Corso “Tracce e segni di Fauna Italiana” 3 - 4 Aprile 201 5 SCHEDA DI ISCRIZIONE Nome e Cognome _____________________________ Professione ______________________ Indirizzo: _______________________________________________________________________ Località __________________ C.A.P. _______________ Prov. ___ Tel./Cell. __________________________________ E-mail ______________________________ Com’è venuto a conoscenza de “Il Villaggio degli Orsi”? ___________________________ _______________________________________________________________________ Com’è venuto a conoscenza del corso? ________________________________________ Con la presente domanda di iscrizione io sottoscritto____________________ mi impegno a versare la quota di iscrizione dovuta entro il 26 marzo 2015, comunicando tempestivamente l'eventuale impossibilità di mantenere fede all'impegno appena sottoscritto. Iscrivendovi, diventerete soci sostenitori de “Il Villaggio degli Orsi” ed usufruirete della copertura assicurativa durante il suddetto corso “Tracce e segni di Fauna Italiana”. Data _______________________________ Firma _____________________ Ai sensi e per gli effetti del D.L. 196/03 sulla privacy, i dati personali acquisiti con la presente scheda saranno trattati in forma cartacea, informatica e telematica dal “Il villaggio degli orsi” esclusivamente a fini interni e non saranno comunicati ad altre società se non per gli scopi previsti dalla legge. Data_____________________________________ Firma___________________________________________ Dati per il pagamento tramite bonifico bancario: Beneficiario: ASSOCIAZIONE IL VILLAGGIO DEGLI ORSI Iban: IT 80 W 05484 64230 030570420892 Banca: BANCA POPOLARE DI CIVIDALE, VIA ALPE ADRIA, 58 - 33049 - SAN PIETRO AL NATISONE Causale: CORSO IMPRONTE + NOME E COGNOME Ai sensi e per gli effetti del D.L. 196/03 sulla privacy, i dati personali acquisiti con la presente scheda saranno trattati in forma cartacea, informatica e telematica dal “Il villaggio degli orsi” esclusivamente a fini interni e non saranno comunicati ad altre società se non per gli scopi previsti dalla legge. Data_____________________________________ Firma___________________________________________