MODULO DI RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE DELL’ISTITUTO PER LO SVOLGIMENTO
DELLE ATTIVITÀ DI TIROCINIO NELL’AMBITO DEL TFA
---------------------------------------------Sezione A--------------------------------------------Cognome ___________________
Nome _______________________________
nat__ a ______________________________________(____) il _____/_____/_____
cell. ____/________________
email__________________@_________________
Ammesso alla frequenza del Tirocinio Formativo Attivo per la classe _________
---------------------------------------------Sezione B--------------------------------------------Istituto scolastico presso il quale si presta servizio
Tipologia istituto:
_______________________________________________
Nome istituto:
_______________________________________________
Indirizzo:
_______________________________________________
Data inizio incarico:
_______________________________________________
Data fine incarico:
_______________________________________________
---------------------------------------------Sezione C--------------------------------------------Preferenze
Istituto scolastico di I grado:
________________________________________________________________
Istituto scolastico di II grado:
_________________________________________________________________
CAP della zona in cui si preferirebbe svolgere le attività di tirocinio:
_____________
Il presente modulo, compilato in ogni sua parte, dovrà essere trasmesso via mail
all’indirizzo [email protected] entro e non oltre il 13/02/2015.

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