Formulier overdracht kapitaal bij lijfrenteverzekeringen

Conservatrix
l e v e n s v e r z e k e r i n g e n
N . V. ,
Postbus 6, 3740 AA Baarn
01.2014
Verzoek tot overdracht kapitaal bij lijfrenteverzekeringen
(ook voor stamrecht- en pensioenkapitaal)
Polisgegevens
Naam verzekeringsmaatschappij: ..............................................................................................................................................................................................
Polisnummer lijfrenteverzekering: ..............................................................................................................................................................................................
Naam verzekeringnemer: ...........................................................................................................................................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................................................................................................................................................
Burgerservicenummer : ..............................................................................................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................................................................................................
Postcode: .................................................................................................. Woonplaats: .........................................................................................................
Hierbij verzoek ik u als verzekeringnemer van bovengenoemde lijfrenteverzekering tot beëindiging van de polis en de waarde naar Conservatrix
Levensverzekeringen N.V. over te dragen.
Door ondertekening van dit verzoek machtig ik Conservatrix Levensverzekeringen N.V. om informatie in te winnen over de kapitaaloverdracht bij de verzekeringsmaatschappij waar mijn huidige lijfrenteverzekering loopt.
Ondertekening
Plaats: ........................................................................................................... Datum: .............................................................................................................
Handtekening verzekeringnemer: ..............................................................................................................................................................................................
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier op naar de verzekeringsmaatschappij waar uw huidige lijfrenteverzekering loopt.
Informatie voor verzekeringsmaatschappij
Conservatrix Levensverzekeringen houdt zich aan het Protocol Stroomlijning Kapitaaloverdrachten (PSK). U kunt het van toepassing zijnde PSK-formulier
ingevuld en ondertekend toesturen naar Conservatrix Levensverzekeringen. Graag het saldo van bovengenoemde polis overmaken naar IBAN
NL47RABO0134400275 ten name van Conservatrix Levensverzekeringen N.V. onder vermelding van bovengenoemde naam, geboortedatum, burgerservicenummer en polisnummer.
Postadres
Conservatrix Levensverzekeringen
Afdeling Pensioen- en Lijfrenteverzekeringen
Postbus 6
3740 AA Baarn
Pagina 1 van 1

Download Report