modulo - blocco e riemissione carta carta totalerg xl_2015

Modulo Blocco e Riemissione Carta
Inviare il modulo compilato insieme a un documento di identità
utilizzando il form Scrivici che trovi nel portaleTotalErg (www.totalerg.it)
scegliere la categoria corretta ed allegare i documenti in formato elettronico
SPUNTA LA CASELLA corrispondente alla tua richiesta
1.
BLOCCO E RIEMISSIONE IN CASO DI CARTA DANNEGGIATA / SMAGNETIZZATA
2.
BLOCCO E RIEMISSIONE IN CASO DI CARTA SMARRITA / SOTTRATTA
N° VECCHIA CARTA
ERG Più XL o TotalErg XL
La nuova carta deve essere attivata tramite
operazione su POS almeno una volta.
N° CODICE A BARRE NUOVA CARTA
13 caratteri riportati sul retro
DATI RICHIEDENTE DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO E CON INCHIOSTRO NERO
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
N°
CITTA’
C.A.P.
PROV.
CELL./TEL.
NEL CASO DI CARTA DANNEGGIATA/SMAGNETIZZATA
APPLICA QUI LA TUA CARTA TAGLIATA
.
FAI UNA FOTO O UNA SCANSIONE ELETTRONICA DEL
MODULO COMPILATO E DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA
E INVIA IL TUTTO UTILIZZANDO IL FORM SCRIVICI
Informativa “D.LGS. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali”
Ai sensi e per gli effetti del Dlgs 196/2003, la società TotalErg SpA, Titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati sono trattati nel rispetto del Codice con
la sola finalità di provvedere alla riemissione della carta “TotalErg XL”, così come riportato nell’informativa da Lei già visionata e sottoscritta, disponibile al
seguente indirizzo internet: www.totalerg.it
TotalErg SpA La informa che potrà, in ogni momento, esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.LGS. 196/2003, quali, in particolare, quelli di conoscenza dei dati,
di richiesta di aggiornamento, di rettifica, di integrazione, ovvero di cancellazione dei medesimi scrivendo: all’indirizzo di posta elettronica “[email protected]”,
oppure collegandosi all’indirizzo internet: www.totalerg.it (Contatti/Scrivici inserendo categoria TotalErgXL-Clienti e argomento Privacy), oppure scrivendo
presso la sede del Titolare.
Data,
Firma del Cliente,
E’ importante che la carta TotalErg XL per la quale si richiede la riemissione sia stata utilizzata, tramite transazione POS, almeno una volta
presso uno dei punti vendita.

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