PDF

Datum aanvraag :
Onvolledige aanvragen worden NIET verwerkt !
Bezorg dit formulier volledig ingevuld via e-mail of fax (onvolledige aanvragen kunnen
leiden tot extra kosten)
Maak gebruik van de tab-toets om velden te selecteren
Ce formulaire est aussi disponible en Français sur www.heateam.be
Depannage
Technische bijstand
Indienststelling
Onderhoud
Installatie
Naam gebruiker / werf:
Adres:
Postcode:
Gemeente:
Tel:
Gsm:
E-mail:
Merk van de ketel:
Merk van de brander:
Merk van de boiler:
Merk van de regeling:
Merk van de het zonnesysteem:
Datum indienststelling of aankoopdatum:
Aangekocht via (naam & plaats groothandel):
Duidelijke omschrijving van het probleem:
Ombouw naar propaan
Fax:
Type:
Type:
Type:
Type:
Type:
Facturatie De facturatie wordt gericht aan de aanvrager(=persoon die de aanvraag
verstuurt per post/fax/mail) HANDTEKENING EN INVULLING VAN DIT VAK IS
VERPLICHT! GARANTIE WORDT BEPAALD DOOR DE FABRIKANT
referentie aanvrager:
Naam aanvrager:
BTW: BE-(0)
Adres:
BTW-PERCENTAGE:
Postcode:
Gemeente:
Tel:
Gsm:
Fax:
E-mail:
Handtekening :
De eigenaar/huurder/vruchtgebruiker/syndicus (weghalen wat niet van toepassing
is) verklaart dat aan het gebouw gelegen op het bovenvermelde werfadres:
•
de werken betrekking hebben op een woning, bestemd voor privé-gebruik
•
en dat de werken enkel betrekking hebben op delen met als oogmerk private bewoning
•
en dat het handelt om renovatiewerken, oftewel verbouwing, verbetering, herstelling of
onderhoud binnen het kader van werken in onroerende staat
•
en dat het gebouw voor de eerste maal sedert meer dan vijf jaar in gebruik is.
Handtekening+datum verklaring (verplicht):
Installateur
Ja, ik wens te worden geïnformeerd over de datum van de interventie
Ja, ik zal aanwezig zijn tijdens de interventie
Naam installateur:
Adres:
Postcode:
Tel:
E-mail:
BTW: BE-(0)
Gemeente:
Gsm:
Fax:
Voor alle interventies ter plaatse is de aanwezigheid van de aanvrager VEREIST. Voor alle
opstarten, inclusief propaan, is de aanwezigheid van de installateur VEREIST. Bij onderhouden
dient steeds de aanvrager aanwezig te zijn, zodat de nodige attesten en rapporten getekend kunnen
worden! Indien niemand aanwezig is om te tekenen en het document in ontvangst te nemen, zal
een administratieve kost van 20,- euro worden aangerekend.
Indien u verkiest niet aanwezig te zijn verklaart u zich akkoord met de conclusies en uitgevoerde
werken van onze technici.
HEATEAM p/a Remeha NV- Koralenhoeve 10 - B-2160 Wommelgem /
Chaussée de Tubize 487 - B-1420 Braine-l'Alleud
Tel. +32 (0)78/15 11 35- Fax. +32 (0)78/15 11 34
Buiten kantooruren / En dehors des heures de bureau / Outside
office hours: Tel. +32 (0)78/15 56 58
E-mail [email protected] - Website www.heateam.be

Download Report