Modulo di Adesione alla Convenzione n.33673Q

Allegato 2
Mod. TAD211/3
MODULO DI ADESIONE
alla
CONVENZIONE EUROP ASSISTANCE ITALIA
N° 33673Q
MSCEXT + NUMERO DI PRATICA
ASSICURATO
Nome:
Cognome:
Nato il:
a:
Residente in:
Città:
Cap:
Prov:
C.F./P.I.:
PREMIO ASSICURATIVO
X
SINGOLO
FAMIGLIA
di cui imposte
PREMIO TOTALE
SOLUZIONE
€
€
15,00
40,00
€
€
Dichiaro di essere a conoscenza che MSC CROCIERE SA ha sottoscritto per conto dei propri
clienti con Europ Assistance Italia S.p.A. la Convenzione n° 33673Q
di cui imposte
Assistenza R(18)
0,86
2,22
€
€
7,50
18,75
€
€
0,68
1,70
RSM R(2)
€
€
7,50
21,25
di cui imposte
€
€
0,18
0,52
Prendo atto, ai sensi dell’Art. 180 del Decreto Legislativo nr. 209/2005 che la Contraente ed
Europ Assistance hanno convenuto di sottoporre il contratto di assicurazione alla legislazione
italiana, accettando quanto convenuto.
Dichiaro di sottoscrivere il presente Modulo di Adesione provvedendo contestualmente al
pagamento del premio di polizza riportato nel Modulo stesso alla sezione PREMIO
ASSICURATIVO.
Dichiaro, inoltre, di approvare specificatamente ai sensi degli Artt. 1341 e 1342 C.C. i seguenti
articoli delle Condizioni di Assicurazione:
Dichiaro di aver ricevuto prima della sottoscrizione del presente Modulo le Condizioni di
Art. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio; Art. Altre assicurazioni; Art. Legge
Assicurazione Mod. TAD211/2 contenenti le norme contrattuali che disciplinano il rapporto
regolatrice della Polizza e Giurisdizione; Art. Forma del contratto; Art. Premio; Art.
convenuto a mio favore tra MSC CROCIERE SA ed Europ Assistance di averle lette e accettarle in
ogni loro parte impegnandomi a farle conoscere agli altri Assicurati che non potranno opporre la
non conoscenza delle stesse.
Aggravamento del rischio; Artt. Oggetto e opertaività dell'Assicurazione; Artt. Esclusioni; Artt.
Persone non assicurabili; Artt. Obblighi dell'Assicurato in caso di sinistro; Artt. Segreto
professionale; Art. Limitazione di responsabilità; Artt. Decorrenza e durata dell'Assicurazione;
L’Assicurato letta l’Informativa Privacy:
Art. Determinazione del massimale; Art. Criteri per la liquidazione del danno.
- presta il consenso per il trattamento ed eventuale trasferimento all’estero dei Dati ivi compresi
dati sensibili, giudiziari e variazioni degli stessi, per le finalità di gestione ed esecuzione del
contratto;
data e firma dell'Assicurato
- si impegna a portare a conoscenza di tutti quei soggetti, i cui dati personali potranno essere
trattati da Europ Assistance Italia S.p.A. in adempimento a quanto previsto nel presente contratto,
del contenuto dell’Informativa Privacy e di acquisire dagli stessi il consenso al trattamento dei dati
effettuato da Europ Assistance Italia S.p.A.
Prendo atto di poter indirizzare eventuali reclami relativi alla gestione dei contratti a: Europ
Assistance Italia – Ufficio Reclami – Piazza Trento 8 – 20135 Milano – Fax 02/58477128; email [email protected] ed in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni
dall’invio, di poter rivolgermi all’IVASS - “Servizio Tutela degli Utenti” - Via del Quirinale nr. 21 00187 Roma, fax 06.42.133.745 o 06.42.133.353.
data e firma dell'Assicurato
data e firma dell'Assicurato
Nel caso di acquisto tramite sito internet, La preghiamo di voler restituire ad Europ Assistance il presente Modulo di Adesione, debitamente compilato e sottoscritto, ai seguenti indirizzi:
- via fax, al numero 02/58.47.70.67
oppure
- via e-mail, all'indirizzo [email protected]
oppure
- via posta, all'indirizzo Europ Assistance Italia S.p.A. c/o Ufficio Gestione Portafoglio e Contratti, Piazza Trento n. 8 - 20135 Milano

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