Achtergrondinformatie psychofarmaca en verhoogd valrisico

Achtergrondinformatie bij de algoritmes voor oordeelkundig gebruik van
psychofarmaca in het kader van valrisico bij ouderen
Vallen komt frequent voor in de oudere populatie. Eén derde van de thuiswonende 65-plussers en tot 42% van de
75-plussers valt minimum 1x/jaar. In woonzorgcentra (WZC) hebben vrijwel alle bewoners een verhoogd
valrisico.1
Psychofarmaca zoals de benzodiazepines/Z-producten, antidepressiva en antipsychotica worden rechtstreeks
geassocieerd met een verhoogd valrisico2-5 zoals weergegeven in onderstaande tabel:
Geneesmiddel
Benzodiazepines
en Z-producten
Bijwerkingen die van invloed zijn op
valrisico
 Sedatie
 Gestoorde motorische coördinatie
 Vermindering mobiliteit
 Vermindering ADL-activiteiten
Antidepressiva





Antipsychotica








Orthostatische hypotensie
Duizeligheid
Sedatie
Vertroebeld zicht
Verminderde alertheid (vooral
tricyclische antidepressiva)
Sedatie
Duizeligheid
Verminderde centrale alertheid
Verwardheid
Vermindering cognitie
Orthostatische hypotensie
Grotere gevoeligheid aan
geneesmiddelen-interacties
Extrapiramidale symptomen
Significante associaties met valrisico volgens
meta-analyse Woolcott4
 Benzodiazepines verhogen de kans op een val
met factor 1,6
 ‘Z- producten’ (zolpidem, zopiclone) gaan met
dezelfde ongewenste effecten gepaard, o.a.
risico op vallen met heupfracturen6-10
 Antidepressiva verhogen de kans op een val
met factor 1,7
 Hogere dosissen zijn geassocieerd met hoger
aantal valincidenten
 Geen verschil in aantal valincidenten tussen de
oudere en de nieuwere antidepressiva3,11
 Antipsychotica verhogen de kans op een val
met factor 1,6
 Het valrisico neemt toe indien meer dan één
antipsychoticum wordt gebruikt
 Atypische antipsychotica werden niet
geassocieerd met minder valincidenten
ondanks minder extrapiramidale
neveneffecten12,13
Het gebruik van psychofarmaca ligt in België erg hoog: 35% van de 75-plussers gebruikt een slaap- of
kalmeringsmiddel, waarvan 40% vrouwen en 26% mannen14. In WZC neemt 79% van de bewoners
psychofarmaca; meer in detail neemt 54% een benzodiazepine, 40% een antidepressivum en 33% een
antipsychoticum15.
Bijkomende farmacotherapeutische en leeftijdgerelateerde factoren op valrisico:
Ouderen zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van medicatie. Dit komt o.a. door gewijzigde
farmacokinetiek (gedaalde nierfunctie, gedaalde absorptie, gedaald metabolisme, distributie vet/vetvrij);
gewijzigde farmacodynamiek (grotere gevoeligheid bij de eindorganen); therapie(on)trouw (met gevaar
van over- of onderdosering); vaardigheden (vergetelheid, cognitie); multimorbiditeit 16,17
Ouderen lijden vaak aan multimorbiditeit en polyfarmacie en beide zijn onafhankelijke risicofactoren voor
vallen 18,19
Al vanaf de inname van 4 of meer verschillende geneesmiddelen (polyfarmacie) of inname van een
risicovol geneesmiddel (o.a. psychofarmaca) verhoogt het risico op een val met letsels, onafhankelijk van
mogelijke beïnvloedende factoren als gezondheidstoestand en demografische variabelen. 4, 20, 37
Het rationaliseren van het geneesmiddelenbeleid is een effectieve manier om het aantal valincidenten te
verminderen:
-
Graduele, stapsgewijze afbouw van psychofarmaca reduceert significant het aantal valincidenten.21-26
Aanpassing van voorschrijfgedrag van artsen kan het valrisico op significante wijze reduceren.25,27
Het afbouwen/stoppen van psychofarmaca bij ouderen is mogelijk zowel voor benzodiazepines28-30,
antipsychotica31,32 en antidepressiva.33
Het aanbieden van een gestructureerde educatiefolder over benzodiazepines motiveert ouderen om
hierover een gesprek aan te gaan met hun huisarts of apotheker, wat resulteert in een significante afbouw
van medicatie.34 Deze educatiebrochure is verkrijgbaar via www.valpreventie.be
Versie 18 maart 2015
Conclusie: Het is aangewezen om het gebruik van medicatie – in het bijzonder van psychofarmaca – in
de oudere populatie kritisch te beoordelen tegen de achtergrond van valproblematiek. Zowel de
patiënt zelf als zijn omgeving en het behandelende zorgteam dragen hierin een verantwoordelijkheid.
Doel van de algoritmes: Bijstaan van het zorgteam bij het rationaliseren van het (psycho)farmacagebruik bij
ouderen met het oog op valpreventie
Voor wie? Artsen, apothekers, verpleegkundigen en paramedici betrokken bij de medische zorg aan de oudere
Hoe? Via 3 algoritmes kan het rationeel gebruik van benzodiazepines/Z-producten, antidepressiva en
antipsychotica i.k.v. valproblematiek geëvalueerd worden. Daarnaast worden richtlijnen gegeven voor een nietmedicamenteuze aanpak.
Enkele belangrijke kanttekeningen
-
-
Er wordt uitdrukkelijk opgemerkt dat afbouw van medicatie die valrisico verhoogt geen doel op zich mag
zijn. In bepaalde situaties moet de therapie voortgezet worden, ondanks de risico’s. Het is aan de
behandelende arts om, in samenspraak met de patiënt en andere betrokken zorgverstrekkers, hierover
individueel te oordelen.
Farmacotherapeutische beslissingen worden genomen o.b.v. het valrisico, functionele status,
multimorbiditeit en levensverwachting eerder dan door een rigide toepassing van het algoritme.
Er is een evidente correlatie tussen val- en fractuurpreventie. Voor de medicamenteuze preventie van
fracturen wordt verwezen naar de praktijktool van Domus Medica (weldra online).
Ook andere geneesmiddelen dan psychofarmaca houden een verhoogd valrisico in, zoals bv. opioïden,
orale antidiabetica,... Specifiek voor antihypertensiva moet bij de aanvang van therapie gewaarschuwd
worden voor orthostatische bloeddrukdaling en dient de dosis langzaam opgedreven te worden. Indien
nodig is doorverwijzing naar een cardioloog of geriater noodzakelijk.
Kernboodschappen:

Stel de indicatie scherp bij het opstarten van psychofarmaca

Weeg de voordelen van farmacotherapeutische therapie af tegen de nadelen in overleg met de
zorgverstrekkers rondom de persoon/patiënt

Put eerst de niet-farmacologische alternatieven uit vooraleer farmacologische therapie te
starten

Wees rationeel bij het opstarten van nieuwe medicatie bij ouderen, en houd rekening met alle
risicofactoren voor bijwerkingen

Voorzie van meet af aan een stop- en/of een evaluatiedatum

Overweeg afbouw van farmaca, zelfs na langdurig gebruik

Wijs de oudere op het verhoogde valrisico
Aanvullende informatie
Farmaka vzw: Polyfarmacie bij ouderen deel 1, deel 2 en Formularium
Zorginstituut Nederland: www.farmacotherapeutischkompas.nl
Experisecentrum Val- en Fractuurpreventie Vlaanderen: educatiebrochure ‘Van slaappillen kan je vallen!’
De algoritmes zijn geïnspireerd op het werk van Bulat12,35,36 en werden naar de Vlaamse context uitgewerkt door een
expertengroep verbonden aan het Expertisecentrum val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV): Koen Milisen, Annelies
Geeraerts, Eddy Dejaeger, Ellen Vlaeyen, Greet Leysens, Cynthia Senden, Veerle Foulon, Sabrina De Winter, Goedele Strauven,
Lieven Zwaenepoel, Tinne Dilles, Arlette Wertelaers, Nele Van Den Noortgate, Jef Adriaenssens, Stefan Goemaere, Evelien
Gielen, Stien Vandierendonck, Carolien Bogaerts, Olivia Vandeput, Mirko Petrovic, Hilde Habraken. Het blijft echter de volledige
verantwoordelijkheid van het behandelende zorgteam om de toepasbaarheid van deze algoritmes te evalueren bij iedere patiënt
en aan te passen aan de hand van nieuwe beschikbare evidentie.
Versie 18 maart 2015
Referentielijst achtergrond algoritmes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen, website geraadpleegd op 12/11/2014,
http://www.valpreventie.be
Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I.
Psychotropic Drugs. J Am Geriatr Soc 1999a; 47: 30–9.
Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II.
Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999b; 47: 40–50.
Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, Patel B, Marin J, Khan KM et al.. Meta-analysis of the impact of 9 medication
classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169:1952–60.
Bloch F, Thibaud M, Dugue B et al. Psychotropic drugs and fallsin the elderly people: updated literature review and
meta-analysis. J Ageing Health 2011; 23 (2): 329-46.
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the shor-term
management of insomnia. NICE Technology Appraisal 77, April 2004.
http://guidance.nice.org.uk/TA77/Guidance/pdf/English.
Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA et al. Evidence-Based recommendations for the assessment and management of sleep
disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57:761-89
Finkle WD, Der JS, Greenland S etal. Risk of fractures requiring hospitalization after an initial prescription for zopidem,
alprazolam, lorazepam, or diazepam in older adults. J Am Geriatr Soc 2011; 59:1883-90.
Berry SD, Lee Y, Cai S, Dore DD. Nonbenzodiazepine sleep medication use and hip fractures in nursing home residents.
JAMA Int/Med 2013, 173(9):754-761.
de Vries OJ, Peeters G, Elders P, Sonnenberg C, Muller M, Deeg DJH, Lips P. The eliminiation half-life of benzodiazepines
and fall risk: two prospective observational studies. Age and Ageing 2013, 42:764-770.
Sterke CS, Van Beek EF, van der Velde N, Ziere G, Petrovic M, Looman CW & van der Cammen TJ. New insights: Doseresponse relationship between psychotropic drugs and falls: A study in Nursing Home residents with dementia. J Clin
Pharmacol 2012; 52: 947-955.
Bulat T, Castle SC, Rutledge M, Quigley P. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the
elderly – part 4, anticoagulants, anticonvulsants, anticholinergics/bladder relaxants, and antipsychotics. Journal of the
American Academy of Nurse Practitioners 2008c, 20:181-190.
Landi F, Onder G, Cesari M, Barillaro C, Russo A, Barnabei R, & Silver Network Home Care Study Group. Psychotropic
medications and risk for falls among community-dwelling frail older people: An observational study. Journal of
Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2005, 60:622–626.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête, 2013. Website geraadpleegd op 12/11/2014,
https://his.wiv-isp.be
Azermai M, Elseviers M, Petrovic M, van Bortel L, vander Stichele R. Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian
nursing homes. International Psychogeriatrics 2011; 23(8):1240–1248
Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8571. De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere
aandacht voor ouderen. 6 juli 2011.
http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19071075.pdf
Huang RA, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related falls in the elderly.
Causative factors and preventive strategies. Drugs Ageing 2012, 29(5):359-376.
Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID, Lord SR, Seibel MJ, Mason RS, Chen JS, Cumming RG, Sambrook PN.
Associations between Drug Burden Index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011; 59:
875–80.
Sibley KM, Voth J, Munce SE, Straus SE Jaglal SB. Chronic disease and falls in community-dwelling Canadians over 65
years old: a population-based study exploring associations with number and pattern of chronic conditions. BMC
Geriatrics 2014; 14:22
Helgadottir B, Laflamma L, Monarrez-Espino J, Möller J. Medication and fall injury in the elderly population; do individual
demographics, health status and life style matter? BMC Geriatrics 2014; 14:92
Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Buchner DM. Psychotropic medication withdrawal and a homebased exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 850–3.
Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a
systematic review. Drugs Aging 2008; 25:1021–31.
Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community.
Cochrane Database Syst Rev 2009a; CD007146. doi: 10.1002/14651858.CD007146.
Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. WITHDRAWN: Interventions for preventing
falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2009b; CD000340. doi: 10.1002/14651858.CD000340.
Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM et al. Interventions for preventing falls in
older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007146. doi:
10.1002/14651858.CD007146.
Hill KD, Wee R. Psychotropic drug-induced falls in older people: a review of interventions aimed at reducing the
problem. Drugs Aging 2012; 29: 15–30.
Pit SW, Byles JE, Henry DA, Holt L, Hansen V, Bowman DA. A Quality Use of Medicines program for general practitioners
and older people: a cluster randomised controlled trial. Med J Aust 2007; 187: 23–30.
Petrovic M, Pevernagie D, Van Den Noortgate N, Mariman A, Michielsen W & Afschrift M. A program for short-term
withdrawal from benzodiazepines in geriatric inpatients: success rate and effect on subjective sleep quality. Int J Geriatr
Psych 1999; 14: 754-760.
Petrovic M, Pevernagie D, Mariman A, Van Maele, G & Afschrift, M. Fast withdrawal from benzodiazepines in geriatric
inpatients: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Eur J Clin Pharmacol 2002; 57: 759-764.
Gould RL, Coulson MC, Patel N, et.al. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of
randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2014;204:98-107.
Versie 18 maart 2015
31. Azermai M, Petrovic M, Engelborghs S, Elseviers MM, Van der Mussele S, Debruyne H, Van Bortel L, Vander Stichele RH.
The effects of abrupt antipsychotic discontinuation in cognitively impaired older persons: a pilot study. Aging Ment
Health. 2013;17(1):125-32.
32. Declercq T, Petrovic M, Azermai M, Vander Stichele R, De Sutter A, van Driel M & Christiaens T. Withdrawal versus
continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in elderly patients with
dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 3. Art. No.: CD007726. DOI: 10.1002/14651858.CD007726.pub2
33. Garfinkel D. Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach
for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J 2007; 9:430-434.
34. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R, et al. Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older
Adults Through Direct Patient Education: The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2014;174(6):890898.
35. Bulat T, Castle SC, Rutledge M, Quigley P. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the
elderly – part 2, summary algorithm. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2008a; 20:1-4.
36. Bulat T, Castle SC, Rutledge M, Quigley P. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the
elderly – part 3, benzodiazepines, cardiovascular agents, and antidepressants. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners 2008b; 20:55-62.
37. American Geriatrics Society (2010). AGS/BGS Clinical Practice Guideline: Prevention of falls in older persons.
Geraadpleegd via www.medcats.com/FALLS/frameset.htm.
Versie 18 maart 2015

Download Report