Modulo Pagamento Applicazione Microchip Gatti e

MODULO PAGAMENTO
APPLICAZIONE MICROCHIP
U.O.C. Sanità Animale
GATTI E FURETTI
Sigla: M-VT06
Versione: 1
Revisione: 0
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Azienda U.S.L. Roma B
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Sanità Animale
Viale Palmiro Togliatti, n. 1280
00155 - Roma
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono _______________________________ mail _____________________________________
Tipo di Attività: APPLICAZIONE MICROCHIP A GATTI E FURETTI
Importo da Pagare: € 20,00
microchip a gatti e furetti.
- (Venti/00)
per ogni singola richiesta di applicazione
Numero prestazioni richieste ________________
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