Dellaertweg 1 2316 WZ Leiden Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl 071 751 00 22 DECLARATIEFORMULIER OVERNACHTING- EN VERVOERSKOSTEN 2015 Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters. Bezocht u een familielid in het ziekenhuis? En heeft u hierbij kosten gemaakt voor vervoer en overnachting? Dan vraagt u deze kosten terug met dit formulier. Heeft u vragen als u dit formulier invult? Neem dan contact op met onze klantenservice: 071 751 00 22. U bereikt ons op maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot 18.00 uur. 1 Uw gegevens Tussenvoegsel: Voorletter(s): Achternaam: Straatnaam: Postcode: - Telefoon privé: Relatienummer: Huisnummer: Woonplaats: Toevoeging: Telefoon mobiel: 2 Uw aanvraag Wie was de patient? Voorletter(s): Geboortedatum: - Tussenvoegsel: Relatienummer: Achternaam: Wie was de bezoeker? Naam verzekerde: Voorletter(s): Tussenvoegsel: Achternaam: Straatnaam: Huisnummer: Geboortedatum: - - Toevoeging: 3 De relatie Wat is de relatie van de bezoeker met de patient? ouder kind partner broer zus overig, namelijk: 4 De reis Met welk vervoer reisde de bezoeker? taxivervoer eigen auto openbaar vervoer 5 De opname Vul hier de data in waarop de patiënt werd opgenomen en ontslagen. Op de achterkant vult u de data van het bezoek in. Datum opname Datum ontslag Naam en plaats van het ziekenhuis - - - - - - - - 6 Vergoedingsregeling Hier leest u wat wij vergoeden: • Op onze website www.averoachmea.nl/consument/ gezondheid/directregelen/Paginas/Vergoedingen-endekkingen-2015.aspx; • In uw polisvoorwaarden; • In de brochure vervoer 2015. U krijgt geen vergoeding in deze situaties: • De patiënt ligt in een ziekenhuis dat dichterbij dan 50 kilometer van uw huis ligt. • De patiënt is korter dan 24 uur in het ziekenhuis. • De patiënt ligt in een psychiatrisch ziekenhuis. • U krijgt ook geen vergoeding voor overige kosten, zoals parkeerkosten en maaltijden. U stuurt deze bijlagen mee met dit formulier: • De originele vervoersbewijzen, zoals treinkaartjes, taxirekeningen of het overzicht van uw ov-chipkaart; • De rekening van de plek waar u overnacht; • Een bevestiging van het ziekenhuis. Hierop staan de data waarop de patiënt in het ziekenhuis was. 7 Uw handtekening Ondergetekende verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik weet dat door een onjuiste/onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van voor de verzekering(en) van belang zijnde feiten, de declaratie ongeldig kan worden verklaard. Met ondertekening geef ik toestemming om zo nodig gegevens op te vragen bij mijn behandelend arts/specialist voor de vaststelling van uw declaratie. Datum: - - Handtekening: Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen op naar : Avéro Achmea, t.a.v. afdeling Declaratieservice, Postbus 59005, 1040 KA Amsterdam 75321-1502 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023. Overnachtingskosten Relatienummer , , , , , € € € € € Bedrag nota - - - - - - - - - - , - - - - - - - - - - € Verblijfplaats Ronald McDonald Huis of naam gasthuis/logeerhuis (originele nota’s bijvoegen) *Schrijf hier geen postcode van een postbusnummer op. - - - - - - - - - - - - Hoe lang bleef u? Begindatum Totaal - - - - - - - - - - Relatienummer Plaats en naam van het ziekenhuis Postcode vertrek* Postcode bestemming* Datum vervoer Reiskosten Gebruik voor iedere bezoekdatum een nieuwe regel. Vul de gegevens in van de bezoeker. Voor iedere bezoeker vult u een nieuw formulier in. Het bezoek - - - - - - Einddatum Totaal km's auto - - - - - - Totaal km’s taxi
© Copyright 2024 ExpyDoc
