Scheda Oxygen

Domanda di iscrizione all’Associazione Oxygen
Io sottoscritto/a
Cognome .................................................................... Nome ..........................................................................
Data di nascita ............................................ cod. fisc. .....................................................................................
Residente in Via/Piazza ....................................................................................................... n°.......................
CAP ......................Città .......................................................................................... Provincia ........................
Tel. .................................................................. e-mail......................................................................................
chiedo
di aderire all’associazione Oxygen in qualità di (barrare con una croce):
•
Socio ordinario (quota associativa annuale)
Socio familiare (quota ridotta)
•
Socio sostenitore (quota associativa annuale + elargizione di €........................ )
A tal scopo dichiara di:
1. condividere ed accettare finalità e scopi dello Statuto sociale
2. essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte
3. essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come è strettamente
volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività
4. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni,
sia civilmente che penalmente
5. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione
Con la presente autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Dlgs. 196/2003, per le finalità legate alle
attività sociali.
Autorizzo inoltre la pubblicazione delle proprie immagini riprese dall’Associazione per tutti quegli usi di promozione o
nelle varie attività che la stessa ritenga di intraprendere, vietandone altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la
propria dignità personale ed il decoro.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare
irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
Per il minore firma di chi esercita la patria potestà, sig.____________________________________________
Data _________________________
Firma _______________________________________________
Esente da bollo in modo assoluto – art 7 – Tabella – allegato B – D.P.R. 26.10.1972 n. 642
Da restituire a mano, via fax o per posta all'indirizzo sottoindicato.
associazione OXYGEN | via siemens 14/b 39100 bolzano | [email protected]
cod. fisc. 94098700217 | tel +39 0471 383103 | fax +39 0471 1923603 | www.oxygen.bz

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