Qui - Sport Club Maggiora

associazione sportiva dilettantistica
SPORT CLUB MAGGIORA
località Pragiarolo, 1
28014 Maggiora (No) – ITALIA
[email protected] www.sportclubmaggiora.it
MEDIA DAY TEST – 29 MARZO 2015
MODULO DI ISCRIZIONE - SCARICO DI RESPONSABILITÀ
IO SOTTOSCRITTO/A
COGNOME______________________________________ NOME___________________________________________
NATO A _____________________ IL_____________ RESIDENTE A________________________________________
VIA______________________ CAP__________ PROV.______ TEL.________________________________________
VETTURA ______________________________________________________________________________________
QUOTE DI ISCRIZIONE
O
O
Giornata singola - € 75,00
Giornata singola (socio scud. SCM) - € 50,00
O
O
Pilota su vettura già iscritta - € 10,00
Navigatore
REGOLAMENTO OPEN DAY
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L’ingresso all’ Autodromo Pragiarolo è consentito alle vetture munite di Passaporto Tecnico (CSAI o FIA) o alle
vetture rispondenti a requisiti minini di sicurezza (rollbar, sedile da gara, cinture a 4 punti);
L’organizzatore non consentirà l’accesso alla pista alle vetture carenti dei requisiti minimi, in pessimo stato di
conservazione o realizzate senza tener conto delle regole di sicurezza;
Il pilota deve indossare tuta, guanti, casco ignifughi;
È consentito trasportare un navigatore solo su vetture con passaporto CSAI (anche il navigatore sarà tenuto a
compilare e firmare il modulo di scarico responsabilità)
Altri piloti possono provare le vetture già iscritte previo scarico di responsabilità e pagamento di 10€
La vettura deve essere utilizzata esclusivamente all’interno della pista, è proibito effettuare test o giri di prova
all’interno del paddock e sulle strade adiacenti;
La vettura da gara ed eventuali mezzi di assistenza in movimento all’interno del paddock dovranno mantenere
una velocità moderata;
È vietato ogni tipo di competizione;
DICHIARO
1.
2.
3.
4.
5.
Di aver letto attentamente il regolamento sopra elencato e di rispettarlo;
Di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona e le persone facenti parte del
mio TEAM, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un comportamento non conforme
alle norme previste dal Regolamento sopra elencato;
Di assumermi la responsabilità per eventuali persone da me trasportate;
Per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa di sollevare l’ASD SPORT CLUB MAGGIORA, i suoi dirigenti, i
suoi collaboratori, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia
danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona, al personale del mio TEAM e a quelle
riconducibili ad esso in occasione ed a causa della manifestazione in oggetto;
Di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di aver compreso chiaramente il
significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste
norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che il personale del mio TEAM e le
persone ad esso riconducibili in una situazione di pericolo.
Luogo e data ______________________________
Firma ______________________________
Agli effetti degli art. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiaro di approvare specificatamente i punti 1,2,3,4,5
della presente scrittura.
Luogo e data ______________________________
Firma ______________________________
Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003

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