COMUNE DI MODENA - Comune di Gangi

LA PICCOLA FAMIGLIA ONLUS
progressivo numero
(per la direzione)
domanda di ammissione per partecipare al
14° pellegrinaggio a Lourdes
dal 25 aprile al 1 maggio 2014
...........................................
COGNOME ...................................................................................... COGNOME DA CONIUGATA ......................................................................................
NOME ..................................................................................... NATO/A ..................................................................... IL ............................................................
CODICE FISCALE ................................................................................ RESIDENTE A ............................................................. PROVINCIA ..................
VIA .................................................................................................................................................................................... CAP .......................................................
TEL
............................................................... CELL ...................................................... E-MAIL
...........................................................................................
Solo per i pasti in treno: per gravi intolleranze alimentari contattare la direzione.
RUOLO
SACERDOTE
INFERMIERE
PELLEGRINO
MEDICO
BARELLIERE
GIOVANE AIUTANTE (13-16 anni)
FARMACISTA
SORELLA
PICCOLO AIUTANTE (sino a 12 anni)
PARTE RISERVATA AL PERSONALE SANITARIO, SORELLE E BARELLIERI
È già stato a Lourdes con La Piccola Famiglia? ........................... Di quali servizi ha esperienza? ........................................................................
A quali servizi desidera essere assegnato? .......................................................................................................................................................................
(non vincolante per la direzione)
È disponibile per turni notte in treno?
SI
(non vincolante per la direzione)
NO
È disponibile per turni notte in ospedale?
SI
NO
(non vincolante per la direzione)
Il personale è obbligato ad indossare la divisa (pantaloni, golf, polo, camicia e giaccone) per la quale è gradita un’offerta
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
Albergo Padoue
Albergo Albion
Albergo Angelic (self service)
Albergo Stella
€ 720,00
€ 580,00
€ 580,00
€ 580,00
TRENO
25 aprile
1 maggio
2014
€ 920,00
€ 780,00
€ 780,00
€ 780,00
AEREO
26 aprile
30 aprile
2014
€ 170,00
€ 130,00
€ 130,00
€ 130,00
supplemento
camera
singola
Per ragioni organizzative la scelta dell’albergo, a parità di categoria, non è vincolante per la Direzione
Riduzione del 5% a persona in camera tripla o quadrupla. Sconto bambini: da 0 a 3 anni -50% da 4 a 9 anni -30%
riservato ai giovani fino ai 25 anni che condividono una stanza tripla o quadrupla
Albergo Angelic promo giovani
€ 480,00
Ospedale “Accueil Notre Dame” € 450,00
TRENO
€ 640,00
AEREO
Desidera alloggiare in camera con ........................................................................................................................................................................................
La quota comprende una assicurazione infortuni e l’iscrizione da associato per il 2014.
Il viaggio in aereo è subordinato al raggiungimento di un numero minimo di partecipanti ai quali verrà garantito, in caso di
mancata effettuazione, il rimborso totale di quanto versato.
ANTICIPO (€ 200,00 entro il 29.01.2014) ............................................... SALDO (entro il 15.03.2014) ..................................................
In caso di rinuncia al viaggio, comunicata dopo il 25 marzo 2014, la quota versata non potrà essere restituita.
Documenti da portare a Lourdes: Carta d’identità o passaporto validi - tesserino sanitario
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.LGS. 30.6.03 n.196 e dichiarazione di consenso
(codice in materia di protezione dei dati personali. Art 13 della normativa citata)
I dati personali sono forniti direttamente dagli interessati e sono trattati nell’ambito dei compiti istituzionali della Associazione per le seguenti finalitá: 1) gestione dei rapporti con gli iscritti;
2) adempimento degli obblighi previsti da norme civilistiche, contabili, previdenziali, assistenziali, fiscali, o dettati dall’Associazione. II trattamento avviene con l’ausilio di strumenti manuali ed
informatici nel rispetto degli obblighi di correttezza, liceitá, riservatezza, sicurezza e trasparenza imposti dalla normativa. Nel rispetto del principio di riservatezza e sicurezza, la comunicazione
dei dati personali, tranne che nelle singole fattispecie specificatamente indicate dalla legge, é consentita solo con il consenso dell’interessato. Il titolare del trattamento é l’Associazione la Piccola
Famiglia Onlus con sede in Riano (Rm), Via Rianese 141. Per accettazione ed espresso consenso al trattamento dei dati:
Per accettazione DATA .................................................................................................. FIRMA ..........................................................................................
Per i minorenni che partecipano non accompagnati dai genitori compilare anche il modulo presente sul retro
LA PICCOLA FAMIGLIA ONLUS - Via Rianese141 - 00060 Riano RM - Fax 06 3333401 - Cod. Fiscale e Partita Iva 06717201005
Banca Monte dei Paschi di Siena IBAN: IT35Y0103003200000005555552
Info: 327 1892436 - 328 4171993 www.lapiccolafamiglia.com - [email protected]
DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER I MINORENNI PARTECIPANTI AL PELLEGRINAGGIO
I… sottoscritto/i …………...........................................…………………………………… e …………...........................................……………………………………
nato a …………........................................………. il …........……....………… e nato a …………........................................……….. il …........……....…………
genitori o esercenti la patria potestà di …………...........................................……….............................................................……………………………
nato/a a ………………………..............................................................................................…………….. il …………..................................….......…………
AUTORIZZA/AUTORIZZANO
Il proprio/a figlio/a a partecipare al pellegrinaggio a Lourdes organizzato da “La Piccola Famiglia” Onlus.
Dichiara/dichiarano di aver preso visione del programma, di accettarlo in ogni sua parte e di esonerare da ogni responsabilità gli
organizzatori del pellegrinaggio per eventuali incidenti o infortuni connessi.
Dichiara/Dichiarano sotto la propria responsabilità che il proprio figlio/a è idoneo fisicamente a partecipare quale piccolo/giovane
aiutante esonerando gli organizzatori e coloro che dirigeranno le varie attività del pellegrinaggio da ogni responsabilità.
Roma, lì ……………………………………… I genitori o gli esercenti la patria potestà ..........................................................................................

Download Report