cote de vencimont 2015 - engagement national

KLIMWEDSTRIJD VAN VENCIMONT
12 APRIL 2015
KAMPIOENSCHAP VAN BELGIE KLIMWEDSTRIJDEN (open)
VAKKEN VOORZIEN VOOR DE ORGANISATIE
Betaling Inschrijving
Technisch Nazicht
Sportief Nazicht
Toegekend N°
Groep:
Klasse:
AUB leesbaar en in hoofdletters vervolledigen
Ik ondergetekende (piloot)
Naam: .......................................................... Voornaam: ..................................
Adres: ............................................................................... N° : ……………
Postcode: B-........... Plaats: ............................................. T: .................……………….……….
Geboren op: ... .../... .../ .........
F:....................................................
E-Mail: ………………………………………………@..................................................................
Verklaar kennis genomen te hebben van het Reglement van de Klimwedstrijd te Vencimont op
12/04/2015. Ik verbind me ertoe alle voorschriften zo strikt mogelijk na te leven. Ik verzeker in alle eer en
geweten dat de wagen voor dewelke ik een inschrijving aanvraag conform is aan de reglementering
evenals aan het technisch paspoort dat werd toegekend aan de wagen. Geen enkele niet toegelaten
verandering werd aangebracht.
VOLLEDIG TE VERVOLLEDIGEN in HOOFDLETTERS en LEESBAAR
PI L O O T
Naam (of Pseudoniem toegelaten door RACB Sport): …………………………………………
Nationaliteit : ………………….
N° Vergunning …………………………….. Renstal : ………………………………………………………
DE E L N E ME R
Naam :……………………………………………………..
N° Deelnemersvergunning: …………………………..
W AG EN
Merk :……………………………………………………… Type : …………………………………………
Cilinderinhoud. : …………….. Groep :…………………. Klasse : …………………….
N/BN 1
0-1600cc
N/BN 2
1601-2000
N/BN 3
> 2000 cc
A/BA 4
0 - 1600cc
A/BA 5
1601-2000
A/BA 6
> 2000 cc
E1 - 7
E1 - 8
0 - 1600cc 1601-2000
E1 - 9
> 2000 cc
CM - 10
CN/E2-SC 11 CN/E2-SC 12 D/E2-SS 13 D/E2-SS 14 D/E2-SS 15 D/E2-SS 16 D/E2-SS 17 D/E2 SS 18 EX/E2-SH 19 EX/E2-SH 20
0 - 2000cc
> 2000 cc
0-1100cc 1101-1300 1301-1600
F3
1601-2000 2001-3000 0 - 2000 cc
> 2000cc
.
Datum : ……/……/2015
Handtekening Piloot (met vermelding «Gelezen en Goedgekeurd»)
Terug te sturen voor 05/04/2015 om 20u00
H - 21

Download Report