MODULO PAGAMENTO APPLICAZIONE MICROCHIP U.O.C. Sanità Animale GATTI E FURETTI Sigla: M-VT06 Versione: 1 Revisione: 0 Pagina 1 di 1 Azienda U.S.L. Roma B Dipartimento di Prevenzione U.O.C. Sanità Animale Viale Palmiro Togliatti, n. 1280 00155 - Roma Cognome _______________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________ Codice Fiscale ___________________________________________________________________ Indirizzo ________________________________________________________________________ Telefono _______________________________ mail _____________________________________ Tipo di Attività: APPLICAZIONE MICROCHIP A GATTI E FURETTI Importo da Pagare: € 20,00 microchip a gatti e furetti. - (Venti/00) per ogni singola richiesta di applicazione Numero prestazioni richieste ________________ Il presente documento è di proprietà della U.O.C. Sanità Animale. - A termine di legge ogni diritto è riservato
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