form - RACB Track Marshals

STATEMENT (English/français/nederlands)
I, undersigned ………………………………….........................
Date of birth …………………..License N°………… …..Nationality of my license ..............
Adress : .....................................................................................
declare that I have been warned by a Member of the CNCR-NKBK that the covering of the
insurance of the RACB sport that covers the Belgian marshals does not work for the
foreigners.
NB: You can get coverage from the RACB. (Contact Roby Wuyts RACB Sport, 53, rue
[email protected] )
d'Arlon, 1040 Brussels
Je soussigné ………………………………………………………
Date de naissance ……………….. Licence N°……… Nationalité de ma licence : …………
Adresse ………………………………………………………………………………………..
déclare avoir été averti par un Membre de la CNCR-NKBK que l’assurance du RACB sport
qui couvre les commissaires belges ne couvrait pas les commissaires étrangers.
NB : Vous pouvez obtenir une couverture de la part du RACB. (Contacter Roby Wuyts
RACB sport, 53, rue d’Arlon, 1040 Bruxelles [email protected] )
Ik, ondergetekende ………………………………………….
Geboortedatum .....................Vergunning N° : ………
Nationaliteit van vergunning …….
Adres : ………………………………………………………………………
verklaar dat ik door een lid van de NKBK-CNCR werd ingelicht, dat de RACB Sport
verzekering die de Belgische commissarissen dekt , geen betrekking heeft op de buitenlandse
commissarissen.
NB : Je kan een dekking van de RACB ontvangen. (Contact Roby Wuyts RACB Sport,
Aarlenstraat 53, 1040 Brussel [email protected] )
Made in Stavelot
Fait à Stavelot le
Gedaan te Stavelot
Date/ Datum : …………………………………
Signature/Handtekening : .............................................................................

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