Inschrijfformulier KDV - kindercentrum De Rommelpot

Kindercentrum de Rommelpot
Inschrijfformulier Kinderdagverblijf
Gegevens Kind
Achternaam:
Voornaam:
(vermoedelijke) Geboortedatum:
Geslacht: M
V
BSN-nummer:
Huisarts:
Tel:
Ziektekostenverzekering:
Nr:
Bij nood waarschuwen (geen huisarts of verzorgers)
Nood 1:
Tel:
Nood 2:
Tel:
Persoonlijke gegevens van verzorger 1
dhr.
Naam:
mevr.
Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: __________________ Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
(Dit e-mail adres wordt gebruikt om de factuur en overige correspondentie naar toe te sturen)
BSN-nummer:
Persoonlijke gegevens van verzorger 2
Naam:
dhr.
mevr.
Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: _________________Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
BSN-nummer:
Gewenste ingangsdatum:
Gewenste dagdelen:
Maandag Dinsdag
Ochtend
7.30 - 13.00 uur
Middag
13.00 - 18.00 uur
Vervroegde opvang
Woensdag
Donderdag Vrijdag
7.00 - 7.30 uur
Verlengde opvang
18.00 - 18.30 uur
Flexibele opvang
Ja
nee
Indien ja, graag als bijlage de gewenste dagdelen
meesturen
Kindercentrum de Rommelpot
Zijn er in overleg ook andere dagdelen mogelijk:
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo ja, welke dagdelen zijn uw tweede keus?
Dit kind neemt deel (zal gaan deelnemen) aan het reguliere inentingsprogramma:
Evt. (medische) bijzonderheden:
Zijn er uit uw gezin nog meer kinderen ingeschreven bij de Rommelpot?
Zo ja, naam broertje / zusje:
______________________________
Doorlopende machtiging
SEPA
Naam: Stichting Kindercentrum de Rommelpot.
Adres: Emmerhoutstraat 1
Postcode: 814XV
Woonplaats: EMMEN
Land: Nederland Incassant ID:
Kenmerk machtiging:…………………………………………
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Stichting Kindercentrum de Rommelpot doorlopende incassoopdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens kinderopvang en uw bank om doorlopend
een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Kindercentrum de Rommelpot.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam
: …………………………………………………………………………….
Adres
: ……………………………………………..…….………………………..
Postcode
: ……………………. Woonplaats: …….………………………………..
Land
: …………………………………………………………………………….
Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….…………………………….
Plaats en datum:
…………………………………………
Handtekening:
………………………………………………
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
Dit formulier retourneren aan:
Kindercentrum De Rommelpot
Emmerhoutstraat 1
7814XV Emmen

Download Report