungimento di 9 bambini iscritti. Solo nel caso in cui tale numero
non verrà raggiunto le quote versate saranno rimborsate.
Il servizio è aperto per bambini e ragazzi di età compresa tra i 3 e i 14 anni. Le attività verranno
svolte presso la pineta comunale di Montalcino, in via Osticcio.
L’associazione ha stipulato una copertura assicurativa con il Gruppoama (polizza per responsabilità RCT, Rischio Locatario e RCO con massimali a € 2.000.000).
Compilare la parte restante della scheda solo per la delega ad altro/i soggetto/i per il ritiro del
bambino/a
Il/la sottoscritto/a
In qualità di genitore esercente la patria potestà del minore, delega i seguenti soggetti al ritiro
dello stesso:
COGNOME E NOME a
NATO A
IL
/
/
IL
/
/
IL
/
/
IL
/
/
IL
/
/
COGNOME E NOME a
NATO A
COGNOME E NOME a
NATO A
COGNOME E NOME a
NATO A
COGNOME E NOME a
NATO A
Le persone delegate sono tenute a presentare un documento di riconoscimento all’atto del ritiro del
minore.
Il sottoscritto da questo momento solleva l’associazione LA CASA DEI BAMBINI da ogni responsabilità
per la consegna del minore alle persone delegate.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 autorizzo la vostra società al trattamento dei dati personali sovraesposti per
le proprie esigenze di comunicazione e dichiaro di essere informato dei diritti di cui all’art. 10 a me
spettanti.
La presente Delega si intende valida fino a diversa comunicazione.
Data
/
/
In fede ______________________________
Il genitore
AUTORIZZA
NON AUTORIZZA
gli animatori dell’Associazione LA CASA DEI BAMBINI a effettuare e utilizzare riprese audio e
video nelle quali può comparire il/la minore (es. materiale da distribuire ai partecipanti, brochure
finale relativa al campo estivo, ecc.).
Data ____/____/____
In fede ______________________________
RICHIESTA TESSERA
ASSOCIAZIONE “LA CASA DEI BAMBINI”
Per usufruire dei servizi è necessaria l’adesione di un genitore all’Associazione. Ad essere
associato deve quindi essere un adulto e non il bambino. Nel caso di più figli è sufficiente una
tessera a famiglia.
COGNOME
NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
/
/
VIA
CAP
COMUNE
TELEFONO
CELL.
EMAIL
CHIEDE
L’iscrizione all’Associazione “LA CASA DEI BAMBINI”, con il conseguente rilascio della tessera
al costo di € 10,00 (dieci), valida fino al 30/06/2015.
Ai sensi e per gli effetti della legge n. 196/2003 sulla tutela della privacy si informa che i dati
personali saranno inseriti negli archivi dell’Associazione e saranno utilizzati per l’invio di
informazioni sulle attività dell’Associazione.
Data
/
/
In fede ______________________________

Download Report