Lega Navale Italiana Ente Nazionale sotto l'Alto Patronato del Presidente della Repubblca Sezione di Livorno Spianata del Molo Mediceo 13 57123 Livorno – Italia Tel 0586 896567 Cell3317078796 Email [email protected] M.V.P. - L.N.I. Sezione di Livorno - AMICI DEL CUORE 2015 MODULO DI ISCRIZIONE Nome imbarcazione : ……………………………………….………………………………………...….. Identificazione: nr velico : ………………………… nr. immatricolazione ….……………………… Armatore : …….…………………………………………………....………………………….. Indirizzo : ……….……………………………………………...…………………….……….. Telefono cellulare: ………....………………… DATI IMBARCAZIONE: L.O.A. ml. …………........................ Correttivi: □ Ponte in teak □ Salpa ancore elettrico □ Utilizzo sole vele bianche □ Vele solo cotone o dacron □ Anno varo anteriore al 1992 e-mail ………..……………..….......……………………... Data Costruzione: ………………………... - □ □ □ □ □ 1% 1% 5% 5% 3% Elica a pale fisse Genoa su avvolgifiocco Randa su avvolgiranda Armamento testa albero Presenza di parti in carbonio + 2% 3% 3% 2% 5% LISTA EQUIPAGGIO Nome e cognome Anno nascita e-mail e/o cell. 1 …………………………...............………………. …………………… .........…………..........………… ………….. 2 ………………………………...............…………. …………………… .........…………..........………… ………….. 3 …………………………...............………………. …………………… .........…………..........………… ………….. 4 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. 5 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. 6 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. 7 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. 8 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. 9 ……………………………...............……………. …………………… .........…………..........………… ………….. Vuole fare ECG ? L’Armatore, pena la squalifica, si assume le eventuali conseguenze di quanto sopra trascritto, dichiara altresì di partecipare alla veleggiata a suo rischio e pericolo e sotto propria personale responsabilità essendo l’unico a cui poter imputare la decisione di uscire in mare e partecipare alla regata o di continuare la regata stessa. Allega copia della polizza assicurativa RC in corso di validità. Livorno, ………………………… L’Armatore ............………............................................……… L’Armatore dichiara, assumendone la piena responsabilità, che la polizza assicurativa R.C. della propria imbarcazione copre gli eventuali danni provocati anche in occasione di attività agonistica. Livorno, ……………………......…… L’Armatore ………............................................………...............................
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