Spett.le S.I.A.E. Filiale di __________________________ Io sottoscritto _________________________________________________________________________________ Nato a ____________________________ prov. ________________ il _______________________________ Residente in ____________________________ via _______________________________ n.°________________ Documento di riconoscimento tipo __________________________ n.° ______________________________________ Rilasciato da __________________________________________ il ______________________________________ Codice fiscale_____________________________________________________ Codice IBAN ______________________________________________________ Quale rappresentante della società / ente/ associazione (riservato titolari di locali) Locale __________________________________________________________________________________________ Con sede legale in ____________________________ via _____________________________ n.° _________________ Partita iva ___________________________________ DELEGO PUNTOMUSIC SRL A RICHIEDERE E SOTTOSCRIVERE PER MIO CONTO E A MIO NOME IL PERMESSO DELLA S.I.A.E. PER L’UTILIZZAZIONE DEL REPERTORIO MUSICALE IN RELAZIONE ALL’INTRATTENIMENTO CON ESECUZIONI MUSICALI DAL VIVO E BALLO ESECUZIONI MUSICALI NON DAL VIVO E BALLO ESECUZIONI MUSICALI DAL VIVO SENZA BALLO ESECUZIONI MUSICALI NON DAL VIVO SENZA BALLO CHE AVRA’ LUOGO PRESSO IL LOCALE ________________________________________________________________ SITO IN VIA______________________________ NEL COMUNE DI ___________________________ PROV. _________ IN DATA __________________________DALLE ORE ________________________ ALLE ORE ____________________ AL QUALE PARTECIPERANNO N.° ____________ INVITATI CON SPESA PER IL RICEVIMENTO : inferiore ai 75 € per persona OPPURE superiore ai 75 € per persona Data___________________________________Firma leggibile del delegante _________________________________ Ai fini del rilascio del permesso per l’utilizzazione delle opere dell’ingegno tutelate dalla S.I.A.E. il sottoscritto comunica di conoscere ed accettare le “condizioni generali” presenti sul “permesso spettacoli e trattenimenti” e che le dichiarazioni rese dal delegato in merito alle caratteristiche e allo svolgimento della manifestazione utili al fine di determinare le “condizioni particolari” rispondono alle determinazioni del sottoscritto organizzatore-titolare del permesso. Dichiara conseguentemente di accettare sin da ora tutte le condizioni economiche e tariffarie conseguenti alle suddette dichiarazioni. Data___________________________________Firma leggibile del delegante _______________________________