AUTOCERTIFICAZIONE DI DIFFICOLTA’ FINANZIARIE Consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 26 della legge 4 gennaio 1968 n°15, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 4 della medesima legge n°15/1968 e successive modifiche ed integrazioni, dichiara: Io sottoscritto ________________________________, nato a ___________________(___), il _________________, e residente a _________________________________________________ in Via __________________________, codice fiscale _________________________________, e il coniuge ______________________________________, nato a ______________________(___), il ___________________, residente a _________________________________________________ in via ____________________________, codice fiscale __________________________________ ATTESTANO Mediante certificazione ISEE e la presente autocertificazione, che nell’anno in corso hanno avuto redditi insufficienti, tali da richiedere all’Associazione Italiana Mucopolisaccaridosi e Malattie Affini (ONLUS) di intervenire economicamente a loro favore per sostenere le spese relative al viaggio e/o all’ albergo al fine di permettere loro di partecipare al XXVIII Congresso Nazionale AIMPS che si svolgerà in data 17/19 aprile 2015 a Catania. (barrare la voce che interessa nel riquadro “viaggio” o “albergo”) Data_________________ In fede, _______________________________________ ASSOCIAZIONE ITALIANA MUCOPOLISACCARIDOSI E MALATTIE AFFINI (ONLUS) SEDE LEGALE: Via Savona 13 – 20144 Milano SEDE OPERATIVA NAZIONALE: Via Volta 291 – 20030 Senago (MI) Tel. 800 091 001 – 02-99010188 – fax 02-99486016 – www.aimps.it – email: [email protected]