Inschrijfformulier Avond3daagse 2015

Stichting Haaren in Beweging
www.haareninbeweging.nl
KvK nr.: 17243555
Rek. nr.: 1025.32.060, Rabobank
Inschrijfformulier Avond3daagse 2015
Ik/Wij nemen deel aan de Haarense Avond3daagse van 3 t/m 5 juni 2015:
Adres:
Postcode/woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Totaal inschrijfgeld:
(€3,50 pp / max 12,- per gezin)
€
Voornaam
Achternaam
m/v
Afstand
5 / 10 km
5 / 10 km 5 / 10 km 5 / 10 km 5 / 10 km 5 / 10 km 5 / 10 km Datum:
Ondertekening
Handtekening:
(ingeval van
minderjarigheid, de ouder)
Als organisator van de Haarense Avond3daagse wijzen wij erop dat u als deelnemer op eigen verantwoordelijkheid deelneemt. Dit
houdt dus in dat deelname aan de Haarense Avond3daagse geheel voor eigen risico is. De organisatie aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor ongevallen, daaronder overlijden en/of elke vorm van lichamelijk of geestelijk letsel, die de deelnemer
voorafgaand aan, tijdens of na afloop van de wandeltocht overkomt. Ook aanvaardt de organisatie geen aansprakelijkheid voor
schade, vermissing of diefstal van goederen die de deelnemer voorafgaand, tijdens of na de wandeltocht in zijn bezit heeft. Op het
moment dat u zich als deelnemer inschrijft voor de Haarense Avond3daagse gaat u hiermee akkoord.
Inleveradressen:
Kastanjelaan 12
Gildepad 1
Burg. Burgersstraat 29
Burg. Schijvensstraat 18
Akkerstraat 58
Lindelaan 6

Download Report