Inschrijfformulier PSZ - kindercentrum De Rommelpot

Kindercentrum de Rommelpot
Inschrijfformulier Peuterspeelzaal
Gegevens Kind
Achternaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Geslacht: M
V
BSN-nummer:
Huisarts:
Tel:
Ziektekostenverzekering:
Nr:
Bij nood waarschuwen (geen huisarts of verzorgers)
Nood 1:
Tel:
Nood 2:
Tel:
Persoonlijke gegevens van verzorger 1
Naam:
dhr.
mevr.
Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: __________________ Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
(Dit e-mail adres wordt gebruikt om de factuur en overige correspondentie naar toe te sturen)
BSN-nummer:
Burgerlijke staat: alleenstaand
samenwonend
gehuwd
anders: _________________________
Persoonlijke gegevens van verzorger 2
Naam:
dhr.
mevr.
Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: _________________Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
BSN-nummer:
Gewenste ingangsdatum:
Gewenste groep:
Maandagmorgen - donderdagmiddag
Maandagmiddag - donderdagmorgen
Financiering via de:

Kinderopvangtabel.
Voor ouders die in aanmerking komen voor kinderopvangtoeslag, bijvoorbeeld tweeverdieners. U koopt
een peuterplaats in (volgens de tarieven van de Kinderopvangtabel) en u kunt de toeslag terugvragen
bij de belastingdienst.

Ouderbijdragetabel.
Voor ouders met een minimuminkomen en ouders waarvan één van beiden inkomen uit werk heeft.
Deze ouders hebben recht op gesubsidieerde peuteropvang. Deze ouders betalen een
ouderbijdrage (op basis van de Ouderbijdragetabel). Als u hiervan gebruik wilt maken vragen wij u
uw jaaropgave of uitkeringsspecificatie te verstrekken om het juiste tarief te berekenen.
Kindercentrum de Rommelpot
Zijn er in overleg ook andere dagdelen mogelijk:
ja
nee
Dit kind neemt deel aan het reguliere inentingsprogramma:
ja
nee
ja
nee
Evt. (medische) bijzonderheden:
Zijn er uit uw gezin nog meer kinderen ingeschreven bij de Rommelpot?
Zo ja, naam broertje / zusje:
______________________________
Doorlopende machtiging
SEPA
Naam: Stichting Kindercentrum de Rommelpot.
Adres: Emmerhoutstraat 1
Postcode: 7814XV
Woonplaats: EMMEN
Land: Nederland Incassant ID:
Kenmerk machtiging:…………………………………………
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Stichting Kindercentrum de Rommelpot doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens kinderopvang en uw bank om doorlopend
een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kindercentrum de Rommelpot.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam
: …………………………………………………………………………….
Adres
: ……………………………………………..…….………………………..
Postcode
: ……………………. Woonplaats: …….………………………………..
Land
: …………………………………………………………………………….
Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….…………………………….
Plaats en datum:
…………………………………………
Handtekening:
………………………………………………
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
Dit formulier retourneren aan:
Kindercentrum De Rommelpot
Emmerhoutstraat 1
7814XV Emmen

Download Report