Volume 128 MAART 2015
1889-2014 125 jaar
02
2015
Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde
Killercellen tegen ovariumcarcinoom
Toegevoegde waarde van foetale MRI
Uterusextirpatie bij placenta increta
Volvulus in de zwangerschap
De handgreep van Kristeller
OVERACTIEVE BLAAS:
HET IS TIJD OM AAN IETS
ANDERS TE DENKEN
e
gonist voor d
1
De eerste ß3-a
eve blaas
ti
c
ra
ve
o
n
va
behandeling
14-MIR-028 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave
Een frisse start bij OAB
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Colofon
V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected])
W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie
J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie
R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie
voortplantingsgeneeskunde
J.W. Nijkamp, namens de NVOG
J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur
S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur
A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG
DEELREDACTIES
E.A. Boss, gynaecoloog
J.J. Duvekot, perinatoloog
J.W. Ganzevoort, perinatoloog
B.B. van Rijn, perinatoloog
K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus
A.C.J. Ravelli, epidemioloog
S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde
W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog
W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog
F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog
R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog
S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT
M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO
B. Koullali, rubrieksredacteur UNO
G.H. de Wet, redigeren abstracts
J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative
UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT
GAW ontwerp+communicatie b.v.
Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen
mw. Judica Velema (bureauredactie)
t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl
Inhoud
Editorial
60 Een toekomst in de wetenschap
dr. Velja Mijatovic, hoofdredacteur
Van het bestuur
62
Wat wilden we ook al weer regelen?
dr. R.A. Hakvoort
Kort nieuws
63Bijeenkomst Medische geschiedenis | Uitnodiging Voortgangstoets |
Complicaties na abortus | Owee | Het recht op afstammings­gegevens
Actueel
65Medisch nieuws: waan of waar?
prof. dr. J.A.M. van der Post en dr. J. Wijma
On-line debat
67 Wat is een 'ervaren' obstetricus?'
dr. Ellen Nijkamp & dr. Annemijn Aarts
ABONNEMENTEN
Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar.
Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-.
Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31
december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen
en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever.
Oorspronkelijke artikelen
70
Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom
drs. J. Hoogstad-van Evert, dr. J. Cany, prof. dr. J. Jansen et al.
Redactioneel commentaar
dr. Sam Schoenmakers
76Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI toegevoegde waarde?
dr. B.O. Verburg, prof. dr E.A.P. Steegers, dr. A.M. Fink et al.
82
Aanhoudende klachten bij placenta increta; uterusextirpatie een goede optie?
drs. M. Dijkstra, dr. T. Spinder en dr. J. Stekelenburg
ADVERTENTIES
Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag,
t 070 3228437 i www.brickx.nl
dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected]
86
Volvulus in de zwangerschap
drs. C. Kastoer, dr. J.M. Vogten en drs. H. Visser
OPLAGE & VERSCHIJNING
1700 exemplaren, 10 x per jaar.
90
De handgreep van Kristeller
dr. A.T.M.Verhoeven
VOLGENDE EDITIE
NTOG 2015 # 3 verschijnt op 4 april 2015.
AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag
worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige
vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op
zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld;
uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele
wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de
informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook
geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke
aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde
informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met
nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te
gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en
ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.
RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS
Zie i www.ntog.nl
BEELD OMSLAG
Fotografie Wim van Hof, GAW ontwerp+communicatie
ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER
Astellas | Betmiga
Streekziekenhuis Koningin Beatrix | Gynaecologen
Bossche Specialisten Coöperatie | Gynaecoloog
Gedeon Richter | Esmiya
Ferring Pharmaceuticals | Menopur
ISSN 0921-4011
Column Mieke Kerkhof
96 Snelle eters zijn harde werkers
AIOS Differentiatie
97Een maand meelopen bij Achmea
dr. J.A. Louwers
PICO Bello
99
C T-scan waardevol diagnosticum of onnodig delay?
drs. C.P.A. Verschuren en dr. R.L.M. Bekkers
Baanbrekend Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften
104Dyspareunie | Screening baarmoederhalskanker | Foliumzuur en
geboortegewicht
dr. F. Vernooij (red.)
Boekbespreking
106Nederlands handboek voor zwangerschapsafbreking
dr. Gunilla Kleiverda
NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich
als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het
gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte
te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert
haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren,
wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers.
De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied
van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-
sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en
Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van
het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te
behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden
van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de
belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in
het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.
59
15/02 editorial
Een toekomst in de wetenschap
dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur
60
Er is nogal wat discussie gaande over het (dys)functioneren van ons academische bestel. Men uit zijn zorgen over de 'tsunami' aan publicaties, die toonaangevend is geworden binnen de wetenschap. Het snel
en vooral veel publiceren, stuit op steeds meer weerstand binnen de academische wereld. De nadelen
die hieruit voortkomen, zoals in mindere mate met
elkaar data delen en het verminderd initiëren van
conformatiestudies, worden inmiddels erkend. Dat
laatste is van belang aangezien dataverificatie een
hoeksteen zou moeten zijn van de wetenschap. In de
praktijk blijkt dat zowel de wetenschappelijke tijdschriften als ook de subsidiegevers een tegengestelde
prikkel afgeven waardoor conformatiestudies nauwelijks van de grond kunnen komen. Immers, vooral de
noviteit wordt beleden. Daarnaast is het academisch
klimaat doordrenkt van economische motieven en
is geld van steeds groter belang in het behoud van
onderzoeksgroepen. Het huidige academisch klimaat
is daardoor sterk competitief van aard. Dit hoeft overigens niet nadelig te zijn voor de wetenschap per se.
Echter, buitensporige competitie kan demoraliserend
werken en in ultimo fraude in de hand werken, en
dat is contraproductief.
Het zal u niet verbazen dat binnen de academische
competitie, net als in topsport, men een sterke focus
heeft op excellente prestaties. Maar wat staat daar
tegenover? Met andere woorden: wat mag men verwachten van de carrièremogelijkheden binnen het
academisch bestel? Hoe verloopt de talentselectie
en wie komt uiteindelijk bovendrijven? Alvorens we
deze vragen trachten te beantwoorden, dient opgemerkt te worden dat sinds de jaren 70 van de vorige
eeuw in de meeste westerse landen, het aantal studenten in het wetenschappelijk onderwijs bijna
is verdrievoudigd. Deze shift van een elitair naar
een min of meer massaal systeem van academisch
onderwijs heeft ook tot gevolg gehad dat het aantal
promovendi sterk is toegenomen. Dit vertaalde zich
vervolgens in meer postdocs. In de Verenigde Staten
bijvoorbeeld, is het aantal postdocs met 30% toegenomen in de periode 2005-20101. In Nederland zien
we een vergelijkbare situatie in de periode 2005-2011
waarbij het aantal postdocs met 40% is toegenomen2. Ook het aantal UHD’s en het aantal hoogleraren namen in dezelfde periode toe met respectievelijk 7% en 17%.
De financiering van het academisch bestel vanuit de
publieke gelden heeft geen gelijke tred gehouden
met deze toename aan wetenschappelijk personeel.
Dit maakt dat universiteiten zich steeds meer extern
moeten oriënteren voor additionele financiering van
de research via industrie, ZonMW/NWO, EU of giften en mecenaten. Een logisch gevolg hiervan is dat
steeds vaker projectfinanciering wordt toegepast en
die gaat gepaard met tijdelijke aanstellingen. Thans
is ongeveer 60% van al het wetenschappelijk personeel in Nederland in tijdelijke dienst. Als we daarvan
de promovendi excluderen dan houden we nog 40%
over die geen vast contract hebben. Dat is tweemaal
zoveel als in andere sectoren van de maatschappij
waarbij rond de 20% van de beroepsbevolking in tijdelijke dienst werkt3.
Deze cijfers reflecteren een (relatief) tekort aan vaste
banen vanaf de positie van postdoc. Derhalve zal
de selectie voor een academische loopbaan al zeer
vroeg moeten plaats vinden wil men kunnen klimmen op de carrièreladder. Hoe verloopt deze klim
eigenlijk en wat is daarbij de verhouding mannenvrouwen? Thans is het percentage vrouwen onder
studenten ongeveer 50% en onder promovendi 45%.
Bij Nederlandse professoren ligt het percentage vrouwen op slechts 15% en ligt daarmee onderaan in de
ranking binnen de Europese Unie. De bottle neck
lijkt te liggen op het niveau van UHD. Vroeger werd
verschil in ambitie tussen mannen en vrouwen hiervoor als verklaring aangehaald, maar recent onderzoek toont dit niet aan4. Wel toont onderzoek aan
dat de productiviteit van mannen (gemeten aan de
hand van het aantal publicaties en citation index)
gaandeweg nivelleert, en in het laatste decennium
niet meer die van vrouwen overtreft5. De resultaten
van dit onderzoek zijn met name interessant omdat
eerdere studies aantoonden dat de prestatiekloof
tussen mannen en vrouwen in de vroege carrièrefase
ontstond. Dit is precies de fase waarin de prestatie-
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
verschillen nu verdwenen lijken te zijn. Het is nog
onduidelijk wat de oorzaak hiervan is, maar deze
trend kan wellicht de scheve verhouding tussen mannen en vrouwen in top academische posities laten
kantelen.
Het zal u inmiddels wel duidelijk zijn geworden dat
de talentselectie in de academie vooral stoelt op citation index en wervend vermogen. Daarbij moeten we
ons wel realiseren dat deze selectietools minder ideaal zijn dan tot nu toe gedacht werd. Recent onderzoek toont aan dat in termen van publicaties en
citation index er geen relatie bestaat tussen academische performance en carrièresucces in de wetenschap6. Bij het maken van een volgende carrièrestap
lijkt 'toeval' evenzeer van belang te zijn en helpt het
om op het 'juiste moment' en op de 'juiste plek' te
zijn. Voorts kun je vraagtekens plaatsen in hoeverre
het verwerven van grants daadwerkelijk een reflectie is van onderzoektalent. De samenstelling van
beoordelingscommissies, de ingestelde procedure
en de sociale aard van het beoordelingsproces spelen een belangrijke rol in het toekennen van gelden.
Kleine verschillen in kwaliteit van subsidieaanvragen
worden door de honoreringsbeslissingen omgezet
in grote verschillen in academische waardering en
daarmee in carrièrekansen. Tenslotte, we moeten
ons ook realiseren dat talent wegvloeit uit de wetenschap door het ontbreken van vaste banen en loopbaan perspectieven.
De huidige focus op publicaties is nogal eenzijdig
en is geen goed instrument om tot een goede talent­
selectie te komen in de wetenschap, zei Karl Dittrich
van universiteitenvereniging VSNU eind vorig jaar bij
de ondertekening van de zogeheten San Francisco
Declaration on Research Assessment. Dit standpunt
sluit aan bij de eerder geuite mening van de Nederlandse actiegroep Science in Transition die in 2013
aangaf dat ‘de wetenschap doorgeschoten is in cijferfetisjisme’. In de ‘Wetenschapsvisie 2025’ die minister Jet Bussemaker van Onderwijs onlangs presenteerde wordt het probleem erkend, maar het blijft
onduidelijk wat het ministerie en universiteiten er
precies aan gaan doen, behalve het afschaffen van
de promotiebonus van negentigduizend euro.
Referenties
1. Einaudi P, Heuer R, Green P. Counts of postdoctoral
appointees in science, engineering, and health rise with
reporting improvements. Arlington, VA, 2013.
2. De Goede M, Belder R, de Jonge J. Facts & Figures:
Academic careers in the Netherlands. Rathenau Institute,
2013. www.vawo.nl
3. Dikkers J, Van Engen M, Vinkenoog C. Flexible work:
ambitious parents recipe for career succes in the
Netherlands. Career Development International
2010;15:562-82.
4. Van Arensbergen P, Van der Weiden I, Van den Besselaar P.
Gender differences in scientific productivity: a persisting
phenomenon? Scientometrics 2012;93:857-63.
5. Van Balen B, Van Arensbergen P, Van der Weijden I et al.
Determinants of success in academic careers. Higher
Education Policy 2012;25:313-34.
Cartoon Niels Bongers
61
15/02 bestuur nvog
Wat wilden we ook al weer regelen?
dr. R.A. Hakvoort secretaris bestuur NVOG
Vrijdag 30 januari 2015, de SS Rotterdam, afscheid
van Sjaak Wijma, vijf jaar (vice-) voorzitter van de
NVOG. Vijf jaar onvoorwaardelijke inzet, 80.000 km
afgelegd voor de NVOG. Drieëntachtig hele werkdagen reistijd en dan hebben we de veelvoud aan vergader- en overlegtijd maar even niet meegerekend.
Een prestatie van formaat. Niet alleen een buitengewoon staaltje werklust van de persoon zelf maar ook
een groot compliment naar de maatschap van het
Martini Ziekenhuis.
Het kan niet zonder mensen die er 'vol in gaan'. Het
kan niet zonder de club thuis, die een dag per week
achterblijft met extra verloskamerdienst en poli.
Een oproep aan iedereen om dit mogelijk te blijven
maken.
Maar terug naar de SS Rotterdam, het schip waar al
die mensen op zaten om de grote overstap naar de
nieuwe wereld te maken, gezinnen op weg naar een
nieuw bestaan. Dromen van vooruitgang en de overtuiging dat de toekomst maakbaar is. Zou onze exvoorzitter er een bedoeling mee hebben gehad om
deze locatie te kiezen voor zijn afscheid?
62
In die vijf jaar praat je met een hoop mensen over
een hoop dingen in een immer uitdijend netwerk.
VWS, IGZ, NVZ, ZonMW, verzekeraars, patiënten­
verenigingen, koepels, pijlers en heel veel gynaecologen met een goed idee, een wens of een zorg.
Dit netwerk werd die vrijdag overgedragen. Het programma bestond uit een aantal zaken waar onze
voorzitter het verschil had gemaakt.
Over pakketmaatregelen voor de IVF die omgebogen zijn. Door snel te onderkennen dat de bezuiniging onafwendbaar was, door enig begrip te tonen
dat er overal bezuinigd moet worden maar vooral de
andere partij (VWS) verantwoordelijkheid te laten
voelen in het enige relevante vraagstuk: 'hoe gaan
we deze mensen niet in de kou laten staan?”
Over de verloskunde en de ondermaatse cijfers.
De weerbarstigheid van bestaande lijnen met
bestaande afspraken. De verplichting maar ook
oprechte ambitie van betrokken groepen het beter
te organiseren. Een visiedocument, de geboorte van
het concept integrale zorg, doorgaan met de nadruk
op de samenwerking in de keten en uiteindelijk een
echte toenadering tussen de KNOV en NVOG. Uiteraard vanuit de enige relevante context; “hoe gaan we
het veiliger organiseren voor aanstaande ouders en
hun kinderen?”
Over de definiëring van onze hoog-complexe zorg.
Waar mag de patiënt vanuit gaan? Welk eisen stellen we daaraan en welk kwaliteitsniveau garanderen
wij dan eigenlijk als beroepsgroep? Het voeren van
deze discussie omkadert tegelijk de overgrote rest;
basis en complexe zorg dat binnen het bereik blijft
van de goed opgeleide gynaecoloog na de reguliere
opleiding.
Over de professionele plicht tot evaluatie van zorg en
het NVOG consortium 2.0. Voor een gerechtvaardigd
vertrouwen van de patiënt in het handelen van de
beroepsgroep. En dat vertrouwen krijg je, mits je de
primaire vraag maar blijft stellen: “hoe gaan we het
voor onze patiënten goed regelen?”
Simpel eigenlijk he? Dank je wel, Sjaak.
15/02 kort nieuws
Voorjaarsbijeenkomst medische
geschiedenis 2015
De achtste editie van de Voorjaarsbijeenkomst medische geschiedenis wordt gehouden op vrijdag 20
maart te Amsterdam bij de Vereniging Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, Johannes Vermeerstraat 2, 1071 DR Amsterdam. Het programma is
gevarieerd en kan de gynaecoloog boeien met voordrachten van Nele Beyens getiteld 'Hector Treubvrouwenarts in een mannenmaatschappij', van
Patrick Naaktgeboren 'Stadsvroedvrouwen in Dordrecht, 1620-1720' en van Maria Wester getiteld 'De
uterus in het werk van Aretaeus van Cappadociëziekte of zegen'.
Aanmelden via email: [email protected].
Uitnodiging Voortgangstoets
Ook op 20 maart vindt de 17e Voortgangstoets gynaecologie plaats. Elk jaar stelt een panel van Nederlandse collega's samen met een aantal AIOS zorgvuldig de Voortgangstoets samen in het kader van
de opleiding. Deze toets is ook uitstekend geschikt
voor u, als praktiserend gynaecoloog, om inzicht te
krijgen in uw kennis op het gebied van de obstetrie,
gynaecologie, fertiliteit, oncologie en maatschappelijke factoren. De uitslag van de toets wordt alléén
aan u als deelnemer bekend gemaakt en blijft verder volstrekt geheim. Omdat het steeds gebruikelijker wordt om te werken in aandachtsgebieden is het
dit jaar voor het eerst mogelijk om u te beperken tot
het domein obstetrie, gynaecologie en maatschappe-
lijke factoren, eventueel aangevuld met het domein
voortplantingsgeneeskunde of oncologie. De NVOG
beveelt deelname aan de Voortgangstoets door
gynaecologen van harte aan. Bovendien levert deelname aan de toets 3 accreditatiepunten op. U kunt
zich opgeven voor deelname via een e-mail naar
[email protected]. De kosten verbonden
aan deelname bedragen € 89.
Complicaties na abortus
Het komt sporadisch voor dat een complicatie na een
zwangerschapsafbreking verricht in een abortuskliniek, in een ziekenhuis wordt behandeld. Dit gebeurt
vaak in de dienst. Nu lijkt er mogelijk sprake van een
onderrapportage van complicaties in de abortuskliniek omdat niet alle in het ziekenhuis behandelde
complicaties worden teruggekoppeld aan de abortuskliniek, aldus IGZ. Hierbij het vriendelijke maar dringende verzoek om in 2015 alle in de ziekenhuizen
behandelde complicaties terug te rapporteren aan
de betreffende abortuskliniek. Alleen op die manier
worden er betrouwbare complicatieregistraties aangeleverd.
O wee
Geïnspireerd door de 'ikjes' op de achterpagina in de
NRC, heeft de redactie besloten om zo'n rubriek ook
in het NTOG te lanceren. Onder de naam 'O wee' zal
voortaan een anekdote of oneliner worden gepubliceerd. De redactie wordt gevoerd door Mieke Kerkhof en Ank Louwes.
De redactie kijkt uit naar uw bijdragen!
O wee
Rasse schreden
Het is dinsdagmiddag en ik ben met een zwangerenspreekuur bezig. Daar komen ze aan: een man,
een zwangere vrouw en een meisje, Tess geheten, van ruim één jaar oud. Ze schuifelt met haar
billen over de vloer van de poli. Ik maak een echo, man en vrouw kijken mee. Plotseling horen we
Tess schaterlachen. Wat is er gebeurd? Tess gunt mij de primeur. De eerste zelfstandige pasjes op
deze wereldbol zet Tess in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, D-gebouw, tweede etage, kamer 35.
Waarvan acte.
Mieke Kerkhof
Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw
tekst naar [email protected] onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht
voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.
63
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Het recht op afstammings­
gegevens: bijzaak of noodzaak?
Sandra van Loon Fiom beleidsmedewerker
Op 20 november 2014, de dag van de Rechten van
het Kind vond in Amsterdam de Fiom-conferentie
over afstammingsvragen plaats. Afstammings­
vragen spelen een rol bij adoptie, bij moderne
voortplantingstechnieken en zoekacties naar familie. Snelle ontwikkelingen zorgen voor nieuwe
dilemma’s op verschillende terreinen.
Recht op afstamming
Mr. Laura Bosch van Defence for Children stelt in
haar presentatie: "Het recht op afstamming ligt vast
in artikel 7 van het IVRK; het recht om, voor zover
mogelijk, je ouders te kennen en door hen te worden verzorgd. Hoe handhaaf je dit recht?" Ze doet
een voorzet voor nieuwe spelregels. Eén ervan is
een internationaal verbod op anoniem donorschap
met oplegging van een boete bij overtreding hiervan.
"Van een strafbaarstelling voor klinieken gaat een
signaalfunctie uit. Het gaat om een herijking van de
afspraken die je met elkaar als samenleving maakt."
Opgemerkt wordt dat het nooit empirisch bewezen is dat donorkinderen slechter af zijn als ze niet
weten wie de donor is. Bosch maakt duidelijk dat
dat niet het punt is. Iedereen heeft het recht om achter afstammingsgegevens te komen en moet daartoe
de mogelijkheid hebben. Of men hier gebruik van
maakt, zal per persoon verschillen.
Invloed op je leven
64
Hilbrand Westra, contextueel therapeut, gaat in zijn
presentatie in op ‘De menselijke maat in de maakbare maatschappij’. Wat zijn de effecten van het
ontbreken van afstammingsgegevens op iemands
persoonlijke ontwikkeling en identiteitsvorming? Hij
concludeert: "Het gaat bij afstammingsvragen niet
alleen om cijfers, empirische bewijzen, om wetgeving. Niet het brein, maar het hart is op zoek."
Mr. Hans van Hooff vertelt dat cliënten die bij Fiom
een zoekactie naar familie starten, vaak al jaren met
de gedachte spelen voordat ze tot actie overgaan. Ze
verwachten dat de zoekactie tot meer rust en bevestiging zal leiden.
Pamela is geadopteerd en beaamt dit: "Het ontmoeten van mijn biologische moeder heeft me rust gegeven. Afstammingsvragen hebben niets te maken met
het gezin waarin je opgroeit. Een liefdevolle opvoeding betekent niet dat je als kind niet op zoek wilt
gaan."
Ties van der Meer (Stichting Donorkind): "Ook bij
donorkinderen kunnen vragen over afstamming een
rol spelen. Goede voorlichting aan wensouders is
daarom belangrijk.’
Fiom is specialist op de onderwerpen ongewenste
zwangerschap en afstammingsvragen. Fiom begeleidt zoekacties van mensen naar hun biologische familie in binnen- en buitenland. Daarnaast
beheert Fiom de KID-DNA databank die een
match na anoniem donorschap mogelijk maakt.
Zo’n 40.000 tot 45.000 kinderen in Nederland zijn
verwekt met anoniem donorzaad. De KID-DNA
databank maakt het via DNA-matching mogelijk
dat mensen hun donor, donorkind of halfbroer of
–zus kunnen vinden. Inmiddels heeft de databank
voor bijna 85 matches gezorgd.
(Anoniem) donorschap
Sinds de anonimiteit is opgeheven, is het aantal
donoren in Nederland teruggelopen. René Hoksbergen, emeritus-hoogleraar adoptie: ‘Veel wensouders
gaan naar het buitenland voor behandeling met anonieme donoren. Dit wordt oogluikend toegestaan. De
wensouders ontnemen hiermee het kind de mogelijkheid om te weten van wie het afstamt. Ik hoop dat
de Staatscommissie Herijking Ouderschap – die zich
buigt over vraagstukken rond afstamming, meerouderschap en draagmoederschap – de rechten van de
kinderen centraal stelt.’
In Engeland is, ondanks afschaffing van anonimiteit, sprake van een toename van het aantal donoren. Laura Witjens is hoofd van de National Gamete
Donation Trust en vertelt over het succes van donorwerving in Engeland (www.hfea.gov.uk/9386.html).
Ter afronding vraagt dagvoorzitter Jelte Sondij, zelf
donorkind, wat de bezoekers meenemen van de dag.
Dit blijkt vooral het besef dat afstammingsinformatie toegankelijk moet zijn, zodat men zelf kan kiezen
of men op zoek gaat of niet. Een fertiliteitsarts geeft
aan dat ze zich bij de intake van donoren meer zal
realiseren dat de donor later te maken kan krijgen
met zijn kinderen. Beeldmateriaal en presentaties
vindt u op: www.fiom.nl.
Annemijn blogt
NTOG-redacteur Annemijn Aarts is AIOS en zeer geïnteresseerd in shared decision-making. Dat is één van de
redenen dat ze zes maanden werkt aan het Dartmouth
College (VS) dat naam heeft gemaakt met onderzoek op
dat gebied. Lees haar blog op www.ntog.nl.
15/02 actueel
Jaarlijkse dag van Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
Medisch nieuws: waan of waar?
prof. dr. J.A.M. van der Post perinatoloog, AMC, Amsterdam
dr. J. Wijma gynaecoloog Martini Ziekenhuis, Groningen
Hoe wordt medisch nieuws bepaald en wat is een
verantwoorde manier om hierover te berichten in
de publieksmedia? Hoe kiezen die media en wat
is de rol van persvoorlichters van universiteiten?
Welk belangen hebben de onderzoekers? Hoe vertekent een boodschap en hoe werkt dat allemaal
door in de spreekkamer bij patiënt en arts? Wat vinden patiënten en artsen van medisch nieuws?
Dit waren de uitgangsvragen voor een debat dat
op de dag van het NTvG werd gevoerd op zaterdag
1 november. Verschillende sprekers deden hun verhaal,
hun ervaringen met nieuwsuitingen. Terugkerend item
was de inhoudelijk kloof tussen wetenschappers en
journalisten. De zender heeft doorgaans een eigen
belang, de media worden als zender gebruikt en hebben ook weer eigen belangen. Centrale vraag was of
het belang van de lezer gediend is bij het uiteindelijk product. Zo heeft de wetenschapper, maar ook
het instituut, belang bij publiceren. Men wordt tegenwoordig immers afgerekend op societal impact. Het
belang kan zijn bekendheid, waardoor financiering
van nieuw onderzoek gemakkelijker wordt. Wanneer het nieuws een patiëntengroep betreft, kan het
belang van die groep ook gediend zijn, bijvoorbeeld
door donaties bij ALS (Ice-Bucket-effect). Of door
druk op overheid en verzekeraars om middelen voor
behandeling vrij te maken.
Wetenschap en journalistiek zijn van elkaar afhankelijk: nieuws verkoopt. Er is vaak haast geboden
omdat het nieuws anders zijn exclusiviteit verliest.
Zowel de NOS als De Volkskrant gaven een inkijkje
in hun journalistieke uitdaging om wetenschappelijk
nieuws verantwoord te publiceren. Kleine redacties
worden geconfronteerd met grote (lees: ingewikkelde) inhoudelijke vraagstukken. Het verificatieproces is uiterst belangrijk, daarom willen ze liefst een
kaartenbakje met telefoonnummers van betrouwbare
wetenschappers. Zo werd de naam van Hans Clevers,
voorzitter van de KNAW, meerdere malen genoemd.
Als hij zegt dat het niks is dan is het ook niks.
Verificatie via de wetenschappelijke verenigingen
loopt vaak dood, verder dan Utrecht kom je vaak
niet, zo meldt Rinke van den Brink tijdens het nagesprek. Hij zou graag een format voor verificatie bij
wetenschappelijke verenigingen zien. Maarten Keulemans van De Volkskrant onderstreepte het onderscheid tussen moderne media (nu.nl) en traditionele
media, bijvoorbeeld De Volkskrant. Hij gaat terug
naar de oorspronkelijke artikelen, terwijl de snelle
media de laatste (ongecontroleerde) waarneming als
uitgangspunt neemt.
De meeste indruk maakte Tessa van de Berg, die
aan de vooravond van haar journalistieke carrière te
horen kreeg dat zij MS had. Zij zet zich op vele fronten in voor patiënten met MS. De krant wil ze niet
meer lezen als het over MS gaat, ze heeft last van
mensen die haar willen attenderen op de zoveelste
medische doorbraak waardoor haar ziekte beheersbaar wordt. Ze vertelde hoe haar vader haar, met
de beste bedoelingen, op de hoogte houdt maar dat
dat haar slechts verdriet doet. Ze heeft een drietal watchers aangesteld, die het nieuws volgen en
haar attenderen op artikelen die van belang zijn
voor de patiënten die ze vertegenwoordigt. Indrukwekkend waren haar woorden: “Voor mij hoeft het
nieuws niet zo snel, ik heb die ziekte al, ik heb tijd!”
Er wordt al snel met de vinger naar de journalistiek
gewezen. Na afloop van het debat is de wedervraag
het meest prangend: “Is de ontvanger gebaat bij
medisch nieuws, of denkt de zender toch vooral aan
zichzelf, en wie neemt de verantwoordelijkheid om
dit proces aan te sturen zonder maar de schijn van
censuur te wekken?
Voor de jaarlijkse NTVG-lezing nam Piet Borst de
honneurs waar van Hans Clevers, president van de
KNAW. Borst, zelf uiteraard lid van de academíe
zoals hij telkens zei, nam het missiestatement (zie
kader) van de KNAW zeer serieus en betoogde gloeden gewetensvol dat de wetenschappers vooral de
hand in eigen boezem moeten steken als de pers
onjuist over nieuwe bevindingen schrijft. Academia
veeg je eigen straatje schoon! Het advies van de
'Jonge academie' over wetenschapscommunicatie
uit het advies 2012, 'tussen onderzoek en samenleving' om subsidiegelden te reserveren voor weten-
65
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
schapseducatie en communicatie kon de inmiddels
80-jarige Borst niet bekoren en leidde tot het commentaar 'spaar me'! Wetenschappers moeten zich
bezighouden met wetenschap. Hij betoogde dat
echte oplichting in de medische wetenschap weliswaar voorkomt, maar zeldzaam is omdat direct altijd
verificatie van bevindingen wordt gedaan en met
huidige ICT-oplossingen het veel gemakkelijker is om
plagiaat op te sporen.
Daarbij gaf hij een aantal adviezen aan de pers.
Nieuwe medische ontdekkingen van belang zijn
uiterst zeldzaam en het kan dus niet zo zijn dat deze
dagelijks of zelfs wekelijks de krant zouden kunnen
halen als groot nieuws, laat staan pagina’s vullen.
Wetenschap is echt ingewikkeld en wetenschapsjournalistiek echt een vak. Zoek daarom een netwerk van
betrouwbare onderzoekers en ga bij controverses af
op autoriteiten als de KNAW. Overigens voegde hij
hier direct aan toe, dat zelfs nobelprijzen niet tegen
wanen beschermen en gaf als voorbeeld Linus Pauling en zijn advies over Vitamine C als panacee voor
vele kwalen, met name kanker. Een gezonde dosis
argwaan blijft voor iedereen journalist arts en patiënt nodig.
Alternatieve 'geneeskunde' kreeg van Borst veel aandacht omdat CAM veel aandacht in de pers krijgt
en dit niets met geneeskunde te maken heeft. Het
bestuur van ZonMW, en indirect hiermee mede
KNAW-leden, werd ter verantwoording geroepen
door Borst over de zijns inziens onwetenschappelijke
opstelling ten opzichte van de niet te bewijzen theorieën en 'therapieën' van CAM. Hij ging verder niet in
op de relatie tussen NWO cq ministerie van VWS als
voornaamste opdrachtgever, en ZonMW en vond dat
er geen geld aan CAM besteed moest worden. Deze
uitweiding zal zeker ook te maken hebben gehad
met de recente discussie in Medisch Contact over de
rol van de Nederlandse vereniging ter bestrijding van
de kwakzalverij.
De dag die verder bestond uit een discussie­platform
en de uitreiking van de jaarlijkse Jonge­auteursprijs
was geslaagd en onze vereniging was goed vertegenwoordigd onder de ruim 300 aanwezigen.
66
De missie van de KNAW (gedeeltelijk)
Als forum, geweten en stem van de wetenschap
bevordert de KNAW de kwaliteit en de belangen van
de wetenschap en zet zij zich in voor een optimale
bijdrage van de Nederlandse wetenschap aan de
culturele, sociale en economische ontwikkeling van
de samenleving.
15/02 on-line debat
Hoe speelt de huidige opleiding in op actuele ontwikkelingen?
Wat is een 'ervaren obstetricus?'
dr. Ellen Nijkamp
dr. Annemijn Aarts
Recent stond in het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde (NTVG) een opiniestuk geschreven
naar aanleiding van de ‘Twin birth study’ (TBS)
gepubliceerd in oktober 2013 in the New England
Journal of medicine (Ned Tijdsch Geneeskd 2014;
158: A7226). In deze studie werden in totaal 2804
vrouwen met een tweelingzwangerschap uit 106
centra gerandomiseerd tussen een geplande sectio caesarea of een geplande vaginale baring tussen de 32+0 en 38+6 weken. Er werd geen verschil
gevonden tussen beide groepen voor de primaire
uitkomstmaat neonatale sterfte of ernstige morbiditeit.
In het NTVG-opiniestuk geven de auteurs een overzicht van de resultaten van de TBS en maken daarna
de vertaalslag naar de Nederlandse situatie. Zij concluderen dat vrouwen met een ongestoorde tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging
geïnformeerd moet worden dat vanaf 32 weken een
geplande sectio caesarea niet veiliger is. De randvoorwaarden moeten dan wel zijn dat er een ervaren gynaecoloog bij de bevalling aanwezig moet zijn
én dat er binnen dertig minuten een sectio caesarea
verricht moet kunnen worden. Echter, het is niet
duidelijk wat er precies wordt verstaan onder ‘een
ervaren gynaecoloog’. Daarom roepen de auteurs
op tot discussie: hoe wordt een ervaren gynaecoloog
gedefinieerd? Wat heeft dit voor consequenties voor
de praktijk, maar in breder perspectief ook voor de
opleiding? In het licht van de huidige landelijke discussies zeer relevant. Echter, op deze vragen bestaat
geen eenvoudig antwoord. Dr. A. Verhoeven (gynae-
coloog n.p, docent praktische verloskunde) verwoordde richting de redactie een duidelijk mening,
met name ten aanzien van de huidige opleiding. Wij
vroegen dr. J.J.H. Eijsink (AIOS cluster Groningen,
differentiant perinatologie) en dr. M.T.M. Franssen
(perinatoloog UMCG) om in een reactie hun visie
vanuit opleidingsperspectief te geven.
Tot slot, roepen wij u, lezers en specifiek AIOS, op
om op het forum op www.ntog.nl met elkaar de
discussie aan te gaan over deze kwestie. Wat is uw
mening ten aanzien van de vraag: Wat is de definitie
van een ervaren obstetricus? En hoe speelt de huidige opleiding hierop in?
Geef uw mening op ons online forum door te reageren op de stelling ‘De handvaardigheid van toekomstige obstetrici laat te wensen over’.
Correspondentie
dr. J.W.M. Aarts ([email protected])
dr. I.M. Custers ([email protected])
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
(financiële) belangenverstrengeling.
stelling
NTOG online-forum
e redactie van het NTOG nodigt u uit uw mening te geven over deze stelling.
D
Ga naar www.ntog.nl en doe mee!
e handvaardigheid van toekomstige obstetrici laat
D
te wensen over
67
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Taskforce verloskundige vaardigheden
Een schot voor de ‘BOEG’
dr. A.T.M. Verhoeven, gynaecoloog n.p.
68
De sectiotoename blijkt ook bij de TBS veroorzaakt
doordat velen een stuitligging bij een van beide kinderen sedert de Term Breech Trial in 2000 zonder
bewijskracht als sectio-indicatie beschouwen, en een
versie en extractie (VE) bij het dwarsgelegen tweede
kind niet verrichten, hoewel dat vaak het beste is.
Eén van de zeven moedersterftes door de sectio
alleen wegens een stuitligging betrof een multipara
met het eerste tweelingkind in stuitligging. Sinds
2000 verricht(t)en wij 388 primaire sectios alleen
wegens een ongecompliceerde stuitligging om op termijn één extra kind in leven te houden1,2. Voor een
tweekindergezin is de gecombineerde babysterfte
gelijk bij de electieve sectio en de geplande vaginale
baring3. Deze sectiotoename leidde tot een groot verlies aan verloskundige vaardigheden.
De vraag hoe die vaardigheden ook voor de tweelingbevalling behouden kunnen worden, wordt gesteld
tegen een weinig bemoedigende, deels sociocultureel bepaalde achtergrond: de maatschappij krijgt
de dokters die zij wenst. De nieuwe generatie (aanstaande) gynaecologen heeft deels onvoldoende interesse voor de (patho)fysiologie van de mechanische
en dynamische baringsprocessen, het ambachtelijk verloskundig ‘handwerk’, en krijgt onvoldoende
systematisch fantoomonderricht. Onderwijs wordt
ondergewaardeerd in de universiteiten. Veertig procent van de aios vindt de opleiding ontoereikend om
een stuitbevalling te begeleiden4. Hun aanvankelijk
enthousiasme verandert zodra zij als ‘jonge klaren’
slechts het bistourie hanteren. Zelfs universiteits-/
opleidingsklinieken ontzeggen de vrouw de kans/
keus voor een vaginale stuitbevalling. Er is door
het arbeidstijdenbesluit onvoldoende opleidingstijd
en expositie aan pathologie, nog versterkt door de
‘aandachtsgebiedenopkomst’ en achtuursdiensten
die de gewenste continuïteit in de verloskundige zorg
ondergraven. Onterechte angst voor claims en bovenmatige stress regeren op veel verloskamers met de
alarmbel voor de OK binnen ieders handbereik. De
wensverloskunde/geneeskunde domineert met verminderde motivatie en hogere eisen van de patiënte,
met een doorgeschoten risicoaversie. Zij prefereert
een geplande sectio boven de rompslomp, pijn en
onzekerheid van een stuitbevalling. Er is sprake van
gemakzucht en marktdenken: liever een sectio binnen een half uur dan twaalf uur beschikbaarheid
voor een stuitbevalling. Binnen de opleidings­gremia
van de NVOG ontbreekt desondanks al ruim een
decennium lang het gevoel van urgentie tot verbetering. Symptomatisch is de oorverdovende stilte,
ondanks de oproep van de NTVG-auteurs tot discussie. Is er nog een kans het tij te keren? Ja, maar
de vrouw en arts willen het niet.* Toch bewijst een
recente Noorse prospectieve, observationele studie
dat 78% van de geplande vaginale stuitgeboorten
succesvol verliep en qua uitkomst vergelijkbaar was
met de geboorten in hoofdligging5.
Het beheersen en onderhouden van verloskundige
vaardigheden is simpel: oefenen en nog eens blijven
oefenen op het fantoom, onder deskundige begeleiding, ook na de opleiding (Deliberate practice volgens Sacket). Een half jaar buitenlandstage in Afrika
of Azië biedt voldoende expositiemogelijkheden.
Iedere maatschap/vakgroep kan dit aandachtsgebied
zo nodig nu nog delegeren aan daartoe gekwalificeerde collegae met een aparte achterwachtdienst,
zoals soms reeds plaatsvindt. Grote opleidingsklinieken verwijzen al naar de buurman! Gerenommeerde
buitenlandse centra ‘bedienen’ hele landsdelen.
Het is de hoogste tijd dat de NVOG de opleidingseisen aanscherpt, overgaat tot certificatie, en een speciale Werkgroep Verloskundige vaardigheden opricht
om institutioneel en structureel de huidige verloskundige vaardigheden voor de toekomst te behouden
voor die vrouwen die, eerlijk voorgelicht, aan een
vaginale bevalling de voorkeur geven4. De beroepsgroep zou dit, ook medisch-ethisch gezien, als een
erezaak moeten beschouwen. Ware grootheid is
niet, zich voor een grote zaak te roeren, maar tot
het laatst te kampen om een strootje, als de eer dat
vraagt. (Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scen IV)
De honorering voor de vaginale stuit- en tweelingbevalling zou gerelateerd moeten worden aan de geleverde inspanning, kunde en tijdsbeslag, en daarom
die voor de keizersnede moeten overstijgen. Ziektekostenverzekeraars kunnen door hun polisvoorwaarden en contracteerbeleid eisen stellen aan verloskundige afdelingen met een volledig verloskundig
pakket. De klinisch verloskundigen staan te trappelen om het gynaecologenwerk over te nemen nu
sommigen al kunstverlossingen doen!
*) Em.prof G.H.A.Visser
Literatuur
1 Verhoeven, A.T.M., Tien jaar na de Term breech trial, een
balans voor Nederland. Heiligt het doel de middelen? Ned
Tijdschr Obst Gyn 2011; 124: 143-7.
2 Vlemmix F., Lester, B.H.G., Schaaf J.M. et al. Term breech
deliveries in the Netherlands: did the increased caesarean
rate affect neonatal outcome? A population based cohort
study Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica
(AOGS) 2014; DOI: 10.1111/aogs.12449.
3 Vlemmix F, Kazemier B.M., Rosman A.N. et al. Subsequent
pregnancy outcome after breech delivery, a population
based cohort study. Ch 3 in Rosman A.N, Vlemmix F,
Improving management of breech presentation at term.
Dissertatie UvAmsterdam Sept 2014.
4 Leeuw J.P. de, A.T.M.Verhoeven, Tijd voor bezinning.
Vaginale stuitbevalling veilig genoeg en voordeliger dan
sectio. Medisch Contact 2006; 61: 1701-3.
5 Kessler J, Moster D, Albrechtsen S, Intrapartum monitoring
with cardiotocography and ST-waveform analysis in
breech presentation: an observational study. BJOG 2014;
DOI: 10.1111/1471-0528.12989
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Foto Romy van Geffen
‘Met een schot hagel raak je
altijd wat’
dr. J.J.H. Eijsink assistent in opleiding UMCG
dr. M.T.M. Franssen gynaecoloog UMCG
Met enige verbazing namen wij kennis van het schrijven van collega Verhoeven. Niet vanwege zijn vurige
pleidooi voor extra aandacht voor het onderhouden
van obstetrische vaardigheden, maar vanwege zijn
gebrek aan vertrouwen in de opleiding, kwalificaties
en motivatie van zijn opvolgers.
De huidige opleiding tot gynaecoloog kenmerkt zich
door een voortdurende ontwikkeling. Competenties
worden structureel beoordeeld en vastgelegd in een
portfolio en leiden via een persoonlijk opleidingsplan
tot het verkrijgen van de gewenste bekwaamheden.
Voor het ontwikkelen van obstetrische vaardigheden
bestaan uitstekende mogelijkheden, te denken aan
gestructureerd (fantoom-) onderwijs, Skills and Drills
en landelijke cursussen zoals de verplichte MOETcursus. Dit soort cursussen en onderwijs wordt in het
algemeen door AIOS zeer gewaardeerd. Wij begrijpen
dan ook niet waarop de indruk van collega Verhoeven, dat er geen interesse meer bestaat voor het verloskundig handwerk, gebaseerd is.
Als gevolg van de evolutie van het vakgebied, is er
in de huidige gynaecologische praktijk geen plaats
meer voor generalisten. Het ‘nieuwe opleiden’ binnen BOEG is erop gericht om in de laatste twee jaren
van de opleiding een aandachtsgebied te ontwikkelen, waarbij voldoende blootstelling is aan specifieke
pathologie en expertise wordt opgebouwd. De maatschappij krijgt dus gynaecologen die goed voorbereid
zijn op een beperkter aantal taken. Dat dit organisatorische gevolgen heeft is duidelijk en is in de huidige
tijd realistisch en wenselijk.
Wij trekken niet in twijfel dat de drastische afname
van het aantal vaginale stuitbevallingen een afname
van het aantal verrichtingen en daarmee mogelijk het
verlies van specifieke expertise tot gevolg heeft. Dat
geldt overigens ook voor bijvoorbeeld de abdominale uterusextirpatie. Tussen de regels door menen
wij te begrijpen dat collega Verhoeven denkt dat het
met deze expertise wel weer goed zal komen als wij
onze jonge collega’s meer laten oefenen op het fantoom of op patiënten in minder ontwikkelde landen.
Het is echter realistischer om te accepteren dat de
maatschappij verandert en de gynaecoloog verandert
mee, of we dat nu willen of niet. De keuze voor een
vaginale stuitbevalling wordt niet meer gemaakt door
de gynaecoloog. De huidige generatie gynaecologen
in opleiding wordt opgevoed met shared decision
making. We lichten de patiënte voor en komen gezamenlijk tot een besluit; dit is geen wensverloskunde,
maar gewenste verloskunde. Het is terecht dat een
vrouw enige zeggenschap heeft over een life event als
een bevalling, en menige vrouw kiest na counseling
Voor het ontwikkelen van obstetrische vaardigheden
bestaan uitstekende mogelijkheden.
bij stuitligging nu eenmaal bewust voor een primaire
sectio caesarea. In plaats van te stellen dat de angst
regeert op de verloskamers zou je in dit opzicht ook
kunnen zeggen dat de focus zich in de laatste jaren
heeft verplaatst van handwerk naar maatwerk.
Samenvattend herkennen wij het beeld dat collega
Verhoeven van de huidige generatie gynaecologen in
opleiding schetst niet. En hoewel wij het met hem
eens zijn dat het fantoomonderwijs een belangrijke
plaats in de opleiding inneemt, zijn wij van mening
dat de opleidingseisen niet hoeven worden aangescherpt. Wij zien dan ook geen meerwaarde in certificering door een Werkgroep Verloskundige vaardigheden.
Overige referenties zijn te vinden op www.ntog.nl
69
15/02
#ARTICLESTART: Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom | 2015-02 | 70-73 | Hoogstad-van Evert, Cany, Jansen, Torensma, Bekkers, Massuger, Dolstra
Natural Killers versus the Silent Killer
Killercellen uit navelstrengbloed
tegen ovariumcarcinoom
drs. J. Hoogstad-van Evert arts-onderzoeker en gynaecoloog in opleiding
dr. J. Cany postdoc Laboratorium voor Hematologie
prof. dr. J. Jansen hoogleraar experimentele hematologie
dr. R. Torensma universitair hoofddocent (Radboud Institute of Molecular Life Sciences)
dr. R.L. Bekkers gynaecologisch oncoloog
prof. dr. L.F. Massuger hoogleraar gynaecologische oncologie
dr. H. Dolstra immunoloog
Allen Radboudumc Nijmegen
70
Ovariumcarcinoom heeft een slechte vijfjaarsoverleving ondanks verbeterde chirurgische en chemotherapeutische behandelingsmogelijkheden. De vijf­
jaars-­
overleving voor patiënten met een stadium-III- en
stadium-IV-ovariumcarcinoom is slechts 20% respectievelijk 6%1. Dit benadrukt de noodzaak om naar
nieuwe therapeutische mogelijkheden te zoeken.
Afgelopen jaar werd immunotherapie door het tijdschrift Science uitgeroepen tot 'doorbraak van het
jaar' tegen bepaalde kankertypes2. Al langer is
bekend dat het ovariumcarcinoom een immunosuppressieve omgeving creëert in de buikholte, waardoor cellulaire immuniteit door infilterende cytotoxische T-cellen en naturalkillercellen (NK-cellen) sterk
geremd wordt3. Naast ontrafeling van de mechanismen die hieraan ten grondslag liggen, worden verschillende methodes van immunotherapie onderzocht voor toepassing bij het ovariumcarcinoom.
Deze zijn globaal in te delen in drie groepen:
1. therapie gebaseerd op beïnvloeding van de aangeboren afweer zoals verschillende soorten cytokinetherapieën en NK-celtherapie;
2. beïnvloeding van het verworven immuunsysteem
door monoclonale antilichamen, T-celtherapie,
dendritische celvaccins, peptide vaccins en tumorvaccins;
3. immuunmodulatietherapie waar PD1, CTLA4 en
Treg-blokkade onder vallen4. NK-cellen spelen tot
nog toe geen grote rol omdat deze moeilijk in grote
hoeveelheden te isoleren en/of te kweken zijn.
Deze NK-cellen van ons aangeboren immuunsysteem
zouden echter een goede aanvullende therapie tegen
ovariumcarcinoom kunnen zijn, omdat NK-cellen
zonder immunisatie vooraf afwijkende kankercellen
kunnen doden. NK-cellen worden geactiveerd door
verschillende signalen aan het oppervlak van cellen.
Dit signaal kan een stresssignaal zijn of verlies van
een remmend signaal door HLA-moleculen, missing
self-activatie genoemd (fig. 1). Bij ovariumcarcinoom-
Figuur 1. Schema van activatie NK-cel door 'missing
self'of 'stress-induced self'.
cellen verdwijnen vaak de 'self'-HLA-moleculen van
het oppervlak, waardoor ze niet meer gevoelig zijn
voor cytotoxische T-cellen, maar extra gevoelig voor
NK-celgemedieerde celdood. Deze celdood wordt
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
geïnduceerd door een balans van activerende en inhiberende signalen die NK-cellen ontvangen.
Om NK-cellen geschikt te maken voor antikankerimmunotherapie hebben wij een zeer effectief, op
cytokine gebaseerd kweeksysteem ontwikkeld met
de capaciteit om klinisch toepasbare hoeveelheden
NK-cellen te kweken uit hematopoïetische voorlopercellen uit navelstrengbloed. Dit NK-celproduct bevat
veel cytotoxische NK-cellen en heeft een hoge zuiverheid en functionaliteit5. Functionele analyse laat zien
dat deze gekweekte NK-cellen verschillende soorten
tumorcellen kunnen doden, in vitro en in muizen. Op
dit moment worden deze NK-cellen getest op veiligheid in een fase-I-dosis-escalatiestudie in oudere
patiënten met acute myeloïde leukemie (CCMO nr.
NL31699 en Nederlands Trial register nr. NTR2818).
In een nieuw onderzoek bestuderen we nu de mogelijkheden om dit NK-celproduct als immunotherapeutische behandeling in te zetten bij ovariumcarcinoom. Tot nu toe is er nog niet veel bekend over de
mogelijkheden van NK-celtherapie bij ovariumcarcinoom. NK-celtherapie wordt wel al getest bij hematologische maligniteiten6. Bij andere solide tumoren
zoals het coloncarcinoom, niercelcarcinoom en
maagcarcinoom is aangetoond dat NK-cellen een
tumorcel kunnen doden in vitro7. Betreffende het
ovariumcarcinoom hebben in 2007 Carlsten et al.
aangetoond dat NK-cellen cytolyse veroorzaken van
vers geïsoleerde ovariumcarcinoomcellen8. Verder
zijn er maar weinig gegevens van klinische trials met
NK-cellen in ovariumcarcinoompatiënten. Alleen Geller et al., in de VS, heeft een klinische trial gedaan
waarbij allogene NK-cellen intraveneus werden toegediend9. In deze trial werd gekeken naar toxiciteit
en expansie van NK-cellen. Helaas was er matige
expansie in vivo en forse toxiciteit door contaminerende T- en B-cellen in het product. Dezelfde onderzoeksgroep heeft in muizen intraperitoneale toediening van NK-cellen getest10. Hieruit bleek dat de
intraperitoneaal toegediende NK-cellen de tumorlast
duidelijk verminderen ten opzichte van de controlegroep.
De resultaten die we in dit artikel presenteren zijn
van het preklinisch onderzoek om de mogelijkheden
van intraperitoneale NK-celtherapie te exploreren.
Methode
In eerste instantie hebben we met flowcytometrie
gekeken naar het fenotype van de tumorcellen en
NK-cellen in ascites samples van stadium-III- en stadium-IV-ovariumcarcinoompatiënten. We hebben
alleen samples van patiënten met een sereus papillair ovariumcarcinoom geïncludeerd, omdat dit het
meest voorkomende ovariumcarcinoom is en om een
homogene groep te hebben. Samples werden verzameld in de periode van 2009-2011 bij patiënten voorafgaande aan therapie, na informed consent. In deze
ascites samples werd met behulp van flowcytometrie-analyse het fenotype van de daarin aanwezige
NK-cellen bestudeerd, en vergeleken met de door
ons uit navelstrengbloed gekweekte NK-cellen. Daarnaast werd het fenotype van de tumorcellen van ovariumcarcinoompatiënten vergeleken met dat van
beschikbare ovariumcarcinoomcellijnen, om te
weten of gekweekte cellijnen een goede afspiegeling
zijn van ‘echte’ patiëntencellen, zodat deze cellijnen
voor verder onderzoek gebruikt kunnen worden. Vervolgens is een cytotoxiciteitexperiment gedaan met
gekweekte NK-cellen en twee ovariumcarcinoomcellijnen om de cytolytische capaciteit aan te tonen.
Hiervoor werden de ovariumcarcinoomcellen gelabeld met carboxyfluorescein succimidyl ester (CFSE),
om de targetcellen te onderscheiden van de NK-cellen. Vervolgens werden deze samen met NK-cellen
geïncubeerd voor 24 uur, in verschillende NK-celversus tumorcelratio’s 1:1, 3:1 en 10:1. Na 24 uur werd
een flowcytometrie-analyse verricht op de cellen en
daaruit kon het aantal gedode ovariumcarcinoomcellen worden berekend middels de volgende formule.
NK-cytotoxicity (%) = 100- (aantal levende target cellen
na coculture met NK/aantal targetcellen alleen x 100).
Resultaten
NK-cellen uit ascites werden vergeleken met
gekweekte NK-cellen uit navelstrengbloed. Met
behulp van monoclonale antilichamen werden de
activerende en inhiberende receptoren en liganden
bepaald. Belangrijk hierin zijn de activerende receptoren op de NK cellen, NKG2D en DNAM1. NKG2D is
een transmembraaneiwit en is de receptor van de
volgende vier liganden op de tumorcel: MIC-A, MIC-B,
ULBP-1 en ULBP2. De twee liganden op de tumorcel
die aan DNAM1 binden, zijn CD112 en CD155. Verhoogde expressie van deze liganden zorgt voor activatie van de NK-cellen.
Opvallend was dat op de gekweekte NK-cellen veel
meer expressie was dan op NK-cellen uit ascites, van
activerende factoren, maar ook van inhiberende factoren (Figuur 2). De activerende en effector moleculen die het duidelijkst tot expressie komen in de
gekweekte NK-cellen zijn 2B4, NKp30, NKp46 en
NKG2D. Als we kijken naar de liganden op tumorcellen die kunnen binden aan de NKG2D-receptor, MICA, MIC-B, ULBP-1 en ULBP-2, zien we een verhoging
van ULBP2. Deze verhoging wordt gezien in cellijnen
en in ascitessamples. Uit de literatuur weten we dat
deze liganden meer tot expressie komen op het
tumorcelmembraan bij zogenaamde cell stress, die
veroorzaakt kan zijn door maligne transformatie of
ontstekingsreacties. Verhoging van deze stress-geïnduceerde liganden maakt een tumorcel gevoeliger
voor NK-celgemedieerde celdood.
In de expressie van de DNAM1-receptor zien we geen
verschil tussen de gekweekte NK-cellen en de ascites
NK-cellen; ook voor de tumoren zien we voor de
71
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Figuur 2. Fenotype van NK-cel uit ascites versus
fenotype van gekweekte NK-cel, Rood onderlijnd de
inhiberende factoren,groen de activerende factoren.
Figuur 3. Fenotype van ovariumcarcinoomcellijnen
vergeleken met cellen uit ascites. Rood onderlijnd de
inhiberende factoren, groen de activerende factoren.
liganden (CD112 en CD155) voor deze receptor geen
verschil tussen cellijnen en patiëntensamples (fig. 3).
Om te testen of ovariumcarcinoomcellen gevoelig
zijn voor (gekweekte) NK-cel-gemedieerde killing,
werd een 24 uur coculture uitgevoerd, met verschillende concentraties NK-cellen. Voor dit experiment
werden twee ovariumcarcinoomcellijnen gebruikt:
IGROV en SKOV-3, om een zo goed mogelijke afspiegeling van verschillende ovariumcarcinoomcellen te
krijgen. In dit experiment werd een percentage celdood bereikt tot 98% bij een ratio van één tumorcel
versus tien NK-cellen (fig. 4).
bloedstamcellen. De vraag is of dit ook zal gebeuren
in de natuurlijke omgeving van de buikholte.
Het voordeel van NK-cellen uit navelstrengbloed is
dat deze in grote hoeveelheden kunnen worden
gekweekt, dat het NK-celproduct zeer zuiver is en
dus weinig andere immuuncellen bevat die voor
extra bijwerkingen kunnen zorgen.
In de eerste klinischefase-I-trial bij oudere leukemiepatiënten is vooralsnog geen dose-limitingtoxiciteit
gevonden bij intraveneuze toediening na chemotherapie.
Het probleem van NK-cellen zou kunnen zijn dat ze
moeilijk naar het doelwit te sturen zijn, en ook grote
tumoren kunnen wellicht niet geheel door deze cellen opgeruimd worden. Intraperitoneale toediening
van gekweekte NK-cellen na chirurgie en chemotherapie, geeft de NK-cellen de gelegenheid om meteen
de resterende tumorcellen aan te vallen in het compartiment waarin ze toegediend worden. Dit lijkt een
interessante optie omdat het ovariumcarcinoom tot
in het laatste stadium beperkt blijft tot de peritoneaalholte en hematogene verspreiding zeldzaam is.
Verdere expansie van allogene NK-cellen vindt plaats
in de patiënt, maar de NK-cellen zullen op een gegeven moment opgeruimd worden door het eigen
immuunsysteem van de patiënt, dat een extra veiligheid inbouwt bij onvoorziene nadelige reacties11.
Mogelijk is het nodig om NK-celtherapie te combineren met een antitumor-antilichaam gericht tegen
HER2/neu of groeifactoren (IL-2 of IL-15) om optimale
antitumorfunctionaliteit te bewerkstelligen.
Het huidige onderzoek zal zich richten op verdere
exploratie van de rol van NK-cellen in de directe
omgeving van het ovariumcarcinoom. Waar nu nog
de meeste data gebaseerd zijn op cellijnen, zal deze
exploratie snel vertaald worden naar humane tumorcellen. De volgende stap is het uittesten van NK-celtherapie in een muismodel met ovariumcarcinoom
uit de SKOV-3-cellijn. Daarna kan via een muismodel
met van de patiënt afkomstige tumorcellen naar een
klinische trial toe gewerkt worden.
Discussie en conclusie
Omdat NK-cellen in staat zijn kankercellen te doden
zonder immunisatie vooraf, zouden ze een goede
kandidaat kunnen zijn voor nieuwe adjuvante therapie bij ovariumcarcinoom. Uit onze resultaten blijkt
dat NK-cellen die kunnen worden geïsoleerd uit ascites van patiënten weinig activatiemarkers en juist
veel remmende receptoren op hun oppervlak hebben, terwijl gekweekte NK-cellen een geactiveerd
fenotype laten zien. Tevens laten wij zien dat ovariumcarcinoomcellen gedood kunnen worden door
hyperactieve NK-cellen gekweekt vanuit navelstreng-
72
Figuur 4. Cytotoxiciteitsexperiment NK-cel versus
twee cellijnen in verschillende ratio's.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Deze therapie zou toegepast kunnen worden ná de
reguliere behandeling van chirurgie en chemotherapie, om de laatste tumorcellen aan te pakken en
snelle recidieve te voorkomen.
Concluderend zijn er veelbelovende eerste resultaten
die zouden kunnen wijzen op goede mogelijkheden
voor NK-celtherapie tegen ovariumcarcinoom.
Literatuurverwijzing
1 Jemal A., Bray F., Center M. M., Ferlay J., Ward E. et al,
Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011. 61(2): p.
69-90.
2 Couzin-Frankel J, Cancer immunotherapy. Science , 2013:
Vol. 342 no. 6165 pp. 1432-1433
3 Yigit R., Massuger L.F., Figdor C.G., Torensma R. Ovarian
cancer creates a suppressive microenvironment to escape
immune elimination. Gynecol Oncol. 2010 May; 117(2):
366-72
4 Lavoue V, Thédrez A, Levêque J, Foucher F, et al, Immunity
of human epithelial ovarian carcinoma:the paradigm of
immune suppression in cancer. Journal of Translational
Medicine 2013, 11:14
5 Spanholtz J., Preijers F., Tordoir M., et al, Clinical-grade
generation of active NK cells from cord blood hematopoietic progenitor cells for immunotherapy using a
Samenvatting
Achtergrond In verband met de slechte vijfjaarsoverleving van ovariumcarcinoompatiënten wordt
gezocht naar een nieuwe behandelmogelijkheid.
Immunotherapie en met name naturalkillerceltherapie zou een goede optie kunnen zijn omdat NKcellen kunnen aanzetten tot tumorceldoding zonder
immunisatie vooraf.
Methode We hebben in ascites samples van stadium-III- en stadium-IV-ovariumcarcinoompatiënten
voorafgaande aan therapie gekeken naar factoren
die NK-celactiviteit kunnen beïnvloeden. Vervolgens
werd een analyse gedaan met drie ovariumcarcinoomcellijnen om te kijken of cellijnen vergelijkbaar
zijn met patiëntensamples. Ten slotte is een coculture-experiment gedaan met NK-cellen en twee cellijnen om de cytolytische capaciteit in 24 uur aan te
tonen.
Conclusie Uit onze data blijkt dat NK-cellen van de
patiënt, in tegenstelling tot gekweekte NK-cellen, niet
opgewassen zijn tegen ovariumcarcinoomcellen, en
dat OC-cellijnen erg gevoelig zijn voor NK-celgemedieerde celdoding. Dit zijn de veelbelovende eerste
stappen naar een mogelijke NK-celtherapie tegen
ovariumcarcinoom.
Trefwoorden
naturalkillercel, ovariumcarcinoom, immuuntherapie
Summary
Regarding the poor five year survival rate of ovarian
closed-system culture process. PLoS One, 2011. 6(6): p. 16.
6 Ruggeri L., Capanni M., Urbani E., Perruccio K., Shlomchik
W. D., et al, Effectiveness of donor natural killer cell
alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants.
Science, 2002. 295(5562): p. 2097-100.
7 Re F., Staudacher C., Zamai L., Vecchio V.and Bregni M.,
Killer cell Ig-like receptors ligand-mismatched,
alloreactive natural killer cells lyse primary solid tumors.
Cancer, 2006. 107(3): p. 640-8.
8 Carlsten M., Bjorkstrom N. K., Norell H., Bryceson Y., van
Hall T., et al, DNAX accessory molecule-1 mediated
recognition of freshly isolated ovarian carcinoma by
resting natural killer cells. Cancer Res, 2007. 67(3): p.
1317-25.
9 Geller M.A., Cooley S., Judson P.L., Ghebre R., Carson L.F.,
et al, A phase II study of allogeneic natural killer cell
therapy to treat patients with recurrent ovarian and
breast cancer. Cytotherapy. 2011 Jan;13(1):98-107
10 Geller M.A., Knorr D.A., Hermanson D.A., Pribyl L., et al.
Intraperitoneal delivery of human natural killer cells for
treatment of ovarian cancer in a mouse xenograft model.
Cytotherapy, 2013; 15: 1297-1306.
11 Miller J.S., Soignier Y., Panoskaltsis-Mortari A., McNearney
S.A., Yun G.H., et al. Succesful adoptive transfer and in
vivo expansion of haploidentical NK cells in patients with
cancer. Blood 2005; 105:3051-3057.
carcinoma patients, there is an urgent need for new
therapeutic modalities. Natural Killer (NK) cell therapy could be a good option. In samples of ascitic
fluid of ovarian carcinoma patients with stage III or
IV disease, prior to therapy, receptors and ligands
were analyzed of NK-cell activating and inhibiting
factors by flow cytometry analysis. Subsequently
the phenotype of ovarian carcinoma cell lines was
compared with patient samples. Killing capacity was
measured in cocultures of cell lines with NK cells.
Interestingly, ovarian carcinoma cells are susceptible
to NK-cell mediated killing. These are the first promising results for further research on the possibilities of NK-cell therapy against ovarian carcinoma.
Keywords
Natural Killer cell, ovarian carcinoma, immune therapy.
Contactgegevens
Janneke Hoogstad-van Evert
e [email protected]
Dankwoord
Het Radboud Institute for Oncology wordt bedankt
voor de onderzoeksbeurs die dit project mogelijk
maakt.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
(financiële) belangenverstrengeling.
#ARTICLEEND
73
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
#ARTICLESTART: Redactioneel commentaar op 'Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom' | 2015-02 | 74 | Schoenmakers
Redactioneel commentaar op
'Killercellen uit navelstrengbloed
tegen ovariumcarcinoom'
dr. Sam Schoenmakers redacteur
74
Cancer, the final frontier... (nog steeds). Ondanks alle
middelen die wij reeds decennia inzetten, is kanker
nog steeds niet verdwenen of altijd te genezen. Voor
het gevorderd ovariumcarcinoom geldt dat, ondanks
initieel effectieve primaire therapie (optimale cytoreducerende chirurgie gevolgd door systemische chemotherapie), in ongeveer 80% van de patiënten de
tumor zal terugkeren en de patiënten hieraan komen
te overlijden. Nieuwe therapeutische opties zijn dan
ook noodzakelijk en men denkt dit onder andere
gevonden te hebben in de immunotherapie. Met
immunotherapie tegen kanker betreden wij nieuwe
gronden: het immuunsysteem in plaats van de tumor
zelf is het aangrijpingspunt van therapie geworden.
Het immuunsysteem echter omvat een veelvoud aan
cellen, functies, werkingsmechanismen en interacties.
Bovenstaand artikel beschrijft de isolatie, identificatie, analyse en anti-tumoractiviteit van een subset van deze cellen, de natural killer-cel (NK), met
als uiteindelijke inzet het opruimen van een recidief
ovariumcarcinoom. Zoals vermeld, kunnen NK-cellen
doelwitcellen snel doden zonder eerdere immunisatie of major histocompatibility complex (MCH)restrictie. Activatie van NK-cellen is afhankelijk van
de balans tussen inhiberende én activerende signalen van verschillende receptoren. Indien activatie
optreedt, leidt dit tot een snelle respons van cytotoxische activiteit en productie van cytokines. De
overgrote cytotoxische activiteit is het gevolg van
het direct doden van de tumorcel door onder andere
de afgifte van enzymen (granzyme en perforine) en
receptor-gemedieerde processen met als primair
doel om snel apoptose en cellyse te induceren.
Aangezien wij zelf beschikken over grote hoeveelheden anti-tumorimmuuncellen, wat is dan nu de
meerwaarde van immunotherapie? Tumoren creëren helaas een immunosuppressieve omgeving
die ze in staat stelt om deze immuun-eliminatie te
omzeilen en hiermee ons eigen immuunsysteem
op een zijspoor te zetten. Hoogstad-van Evert et al.
bevestigen dit door te laten zien dat de 'eigen' NKcellen uit de ascites een inhiberend fenotype hebben en de gekweekte 'nieuwe' NK-cellen een meer
activerend fenotype. Immunotherapie met toediening van gekweekte NK-cellen met een geactiveerd
fenotype zou theoretisch kunnen bijdragen aan het
opruimen van tumorcellen. De hypothese achter
intra­
peritoneale toediening van geactiveerde NKcellen lijkt mij valide en de resultaten in de gerefereerde studie die verricht werd in muizen lijken dit
te staven. Een bijkomend voordeel van het gebruik
van allogene NK-cellen is dat in tegenstelling tot het
#ARTICLEEND
gebruik van andere cellen als immunotherapie er
geen risico op host-versus-graft disease is. De onderzoeken in het artikel tonen ook aan dat, gezien de
fenotypische overeenkomsten tussen de ovariumcellijnen en de tumorcellen uit de ascites, de gebruikte
cellijnen een goede afspiegeling vormen van dit ovariumcarcinoom.
Het succes van immunotherapie met NK-cellen is
afhankelijk van zowel de beschikbaarheid van grote
hoeveelheden functionele NK-cellen alsmede een
optimale cytotoxische activiteit. Het grootste struikelblok tot voor kort, was dan ook het relatief slechts
lage aantal NK-cellen dat geïsoleerd kon worden
uit leukaferese producten. NK-cellen kunnen geïsoleerd worden uit perifeer en navelstrengbloed, maar
kunnen tegenwoordig ook gegenereerd worden uit
stam– of hematopoëtische voorlopercellen. In twee
eerdere artikelen1,2 van dezelfde onderzoeksgroep
wordt beschreven hoe zij deze laatste mogelijkheid
succesvol benut en toegepast hebben. Om de NK-cellen te kunnen kweken, moeten eerst de voorlopercellen, de zogeheten CD34+-cellen, uit navelstrengbloed geselecteerd worden. Echter, het gemiddelde
percentage CD34+-cellen bedraag helaas minder
dan 2%. Een andere bron van CD34+-cellen zijn vetafgeleide stamcellen. Recent is een onderzoeksgroep
erin geslaagd om uit deze stamcellen NK-achtige cellen met anti-tumoractiviteit te kweken3. Ook deze
methode is bewerkelijk en behoeft vele stappen,
maar vetweefsel zou een goed alternatief kunnen
zijn voor navelstrengbloed. Zeker in de huidige tijd
waarin we te maken hebben met een snel toenemend aantal mensen met obesitas.
Immunotherapie heeft zeker alle potentie om uit te
groeien tot een nieuwe therapie tegen het ovariumcarcinoom, maar er lijkt nog een lange weg te gaan.
Meer inzicht in het interactieve spel tussen kanker,
zijn omgeving, cytokines, Tregs, KIRs, immunosuppressieve en immuno-activerende mechanismen,
maar ook de meest optimale therapie om lymfodepletie te bewerkstelligen of potentiële therapie
om kankercellen te sensibiliseren, zullen leiden tot
betere behandelmethodes en hopelijk ooit tot een
tijd waarin kanker tot het verleden behoort. Er zit
maar één ding op: To boldly go where no man has
gone before.
1. Spanholtz J., Preijers F., Tordoir M. et al, Clinical-grade
generation of active NK cells from cord blood hematopoietic progenitor cells for immunotherapy using a
closed-system culture process. PLoS One, 2011;6(6).
2. Cany J., van der Waart A., Tordoir M., Franssen G., et al.
Natural killer cells generated from cord blood hematopoietic progenitor cells efficiently target bone marrowresiding human leukemia cells in NOD/SCID/IL2Rg(null)
mice. PLoS One, 2013; 8(6).
3. Ning H., Lei H. ,Xu Y. et al. Conversion of adipose-derived
stem cells into natural killer-like cells with anti-tumor activities in nude mice. PLoS One 2014; 9(8)
Het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) is een financieel gezond ziekenhuis. Door de relatieve klein­
schaligheid zijn aandacht voor het individu en de ‘menselijke maat’ sterk verankerd in onze organisatie en
scoren we uistekend op patiënttevredenheid. We werken systematisch aan veilige patiëntenzorg. Het NIAZ
heeft ons daarvoor een excellente waardering gegeven bij de toekenning van de laatste accreditatie (januari
2015). Ons gebouw is up to date en verkeert in de laatste fase van renovatie. Het SKB biedt een breed aanbod
van specialismen. Dit doen we waar mogelijk vanuit een zelfstandige positie. Daarnaast bouwen we samen
met de Twentse ziekenhuizen aan een oncologisch netwerk en werken we op andere gebieden vooral samen
met het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem. Voor de verloskunde en de kindergeneeskunde bestaat er een
uitstekende samenwerking met het Radboud UMC in Nijmegen.
Voor de vakgroep Gynaecologie en Obstetrie zijn wij op zoek naar twee enthousiaste
Allround gynaecologen
omvang dienstverband bespreekbaar
De vakgroep
De vakgroep gynaecologie bestaat op het moment uit
drie gynaecologen; Diana van der Borden, Natasja van
Loenen en Renne Gerritse. We zijn op zoek naar twee
nieuwe collega’s, waarvan tenminste één passie voor de
obstetrie heeft en zich op dit gebied wil subspecialiseren.
Gelet op de ligging van het SKB in de Oost Achterhoek
zijn we in meerdere opzichten een onmisbaar ziekenhuis en maken we ons geen zorgen over het bestaansrecht van de verloskunde. Wat betreft de gynaecologie
verzorgen we “de brede basis” van het vak en heeft met
name Renne Gerritse zich toegelegd op preservatie en
behandeling van infertiliteit.
Het team
Als gynaecoloog werk je samen met een enthousiast
team van zeer betrokken en goed opgeleide O&G
verpleegkundigen en klinisch verloskundigen. De sfeer is
open, collegiaal en gericht op voortdurende verbetering
van de individuele en gezamenlijke prestaties. De Oost
Achterhoek kent een goed functionerend Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) dat de afgelopen
jaren flinke stappen heeft gezet in de richting van geintegreerde geboortezorg: www.vsv-oostachterhoek.nl
De afdeling
De verpleegafdeling gynaecologie/verloskunde maakt
deel uit van de Vrouw-Kind-eenheid en is recent verbouwd. De afdeling beschikt over 6 moderne kraamsuites. De zorg organiseren we samen met de kinderafdeling volgens de principes van family-centred care.
Ook de polikliniek is nieuw en prima uitgerust. Je wordt
ondersteund door een team van medisch secretaresses
en spreekuurassistenten.
Wat bieden we je?
• Een prettige werksfeer binnen een goed
georganiseerde vakgroep in dienstverband (AMS).
• Een bij jou passend dienstverband.
• Samenwerking met uitstekende verpleegkundigen
• Een goed functionerend verloskundig
samenwerkingsverband.
• De mogelijkheid de subspecialisatie obstetrie te
ontwikkelen. Voor de tweede nieuwe collega zijn
alternatieve subspecialisaties bespreekbaar.
Wat vragen we van je?
Wij zoeken enthousiaste, ondernemende en communicatief vaardige collega’s, die met name een actieve bijdrage
willen leveren aan de ontwikkeling van de geboortezorg
in onze regio.
Mede gelet op de gemiddelde leeftijd van de huidige
gynaecologen willen we uitdrukkelijk ook gynaecologen
die in opleiding zijn en dit jaar hun opleiding zullen
voltooien, uitnodigen te solliciteren.
Informatie en sollicitatie
Kijk op www.skbwinterswijk.nl voor informatie over ons
ziekenhuis Voor nadere informatie over de vacature kunt
u contact opnemen met één van de gynaecologen via
het secretariaat gynaecologie, telefoon 0543 - 544 490
of met Nelleke van der Weerd, zorggroepmanager, telefoon 0543 - 544 408.
U kunt tot 31 maart 2015 reageren op deze vacature
door uw brief met CV te mailen naar:
[email protected]
met vermelding van vac.nr. SKB-1100
15/02
#ARTICLESTART: Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI toegevoegde waarde? | 2015-02 | 76-80 | Verburg. Steegers, Fink, Reidy, Palma-Dias
Wanneer en bij welke indicaties heeft
foetale MRI toegevoegde waarde?
dr. B.O. Verburg gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam
prof. dr E.A.P. Steegers gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam
dr. A.M. Fink radiologist, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia
K. Reidy clinical research midwife, Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia
prof. dr. R. Palma-Dias obstetrician, Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia
Foetale MRI (fig. 1) wordt nog weinig gebruikt in
Nederland, maar door betere apparatuur met
korte scantijden worden de potentiële indicaties
steeds uitgebreider. Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI nu toegevoegde waarde?
In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van
de toegevoegde waarde van foetale MRI na bij
echo gevonden foetale afwijkingen. In een substantieel percentage van de foetale MRI’s worden
bijkomende, geassocieerde afwijkingen gevonden
die de diagnose, prognose en het perinataal
beleid kunnen veranderen.
Moderne MRI-apparaten hebben korte scantijden en
een goede signal-to-noise-ratio zodat een enkele
afbeelding in minder dan een seconde gemaakt kan
worden. Het resultaat is dat bewegingsartefacten van
de foetus een minder groot probleem zijn, met betere
beeldvorming tot gevolg. Hierdoor worden de potentiële indicaties voor foetale MRI steeds uitgebreider.
Een zwangere vrouw komt in aanmerking voor een
MRI als zij één of meerdere echo’s heeft gehad
76
Figuur 1. Voorbeeld foetale MRI
waarop afwijkingen te zien waren. De indicaties voor
een foetale MRI zijn daarom:
- het bevestigen van de echodiagnose,
- het uitsluiten dan wel aantonen van overige of geassocieerde afwijkingen,
- meer adequate prognose,
- visualiseren en vergroten begrip van de afwijking
voor de ouders en
- wetenschappelijk onderzoek.
Er zijn ook omstandigheden waarin de techniek van
de echo minder goede resultaten geeft zoals bij oligo/
anhydramnion of morbide obesitas. MRI kan beeldvorming verbeteren, maar aangezien interpretatie
van MRI net zoveel variatie kan geven als echoonderzoek, moet de uiteindelijke diagnose altijd
gesteld worden op basis van zowel echo als MRI, bij
voorkeur in een multidisciplinaire setting.1
Indicatiegebieden voor foetale MRI
Centraal zenuwstelsel
Foetale MRI wordt het meest gebruikt om het centrale zenuwstelsel te beoordelen. Echo heeft hier een
duidelijk nadeel doordat beeldvorming van het brein
niet optimaal is, met name van de dichtstbijzijnde
hersenhelft door reverberatie van de geluidsgolven.
Transvaginale echo met beeldvorming door de fontanel kan dit probleem grotendeels omzeilen, mits er
een foetus in hoofdligging is. Maar zelfs dan is het
lastig om alle aspecten van de hersenen goed te
beoordelen. Groot voordeel van MRI is dat de ontwikkeling van het brein goed gevisualiseerd kan worden, met name neuronale migratie en ontwikkeling
van de hersengroeven en sulci. Dus bij malformations of cortical development (MCD) zoals lissencephalie en polymicrogyrie is er een duidelijk voordeel van
foetale MRI ten opzichte van de echo.
Dat foetale MRI waardevolle extra informatie kan
geven bij verscheidene vormen van hersenafwijkingen, daar is consensus over.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Ventriculomegalie
Als de achterste laterale hersenventrikels meer dan
tien millimeter meten is er een verhoogd risico op
hersenontwikkelingsstoornissen, chromosomale af-­
wijkin­gen, doorgemaakte infecties of bloedingen en
andere structurele afwijkingen van de hersenen.
Foetale MRI vindt tot 50% bijkomende of geassocieerde afwijkingen afhankelijk van de initiële diagnose. Een veelvoorkomende afwijking die gevonden
wordt is de afwezigheid van het corpus callosum. De
synergie tussen echo en MRI zorgt ervoor dat echoscopisten beter worden in het met de echo herkennen hiervan. Ventriculomegalie is vaak een uiting van
een onderliggende structurele afwijking en niet een
diagnose op zichzelf. MRI kan differentiëren tussen
verworven, obstructieve, geïsoleerde of syndromale
ventriculomegalie. Identificatie van bijkomende afwijkingen zoals bijvoorbeeld lissencephalie kan helpen de juiste diagnose te stellen.1
Posterior Fossa
MRI kan zeer waardevol zijn in het differentiëren tussen de verschillende afwijkingen van de kleine hersenen. De cerebellaire vermis is soms moeilijk te visualiseren met echo waardoor het onderscheid tussen
Dandy-Walker-malformatie en varianten lastig is.
Ook het differentiëren tussen Blake’s-pouch-cyste en
een arachnoïde cyste is lastig met de echo. Het is
belangrijk de juiste diagnose te stellen omdat de
prognose zeer verschilt per afwijking en dus van
grote invloed is op beleidsvorming. Tevens kan MRI
geassocieerde afwijkingen van de hersenstam aantonen die met de echo vrijwel niet te zien zijn zoals de
hypoplastische pons cerebri of het zeldzame hersenstamdisconnectiesyndroom (fig. 2).3,4
Monochoriale tweelingen
Monochoriale tweelingen delen een placenta en als
er één overlijdt in utero of door andere oorzaken
(cord incident/TTTS/laserbehandeling) kan een veranderde placentaire doorstroming of embolisch
materiaal hersenschade veroorzaken, waarbij het
ontstaan van een hydrocephalus of porencephale
cystes een slechte prognose hebben. Met foetale MRI
kan eerder en nauwkeuriger hersenschade gediagnosticeerd worden dan met echo-onderzoek.
Hernia diaphragmatica
Hernia diaphragmatica is een bekende en veel
onderzochte toepassing van de foetale MRI. Ten eerste om de diagnose te bevestigen en onderscheid te
maken tussen een echogene longlaesie (CCAML) en
een hernia diaphragmatica. Deze kunnen op elkaar
lijken maar hebben een compleet verschillende prognose, waarbij de eerste vrijwel altijd een goede uitkomst heeft. Ten tweede kan met foetale MRI het
longvolume gemeten worden om te voorspellen of de
ontwikkeling goed genoeg is voor overleving. Als er
N
77
Figuur 2. Klein cerebellum op de echo met bij MRI
zichtbare hersenstamdisconnectie.
geen sprake is van herniatie van darmen in de thorax
en de enige clue een deviatie van de hartas is, kan
MRI uitsluitsel geven over de diagnose. Door goed
weefselonderscheidend vermogen kan foetale MRI
ook de aanwezigheid van lever of andere organen in
de thorax aantonen. Onderzoek heeft aangetoond
dat in vergelijking met echo, MRI een betere voorspelling kan geven voor de overlevingskansen en ook
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Figuur 3. Nekteratoom zonder trachea-obstructie en met trachea-obstructie waarvoor indicatie voor EXIT-procedure.
waardevol kan zijn voor het identificeren van neonaten die kunnen profiteren van ECMO therapie. ‘Liver
up’ is de belangrijkste bijkomende voorspellende
parameter voor overleving die soms ook beter te
objectiveren is met foetale MRI.5,6
Maagdarm kanaal
Foetale MRI kan malrotatie en colonatresie aantonen. Ook bij andere afwijkingen in de buikholte kan
er een toegevoegde waarde zijn doordat T1-sequences meconium heel goed weergeven en je als het
ware bariumslok-achtige beelden krijgt.
Tractus urogenitalis
Foetale MRI heeft niet heel veel toegevoegde waarde
op dit gebied. T2 gewogen MRI beelden zijn bruikbaar doordat water/urine wit aankleurt en je een
soort intraveneus urogram krijgt. Het kan met name
bruikbaar zijn in gedilateerde systemen als gevolg
van reflux of obstructie.
78
Zeldzame afwijkingen
Er moet goed overleg plaatsvinden om de indicatie te
stellen gezien het unieke karakter van elke individuele casus. Er zijn indicaties waar bij foetale MRI een
toegevoegde waarde kan hebben, bijvoorbeeld bij
het besluiten tot een EXIT-procedure bij een teratoom van de nek, omdat MRI goed kan aantonen of
er trachea occlusie is. Tevens kan foetale MRI soms
per toeval een verklaring geven, bijvoorbeeld de
diagnose van een diafragma haemangioom bij hydrothorax (fig. 3).
De toegevoegde waarde van foetale MRI?
Aanvullende beeldvorming in de vorm van foetale
MRI wordt in Nederland nog relatief weinig gebruikt,
maar kan waardevolle extra informatie geven over
foetale afwijkingen. Door het incorporeren van foetale MRI zou de zorg voor vrouwen en hun (ongeboren) kinderen tijdens de zwangerschap, bevalling en
in de neonatale periode geoptimaliseerd kunnen
worden. Tot nog toe is de toegevoegde waarde van
foetale MRI slechts in case studies en relatief kleine
studiepopulaties aangetoond. Voornamelijk op
gebied waar de traditionele echografie soms niet
conclusief is, zoals neuro-cerebrale diagnostiek, is er
een duidelijke indicatie. Om evidence-based medicine te kunnen praktiseren is het belangrijk het
gebruik van foetale MRI op grotere schaal te evalueren in de klinische praktijk. Vervolgens is het belangrijk de bevindingen te correleren met postnatale of
postmortem uitkomsten.1-9
Om op deze vragen antwoord te geven, hebben we
een analyse gedaan van alle patiënten in The Royal
Women’s Hospital, Melbourne, Australië die een foetale MRI hebben gehad. Wij wilden graag weten of
de foetale MRI aanvullende/extra bevindingen opleverde na het constateren van aangeboren afwijkingen op de echo en of dit de diagnose, prognose en
management tijdens en na de zwangerschap veranderd heeft. Vervolgens is geïnventariseerd of de diagnose bevestigd is na de geboorte of zwangerschapsafbreking.
De belangrijkste indicatie voor het maken van een
foetale MRI waren afwijkingen van het centraal
zenuwstelsel in driekwart van de casussen, met ventriculomegalie daarin de grootste groep. Klinisch
relevante bijkomende of geassocieerde afwijkingen
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
werden met foetale MRI gevonden in een derde van
de casussen. Dit veranderde diagnose en prognose in
een kwart van de gevallen en het perinatale beleid
(inclusief beslissing tot zwangerschapsafbreking) in
ongeveer een tiende van de patiënten. De belangrijkste bijkomende afwijkingen die gevonden werden in
het centraal zenuwstelsel waren: malformation of
cortical development (MCD), gevolgd door hemorragische afwijkingen, afwezig corpus callosum en hersenstamafwijkingen. Bij de zwangerschapsafbrekingen werden de antenatale bevindingen postmortem
bevestigd in alle casussen. Ook na de geboorte bleek
de antenatale diagnose in vrijwel alle gevallen correct.
Discussie
Foetale MRI wordt beschouwd als een veilig onderzoek voor de foetus. Maar elektromagnetische velden, radiofrequenties en de akoestische aspecten
kunnen een potentieel schadelijk effect op de foetus
hebben. Het advies is daarom om bij voorkeur geen
veldsterkte hoger dan 1,5 Tesla te gebruiken, om
geen foetale MRI in het eerste trimester te doen en
geen intraveneuze contrastmiddelen te gebruiken om
mogelijke teratogene effecten te minimaliseren.
Selectie van casussen die geschikt zijn voor foetale
MRI moet plaatsvinden tijdens multidisciplinair overleg in een foetaalmanagementteam. Door de aanvullende waarde van foetale MRI moet er altijd een
kwalitatief goede echo aan voorafgaan. Het team
dient zich bewust te zijn van de beperkingen en valkuilen van MRI. Radiologen doen foetale MRI vaak
ook niet op een routinebasis, met de mogelijke consequentie dat subtiele of essentiële afwijkingen
gemist kunnen worden. Het is dus belangrijk dat er
een gemotiveerd en getraind team is van gynaecologen, echoscopisten, laboranten en radiologen die een
goede kwaliteit kunnen waarborgen. Het is noodzakelijk om de hele foetus structureel na te kijken om
geassocieerde afwijkingen in andere orgaansystemen
niet te missen. Verder moeten de bevindingen altijd
gecorreleerd worden aan de echobevindingen: beide
beeldvormende methoden hebben hun voor- en
nadelen en zijn complementair om tot een goede
diagnose te komen.
In Australië is er de mogelijkheid tot late zwangerschapsafbreking waardoor foetale MRI ook na 24
weken zwangerschapsduur een rol kan spelen in de
beslissing tot een beëindiging van de zwangerschap.
Het voordeel is dat later in de zwangerschap afwijkingen in de ontwikkeling van de hersenen beter te
visualiseren zijn met MRI. Ook zijn er vele verworven
en destructieve hersenafwijkingen die pas later in de
zwangerschap ontstaan zoals bijvoorbeeld por­
encephale cysten en hydrocephalus ten gevolge van
bloedingen. Foetale MRI kan in Nederland dus mogelijk een minder grote rol spelen dan analyse in een
Australische populatie suggereert.
Uit deze bijdrage komt naar voren dat er veel bijkomende of geassocieerde hersenafwijkingen gevonden
kunnen worden met een foetale MRI. Het is bekend
dat neuronale migratiestoornissen, ontwikkeling van
de hersengroeven en sulci en afwijkingen van de hersenstam minder goed zichtbaar zijn met de echo.
Hier heeft de foetale MRI een duidelijk voordeel.
Eén van de problemen met het vinden van bijkomende hersenafwijkingen met MRI is dat goede prognostische informatie nog niet beschikbaar is. Het kan
zijn dat een gevonden afwijking niet klinisch manifest wordt als het kind geboren is. Ook is het mogelijk dat een gevonden afwijking slechts een marker is
van een (nog) niet zichtbaar neurologisch probleem
dat zich pas uit in ontwikkelingsstoornissen als het
kind geboren is. Follow-up-studies zijn dus hard
nodig om de bevindingen te bevestigen en de gevolgen ervan voor de postnatale ontwikkeling in kaart
te brengen, zodat duidelijk wordt wat de klinische
relevantie is van het in utero diagnosticeren van bijkomende afwijkingen. Echter, de antenatale diagnose
werd in bijna alle gevallen bevestigd bij postmortem
onderzoek of postnataal, wat vertrouwen geeft dat
de foetale MRI een waardevolle methode van aanvullende beeldvorming is die gebruikt kan worden in de
klinische besluitvorming bij foetale afwijkingen.1-9
Conclusie
Echo is de screeningsmodaliteit naar keuze voor
onderzoek naar foetale afwijkingen, op indicatie kan
een foetale MRI als aanvullend onderzoek afgesproken worden. Foetale MRI heeft in een groot aantal
gevallen toegevoegde waarde door het vinden van
klinisch relevante bijkomende afwijkingen met een
verandering van diagnose, prognose en management
tot gevolg. Ook bij het bevestigen van de diagnose of
het uitsluiten van pathologie kan foetale MRI een rol
spelen. Echo en MRI zijn complementair en de bevindingen van beide beeldvormende technieken moeten
dus gecombineerd worden voor het stellen van een
diagnose, bij voorkeur in een multidisciplinair team
met ervaring in zowel structurele echoscopie als foetale MRI. Retrospectief blijkt de MRI correct te zijn bij
correlatie met postnatale of postmortem bevindingen, op een paar sporadische gevallen na.
De bevindingen en klinische implicaties van deze studie kunnen van pas komen bij het gebruik van foetale MRI voor het optimaliseren van foetaal en perinataal management.
Literatuur
1. Weston, M.J., Magnetic resonance imaging in fetal
medicine: a pictorial review of current and developing
indications. Postgrad Med J 2010;86(1011):42-51.
2. Huisman, T.A., Fetal magnetic resonance imaging of the
brain: is ventriculomegaly the tip of the syndromal
iceberg? Semin Ultrasound CT MR. 2011;32(6):491-509.
3. Girard, N.J. & K. Chaumoitre, The brain in the belly: what
and how of fetal neuroimaging? J Magn Reson Imaging.
79
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
2012;36(4):788-804.
4. Pistorius, L.R., P.M. Hellmann, G.H. Visser et al. Fetal
neuroimaging: ultrasound, MRI, or both? Obstet Gynecol
Surv. 2008;63(11):733-45.
5. Kilian, A.K., T. Schaible, V. Hofmann et al. Congenital
diaphragmatic hernia: predictive value of MRI relative
lung-to-head ratio compared with MRI fetal lung volume
and sonographic lung-to-head ratio. AJR Am J Roentgenol.
2009;192(1):153-8.
6. Jani, J.C., M. Cannie, C.F. Peralta et al. Lung volumes in
fetuses with congenital diaphragmatic hernia: compari-
son of 3D US and MR imaging assessments. Radiology
2007;244(2):575-82.
7. Quinn, T.M., A.M. Hubbard & N.S. Adzick, Prenatal
magnetic resonance imaging enhances fetal diagnosis. J
Pediatr Surg 1998;33(4):553-8.
8. Prayer, D., Fetal MRI. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag,
2011.
9. Alderliesten, M.E., J. Peringa, V.P. van der Hulst et al.
Perinatal mortality: clinical value of post-mortem
magnetic resonance imaging compared with autopsy in
routine obstetric practice. BJOG. 2003;110(4):378-82.
Samenvatting
Veel studies hebben aangetoond dat foetale MRI
de echodiagnose kan bevestigen of bijkomende of
geassocieerde afwijkingen kan vinden. Het doel van
deze analyse was om in de klinische praktijk te kijken wat de toegevoegde waarde is van foetale MRI
nadat bij echo foetale afwijkingen zijn gezien. In
een substantieel aantal van de foetale MRI’s worden
bijkomende, geassocieerde afwijkingen gevonden
die de diagnose, prognose en het perinataal beleid
kunnen veranderen. De diagnose op basis van de
foetale MRI werd na zwangerschapsafbreking of de
geboorte in bijna alle gevallen bevestigd. Dit onderzoek toont aan dat foetale MRI ongetwijfeld een
belangrijke rol speelt in de detectie van bijkomende
afwijkingen. Foetale-MRI-bevindingen zijn klinisch
significant en kunnen in synergie met de echo worden gebruikt om beter te counselen en om beslissingen over het foetale en perinatale beleid te maken.
was to investigate the additional value of fetal MRI
in clinical management. Fetal MRI was assessed
compared to ultrasound whether additional findings were identified and if this changed diagnosis,
prognosis and perinatal management. Fetal MRI
added clinically relevant information that changed
diagnosis, prognosis and management in a considerable amount of patients. This indicates that fetal
MRI undoubtedly has a role in improving detection
of additional anomalies. The strong correlation with
the neonatal and postmortem findings gives confidence that additional fetal MRI findings are clinically significant and can be used for counselling and
in the decision making process of fetal and perinatal management.
Trefwoorden
Foetale MRI, foetale afwijkingen, foetale echografie,
indicaties foetale MRI
Correspondentie
dr. B.O. Verburg
e [email protected]
Summary
Numerous studies have proven that fetal MRI can
add certainty to an ultrasound diagnosis or find
additional abnormalities. The aim of this analysis
Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
(financiële) belangenverstrengeling.
80
#ARTICLEEND
Keywords
Fetal MRI, fetal sonography, fetal anomalies, indications for fetal MRI
Vanwege vertrek van een collega zijn wij per 1 mei 2015 op zoek naar een:
Gynaecoloog met aandachtsgebied urogynaecologie
0,75 fte (m/v)
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft als ambitie
om het meest patiëntgerichte en patiëntveilige
ziekenhuis van Nederland te zijn. Na een fusie
zijn we in het voorjaar van 2011 verhuisd naar
een prachtig nieuw ziekenhuis aan de rand van
‘s-Hertogenbosch. Het ziekenhuis heeft 730
bedden en ruim 4000 medewerkers waarvan
240 medisch specialisten. Door investeringen
in de laatste innovatieve technologieën, in
combinatie met het toepassen van de nieuwste
methoden en technieken op gebied van
diagnostiek en behandeling bieden zij de best
mogelijke zorg aan de patiënten. Zorg op maat,
respect en openheid zijn vanzelfsprekend.
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis biedt een
stimulerend werkklimaat met volop kansen
voor professionals met een hart voor zorg.
De Bossche Specialisten Coöperatie is het
samenwerkingsverband van alle specialisten in
het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
De vakgroep bestaat momenteel uit 14 gynaecologen
(12 FTE) en heeft een affiliatie met het Radboudumc
voor de opleiding van AIOS en coassistenten.
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft een state-ofthe-art perinatologie afdeling met 35 kraam- en
couveusesuites. Per jaar vinden hier 3000 bevallingen plaats. In ons ziekenhuis is 24 uur per dag een
gynaecoloog, anesthesioloog en OK-team aanwezig.
Er is tevens 24-uurs ondersteuning door klinisch
verloskundigen en arts-assistenten Op onze afdeling heerst een aangenaam werkklimaat met goede
intercollegiale verhoudingen.
De zorg rond high risk obstetrie, psychiatrie-obstetrie, oncologie en ook urogynaecologie is multidisciplinair georganiseerd. Er is wekelijks een gezamenlijk
one-stop bekkenbodemspreekuur met de vakgroep
urologie. Er zijn vaste consulenten colorectale
chirurgie, MDL en continentie verpleegkundigen en
een regionaal overleg met de gevestigde bekkentherapeuten. De samenwerking verloopt prettig en
constructief. Hetzelfde geldt voor de samenwerking
met de eerste en derde lijn. Het gehele palet aan
incontinentie- en prolapschirurgie kan worden
aangeboden, inclusief laparoscopische en robotgeassisteerde ingrepen.
Wij zijn trots op onze inspanningen en resultaten
binnen het NVOG-onderzoeksconsortium.
Het profiel
U bent een enthousiaste en ambitieuze gynaecoloog
met aandachtsgebied urogynaecologie. U wilt niets
liever dan uw energie inzetten voor het nog beter
organiseren van de zorg voor de vrouw met bekkenbodem problemen. U gaat daarbij enthousiasmerend en
resultaatgericht te werk. U streeft een actief lidmaatschap van de NVOG werkgroep bekkenbodem na. U
bent patiëntgericht, communicatief vaardig, collegiaal
en een goede teamplayer binnen de vakgroep. U heeft
affiniteit met onderwijs en bent bereid een actieve
bijdrage te leveren aan de opleiding arts-assistenten,
coassistenten en verpleegkundigen. Een afgeronde
promotie strekt tot aanbeveling.
Wij bieden
Na een selectieprocedure, die uitgevoerd wordt door
de vakgroep en de vacaturecommissie, bieden wij u
een werkplek in een prachtig, gloednieuw topklinisch
ziekenhuis. U gaat deel uitmaken van een vakgroep,
waarvan de leden aandacht hebben voor elkaars wel
en wee. De ontwikkeling van de vakgroep wordt door
alle leden met groot enthousiasme gestimuleerd. U
treedt volgens de richtlijnen van de FMS (Federatie
Medisch Specialisten) toe tot de Bossche Specialisten
Coöperatie.
Interesse?
Uw schriftelijke reactie kunt u binnen 3 weken na het
verschijnen van deze advertentie richten aan
dhr. drs. M.B.J.M. Korst, voorzitter van de Bossche
Specialisten Coöperatie. Uw brief en Curriculum Vitae
kunt u versturen via het online sollicitatieformulier
www.jbz.nl/vacatures
Een assessment kan onderdeel uitmaken van de sollicitatieprocedure. U wordt gevraagd referenties op te
geven danwel toestemming te verlenen referenties in
te winnen.
Informatie
Voor meer informatie kunt u contact opnemen
mw. drs. D. (Darinka) Sykora, voorzitter van de vakgroep, of een van de gynaecologen van de aandachtsgroep bekkenbodem: mw. drs. A.E. (Liesanne) Bouwma,
mw. drs. A.M. (Anneke) van der Leeuw-van Beek of
dr. J.P. (Jan-Peter) de Bruin via nummer
(073) 553 62 50. Voor informatie over de Bossche
Specialisten Coöperatie kunt u contact opnemen met
dhr. drs. M.B.J.M. (Mike) Korst via telefoonnummer
(073) 553 84 71.
Algemene informatie over het Jeroen Bosch Ziekenhuis
staat vermeld op de website www.jbz.nl
BOSSCHE SPECIALISTEN COÖPERATIE
JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS
15/02
#ARTICLESTART: Aanhoudende klachten bij placenta increta; uterusextirpatie een goede optie? | 2015-02 | 82-85 | Dijkstra, Spinder, Stekelenburg
Aanhoudende klachten bij placenta increta;
uterusextirpatie een goede optie?
drs. M. Dijkstra ANIOS gynaecologie
dr. T. Spinder gynaecoloog
dr. J. Stekelenburg (uro)gynaecoloog
Allen Medisch Centrum Leeuwarden
Nadat onze patiënte een vitale fluxus bij een primaire sectio had overleefd, bleef zij klachten houden, passend bij een placentarest. We beschrijven een casus van een patiënte met een placenta
increta, bij wie na aanvankelijk conservatief
beleid uiteindelijk een uterusextirpatie werd verricht vanwege aanhoudende klachten.
Casus
Een 28-jarige patiënte, G3P2, wordt opgenomen op
de afdeling gynaecologie en verloskunde in verband
met een geplande primaire sectio vanwege een
dwarsligging.
De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt twee keer
een spontane partus na inleiding. Bij de eerste graviditeit vond de inleiding plaats vanwege serotiniteit;
er werd een gezonde zoon van 3690 gram geboren.
De tweede graviditeit werd ingeleid bij een termijn
van 41+1 weken op verzoek van patiënte. Er werd een
gezonde dochter van 3845 gram geboren. Enkele
weken post-partum hield patiënte bloedverlies en
buikkrampen waarvoor zij zich opnieuw bij ons
meldde. Bij echoscopisch onderzoek bleek er sprake
te zijn van een placentarest van 6,6 x 3,4 cm waarvoor een stompe curettage werd verricht na hysteroscopische inspectie. Bij PA-onderzoek bleek het
inderdaad om een placentarest te gaan.
Patiënte was gedurende de derde zwangerschap
onder controle in de tweede lijn. De zwangerschap
werd gecompliceerd door wisselend vaginaal bloedverlies waarbij er geen sprake was van een placenta
praevia. Vanwege een persisterende dwarsligging
werd bij een amenorroeduur van 38 weken en vijf
dagen een primaire sectio verricht. Hierbij werd een
gezonde dochter van 2980 gram geboren. De sectio
werd gecompliceerd door een zeer moeizaam te verwijderen placenta en een fluxus van vier liter. Tijdens de operatie was er verdenking op een placenta
accreta. De placenta werd in brokstukken uit de uterus verwijderd, waarbij er twijfel bestond over de
compleetheid van de placenta. Er werd goede hemostase verkregen en patiënte kreeg post-partum 10EH
syntocinon in vier uren toegediend. Op de recovery
werd patiënte getransfundeerd met vier RBC’s en
twee FFP’s. Het postoperatieve herstel verliep ongecompliceerd.
Een week later werd patiënte gezien in verband met
aanhoudende onderbuikklachten en vaginaal bloedverlies. Echoscopisch bleek er sprake te zijn van een
zwangerschapsrest van 6,8 x 4,8 cm met verdenking
op een placenta accreta dan wel increta. Afwachtend
beleid werd ingesteld. Een week later werd patiënte
82
Figuur 1 (links) Beeld middels trans abdominale echo: zwangerschapsrest van 6,8 x 4,8 cm. De dikte van het
endometrium is 8 mm. op punt A. De fundus bevindt zich links en de cervix rechts op de plaatjes.
Figuur 2 (rechts) Herhaling van de trans abdominale echo een week later: zwangerschapsrest 9,5 x 5,6 cm.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Figuur 3 Doorsnede van de uterus. Er is doorgroei
van placentarest tot in het myometrium zichtbaar.
Figuur 4 Doorsnede van de uterus. Opvallend is het
dunne myometrium ter plaatse van de achterwand.
herbeoordeeld. Ze had onverminderd klachten en
wilde hiervoor een oplossing. Het echoscopische
beeld was nu duidelijker: er werd een rest van
9,5 x 5,6 cm gezien. Het myometrium was zeer dun
met een gemeten dikte van 8 mm in de fundus uteri.
Opties ter verwijdering van de zwangerschapsrest,
zoals een hysteroscopische ingreep en uterusextirpatie, werden met patiënte besproken. Vanwege de
inschatting dat er een grote kans zou zijn op complicaties in de vorm van hevig bloedverlies of perforatie
van de uteruswand bij een hysteroscopische ingreep
werd in overeenstemming met patiënte met een
reeds vervulde kinderwens besloten tot het uitvoeren
van een uterusextirpatie. Er werd twee maanden
post-sectio een vaginale uterusextirpatie verricht
onder spinale anesthesie die behoudens ruim bloedverlies van 1500 cc ongecompliceerd verliep. Patiënte
kreeg postoperatief, vanwege een hemoglobine­
gehalte van 4,1 mmol/l, 1000 mg Ferinject toegediend.
Het verdere herstel verliep vlot en patiënte kon
enkele dagen later in goede conditie huiswaarts
keren. Bij pathologisch onderzoek van de placentarest bleek dat er sprake was van een placenta
increta. Bij nacontrole ging het goed met patiënte en
ondervond zij geen klachten.
een afwijkende implantatieplaats van de placenta
zoals bij een placenta praevia (2-5%). Bij een normaal geïmplanteerde placenta ligt de incidentie tussen 0,004 - 0,01 %. Een sectio caesarea in de voorgeschiedenis is een van de grootste risicofactoren voor
het ontstaan van een placenta accreta. De incidentie
ligt hierbij tussen 0,16 - 9,1 % met een hoger percentage bij een groter aantal sectio’s. Een combinatie
van een eerdere sectio caesarea en een placenta
praevia geeft het grootste risico op ingroeien van de
placenta met een incidentie tussen 14 - 67% en een
stijging van de incidentie bij toename van het aantal
sectio’s.1-9 Schade aan de uterus ten gevolge van chirurgische ingrepen zoals een curettage, myomectomie en endometrium ablatie, geeft tevens een verhoogde kans op het ontstaan van een placenta
accreta.2-4,9
Beschouwing
Definitie
Ingroei van de placenta in het onderliggende weefsel
ontstaat door een stoornis van de decidua basalis
van het endometrium. Een onderverdeling kan worden gemaakt in drie verschillende types naar ernst
van de ingroei: accreta (directe insertie op het myometrium), increta (invasie tot in het myometrium) of
de placenta percreta (doorgroei door het myometrium of omliggende structuren). De term placenta
accreta wordt vaak als overkoepelende term gebruikt
en omvat alle drie types zoals hierboven beschreven.1,2
Risicofactoren en incidentie
Het voorkomen van een placenta accreta wordt
vaker gezien in combinatie met de aanwezigheid van
Diagnostiek
De aanwezigheid van een placenta accreta kan een
obstetrische spoedsituatie veroorzaken door het plotseling ontstaan van ernstig bloedverlies. De incidentie van maternale mortaliteit ten gevolge van een placenta accreta wordt geschat op 6-7%, waarbij de
incidentie van morbiditeit rond de 40% ligt.10 Voor
de planning en plaats van de geboorte is het daarom
noodzakelijk antepartum informatie te verkrijgen
over de aanwezigheid van een placenta accreta bij
patiënten met bekende risicofactoren. Echoscopisch
onderzoek is bijdragend voor het stellen van de diagnose. De veelal in de dagelijkse praktijk gebruikte
echografie met 'grijswaarden' heeft een hoge sensitiviteit (77-87%) en specificiteit (96-98%) wat met
name geldt in de onderzoeksetting, in de dagelijkse
praktijk zal dit getal iets lager zijn. Het gebruik van
de kleurendoppler geeft geen verbetering van de sensitiviteit hierin.10-13 Het maken van MRI-scan kan
tevens bijdragen aan het stellen van de diagnose.
Deze heeft geen hogere sensitiviteit of specificiteit
dan echografische diagnostiek, maar als er twijfel is
over de bevindingen bij het ene onderzoek zou het
andere bijdragend kunnen zijn.10,12,14,15
83
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
84
Behandelopties
Er zijn verschillende behandelopties voor een placenta accreta. Bij het antepartum bekend zijn van
een placenta accreta, wordt aanbevolen een
geplande sectio in een multidisciplinaire setting te
verrichten. Hierbij dienen voldoende chirurgische
ervaring en benodigdheden voor massale bloedtransfusie aanwezig te zijn. Het is bekend dat het op deze
manier plannen van de ingreep met een multidisciplinair team de kans op complicaties en morbiditeit
verlaagt en de uitkomst verbetert.16-18
Als behandeling voor een placenta accreta zijn zowel
een conservatieve benadering als een radicale benadering in de vorm van een hysterectomie mogelijk,
afhankelijk van de situatie. Conservatieve uterus-sparende behandelmethoden zijn onder andere embolisatie van de arteria uterina, het plaatsen van ballonkatheters in de arteria iliaca, het aanleggen van
hechtingen ter bevordering van de hemostase, ballontamponade, het toedienen van uterotonica.
Behandeling met methotrexaat behoort ook tot de
mogelijkheden maar heeft in de praktijk weinig
effect. 16 De succespercentages van deze behandelingen variëren sterk. Er zijn niet genoeg gegevens
bekend om te kunnen concluderen welke groep patiënten in aanmerking komt voor een conservatieve
behandeling, maar over het algemeen wordt als
belangrijkste motivatie voor conservatieve therapie
behoud van fertiliteit genoemd.18-22 Als een conservatieve behandeling wordt uitgevoerd, kan er voor
gekozen worden om de placenta in zijn geheel in situ
te laten of het ingegroeide deel te laten zitten in
afwachting van resorptie van het placentaire weefsel.
Het loswroeten van delen van de placenta die erg
zijn ingegroeid kan leiden tot ernstig bloedverlies en
kan daarom beter vermeden worden.23-25 Vaak kan
bij een placenta accreta vanwege het ontstaan van
een ernstige haemorraghe peri-partum niet volstaan
worden met een conservatieve benadering waardoor
een uterusextirpatie onvermijdelijk is. Echter, het uitvoeren van een hysterectomie in een acute situatie
geeft een verhoogde kans op complicaties en dientengevolge morbiditeit en mortaliteit. Hierbij kan
gedacht worden aan schade aan de omliggende
structuren, massale bloedtransfusie met soms ICopname als gevolg.5,24 Toch wordt hysterectomie bij
een placenta accreta als gouden standaard
beschouwd.20,25,26
Een conservatieve behandeling geeft postoperatief
een verhoogde kans op het ontstaan van complicaties in de vorm van nabloedingen en infecties.20,24
De kans op het uitvoeren van een hysterectomie ten
gevolge van een complicatie of aanhoudende klachten is 6 - 31%.21 Een conservatieve behandeling kan
echter een veilige en goede behandelingsoptie zijn,
waarmee morbiditeit ten gevolge van een peri-partum hysterectomie kan worden voorkomen.20-22
Indien noodzakelijk kan een aantal weken tot maan-
den post-partum een uitgestelde uterusextirpatie in
een geplande setting plaatsvinden.20,24
Conclusie en leerpunten
In de beschreven casus was er sprake van een primaire sectio met ernstig bloedverlies en verdenking
op een placenta accreta. Als enige aanwijsbare risicofactor kon de eerder doorgemaakte curettage opgemerkt worden.
Het uitvoeren van een peri-partum uterusextirpatie
bij een placenta accreta wordt gezien als standaardbehandeling. In deze casus is in eerste instantie
gekozen voor een conservatieve uterus-sparende
behandeling. In verband met persisterende klachten
post-partum en aanwijzingen bij echografisch onderzoek voor een placenta accreta is er in tweede
instantie een uterusextirpatie uitgevoerd.
Een hysterectomie bij klachten ten gevolge van achtergebleven placentaweefsel, bij placenta accreta, is
een niet veel voorkomende behandeling. In de
beschreven casus was initiële conservatieve therapie
mogelijk, omdat de bloeding tot staan kon worden
gebracht. Dit gaf ons de mogelijkheid om later, in
een geplande setting, op een veilige manier alsnog
een uterusextirpatie te verrichten.
Onzes inziens is het, in het geval van een onverwachte
placenta accreta dan wel increta, de moeite waard te
overwegen een conservatieve behandeling uit te voeren, om vervolgens, indien nodig, in een tweede
instantie in een veilige en geplande setting alsnog een
hysterectomie te verrichten. Uiteraard is aanvankelijke
conservatieve therapie alleen een optie indien de
bloeding tot staan kan worden gebracht en dient bij
de eventuele beslissing om later een uitgestelde hysterectomie te verrichten, nadrukkelijk eventueel nog
bestaande kinderwens te worden uitgesloten.
Referenties
1. Richtlijn NVOG bloedverlies in de tweede helft zwangerschap. http://nvog-documenten.nl
2. Wortman, A.C. & J.M. Alexander, Placenta accreta, increta
and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am 2013;
Mar40(1):137-54.
3. Miller, D.A., Chollet, J.A. & T.M. Goodwin, Clinical risk
factors for placenta previa - placenta accreta; Am J
Obstet Gynecol 1997; 177:210-4.
4. Silver, R.M., Landon, M.B., Rouse et al. Maternal morbidity
associated with multiple repeat cesarean deliveries.
Obstet Gynecol 2006; 107:1226-32.
5. Kwee, A., Bots, M.L., Visser, G.H.A.et al. Emergency
peri­partum hysterectomie: A prospective study in the
Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;
124:187-92.
6. Clark, S.L., Koonings, P.P. & J.P. Phelan. Placenta previa/
accreta in prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985;
66:89-62.
7. Usta, I.M., Hobeika, E.M., Abu Musaet al. Placenta previaaccreta: risk factors and complications. Obstet & Gynecol
2005; 193:1045-9.
8. Wu, S., Kocherginsky, M. & J.U. Hibbard, Abnormal
placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol
2005; 192(5):1458–61.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
9. Sharp, H.T., Endometrial ablation: postoperative complications. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(4):242–7
10. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal
Medicine. Belfort, M.A., Placenta accreta. Am J Obstet
Gynecol. 2010; Nov203(5):430-9.
11. Tikkanen, M., Paavonen, J., Loukovaara, M. & V. Stefanovic,
Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced
blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; Oct
90(10):1140-6.
12. Warshak, C.R., Eskander, R., Hull, A.D., Scioscia, A.L.,
Mattrey, R.F. et al., Accuracy of ultrasonography and
magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta
accreta. Obstet Gynecol. 2006; Sep 108:573-81.
13. Comstock, C.H., Love, J.J. Jr, Bronsteen, R.A. et al.,
Sonographic detection of placenta accreta in the second
and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
2004; Apr 190(4):1135-40.
14. Dwyer, B.K., Belogolovkin, V., Tran, L., et al., Prenatal
diagnosis of placenta accreta: sonography or magnetic
resonance imaging? Ultrasound Med. 2008; Sep
27(9):1275-81.
15. Levine, D., Hulka, C.A., Ludmir, J., Li, W. & R.R. Edelman,
Placenta accreta: evaluation with color Doppler US,
power Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997; Dec
205(3):773-6.
16. Perez-Delboy, A. & J.D. Wright, Surgical management of
placenta accreta: to leave or remove the placenta? BJOG.
2014; Jan;121(2):163-9.
17. Robinson, B.K. & W.A. Grobman, Effectiveness of timing
strategies for delivery of individuals with placenta previa
and accreta. Obstetrics and Gynecology 2010; vol. 116, no.
4:835–842.
18. Eller, A.G., Bennett, M.A., Sharshiner et al., Maternal
morbidity in cases of placenta accreta managed by a
multidisciplinary care team compared with standard
obstetric care. Obstetrics and Gynecology 2011; vol. 117,
no.2:331–337.
19. Doumouchtsis, S.K., Papageorghiou, A.T. & S. Arulkumaran, Systematic review of conservative management of
postpartum hemorrhage: what to do when medical
treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540–7.
20. Sentilhes, L., Ambroselli, C., Kayem, G., Provansal, M.,
Fernandez, H. et al., Maternal outcome after conservative
treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;
115:526–34.
21. Steins Bisschop, C.N., Schaap, T.P., Vogelvang, T.E. & P.C.
Scholten, Invasive placentation and uterus preserving
treatment modalities: a systematic review. Arch Gynecol
Obstet 2011; 284:491–502.
22. Timmermans, S., van Hof, A.C. & J.J. Duvekot, Conservative management of abnormally invasive placentation.
Obstet Gynecol Surv 2007; 62:529–39.
23. Garmi, G. & R. Salim, Epidemiology, Etiology, Diagnosis,
and Management of Placenta Accreta. Obstet Gynecol Int.
2012; 2012:873929.
24. Khan M., Sachdeva, P., Arora, R. & S. Bhasin, Conservative
management of morbidly adherant placenta, A case
report and review of literature. Placenta 2013; Volume 34,
Issue 10: 963-966.
25. Kayem, G., Davy C., Goffinet, F., Thomas, C., Cl´eent, D. et
al., Conservative versus extirpative management in cases
of placenta accreta. Obstetrics and Gynecology 2004; vol.
104, no. 3:531–536.
26. Committee on Obstetric Practice American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG committee
opinion. Placenta accreta. International Journal of
Gynecology and Obstetrics, Number 266, January 2002,
vol. 77, no. 1:77–78, 2002.
Samenvatting
We beschrijven een casus van een patiënte met een
placenta increta waarbij na aanvankelijk conserva­
tief beleid een uterusextirpatie werd uitgevoerd vanwege aanhoudende klachten. De aanwezigheid van
een placenta accreta kan een obstetrische spoedsituatie veroorzaken door het plotseling ontstaan van
ernstig bloedverlies. Indien antepartum is vastgesteld dat er sprake is van een placenta accreta strekt
het tot de aanbeveling een geplande sectio in een
multidisciplinaire setting te verrichten.
Behandelopties voor een placenta accreta kunnen
zowel conservatief als het uitvoeren van een hysterectomie zijn. Maar, het uitvoeren van een hysterectomie in een spoedsituatie bij een onverwachte placenta accreta heeft een grote kans op complicaties.
Een conservatieve behandeling kan overwogen worden indien er sprake is van een gecontroleerde bloeding. Bij blijvende klachten na een conservatieve
therapie voor een placenta accreta is een geplande
uterusextirpatie een goede optie.
Trefwoorden
Placenta accreta, conservatieve behandeling, peripartum hysterectomie
Summary
We describe a case report of a patient with a placenta increta where after initial conservative management hysterectomy was performed because of
persistent symptoms.
Presence of a placenta accreta can lead to a obstetric emergency because of serious bleeding. When
the appearance of a placenta accreta is known
antepartum, a caesarean section, performed in a
planned multidisciplinary setting is recommended.
Treatment options for a placenta accreta are either
conservative or performing a hysterectomy. However
performing a emergency peri-partum hysterectomy
leads to a high risk of complications.
Conservative management can be considered if
there is a controlled bleeding.
When after conservative therapy for a placenta
accreta symptoms persist, a hysterectomy in a
planned and safe setting is a good option.
Keywords
Placenta accreta, conservative management, peripartum hysterectomy
Correspondentie
M. Dijkstra ANIOS gynaecologie, Medisch Centrum
Leeuwarden
e [email protected]
Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen
Auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.
#ARTICLEEND
85
15/02
#ARTICLESTART: Volvulus in de zwangerschap | 2015-02 | 86-89 | Kastoer, Vogten, Visser
Volvulus in de zwangerschap
drs. C. Kastoer coassistent, afdeling gynaecologie
dr. J.M. Vogten chirurg, afdeling chirurgie
drs. H. Visser gynaecoloog, afdeling gynaecologie
Allen Tergooi Ziekenhuizen, locatie Blaricum.
Volvulus in de zwangerschap is een relatief zeldzame aandoening, waarbij een darmlis om het
mesenterium getordeerd raakt. In 1885 werd
dit voor het eerst beschreven, sindsdien zijn
er wereldwijd minder dan 90 casus gerapporteerd.1,2 Wij presenteren een 38-jarige vrouw met
deze aandoening bij een amenorroeduur van 34
weken.
Ziektegeschiedenis
Het betreft een gezonde 38-jarige vrouw, G3P1. De
eerste zwangerschap kwam spontaan tot stand en
resulteerde in de geboorte van een gezond kind per
secundaire sectio caesarea in verband met niet-vorderende ontsluiting en meconiumhoudend vruchtwater bij een amenorroeduur van 41 weken. Een tweede
zwangerschap resulteerde bij een amenorroeduur
van 13 weken in een curettage wegens een incomplete miskraam.
De algemene voorgeschiedenis vermeldt obstipatieklachten waarvoor patiënte werd behandeld met
bulk laxantia. De familieanamnese vermeldt een
vader met status na sigmoïdresectie wegens volvulus
bij een dolichocolon.
86
In de nacht voor presentatie ontwaakte patiënte met
krampende buikpijn. Zij had een aantal dagen geen
ontlasting gehad. De eerstelijnsverloskundige adviseerde een bad te nemen en kwam op huisbezoek.
Met een doptone konden geen foetale harttonen
gevonden worden. Er was geen vaginaal bloedverlies. Patiënte werd met spoed naar het ziekenhuis
gebracht.
In de ambulance was patiënte verminderd aanspreekbaar, had wisselende tensies, een pols van
150/min en een plankharde buik. Op de spoedeisende hulp werd echografisch een intra-uteriene
vruchtdood en een dwarsligging vastgesteld. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een abruptio
placentae met hypovolemische shock op basis van
bloeding, dit bij status na eerdere sectio. Er werd
besloten tot een spoedsectio caesarea.
Patiënte kreeg algehele anesthesie, volume suppletie
en plasma expansie; er werd een Pfannenstiel-incisie
verricht. Er werd een sterk gedilateerd dolichocolon
met een diameter van ca. 15 cm (afb. 1 en 2). Het
colon bleek volledig rond de cervix uteri gedraaid te
zijn. De chirurg werd in consult gevraagd. Na detorderen van het colon was het mogelijk de uterus te
openen. Er werd een forse hoeveelheid bloed en stolsels verwijderd, daarna werd een levenloos jongetje
ontwikkeld. De placenta lag los in de uterus. Patiënte
werd hemodynamisch gestabiliseerd en kreeg Syntocinon als uterotonicum. De uterus was anatomisch
niet afwijkend en werd gesloten. Het colon werd als
vitaal beoordeeld en werd in situ gelaten; de buik
werd gesloten.
Postoperatief werd patiënte bewaakt op de intensive care en werd een erytrocytentransfusie gegeven.
Een buikoverzichtsfoto toonde daags na de operatie
nog uitgezette darmlissen (afb. 3). Patiënte werd na
tien dagen in goede conditie ontslagen met Forlax
sachets ter preventie van obstipatie. Pathologisch
anatomisch onderzoek van de placenta toonde een
beeld dat zou kunnen passen bij een abruptio. Er
werd geen obductie van het kind verricht.
Twee maanden postpartum kreeg patiënte opnieuw
krampende buikpijn. Een buikoverzichtsfoto en coloscopie toonden een recidief volvulus van het sigmoïd
waarvoor endoscopische desufflatie en detorderen.
Bisacodyl werd aan de thuisdosering Forlax toegevoegd. Kort daarna bracht patiënte nogmaals een
SEH-bezoek i.v.m. obstipatie. Er werd een atoon,
wijd colon geconstateerd bij coloscopie en gestart
met twee maal daags colex klysmata naast huidige
medicatie.
Patiënte werd ingelicht over de verschillende therapeutische opties inclusief een (laparoscopische) sigmoïdresectie. Hierin werd ook een nieuwe zwangerschapswens betrokken. Zij koos na overweging voor
een electieve laparoscopische sigmoïdresectie met
primaire anastomose. De ingreep verliep ongecompliceerd. Pathologisch-anatomisch onderzoek van
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
het gereseceerde sigmoïd liet geen afwijkingen zien.
Patiënte is inmiddels enkele maanden klachtenvrij.
Beschouwing
Afb. 1. Sigmoïd volvulus met ingeklemde uterus.
Afb. 2. Uitgezette darmlis van patiënte na detorsie.
Achtergrond en pathofysiologie
Volvulus komt met name voor bij ouderen en wordt
bij fertiele vrouwen bijna uitsluitend beschreven in
de zwangerschap. Redenen hiervoor zouden de verminderde darmmotiliteit en inname van ruimte door
de uterus in abdomen kunnen zijn. In de westerse
samenleving wordt chronische obstipatie beschreven
als risicofactor voor volvulus. Klachten – die ook in
de zwangerschap vaker voorkomen – zijn abdominale uitzetting, tachycardie, vage (linker)onderbuikpijn, emesis en uitblijven van ontlasting en flatus.1,2
Volvulus in de zwangerschap wordt gecompliceerd
door 20% maternale mortaliteit en 40% foetale mortaliteit.1 Zwangere vrouwen die zich binnen 48 uur
na aanvang van klachten bij het ziekenhuis melden
hebben een aanzienlijk grotere overlevingskans en
minder morbiditeit.1 Bij een sigmoïd volvulus lijkt
een zwangere minder snel gangreen van de darm te
ontwikkelen dan een niet-zwangere.3
Bij onze patiënte was duidelijk dat het colon strak
om de cervix had gezeten. Hypothetisch leidde deze
omstrengeling tot een circulatiestoornis in utero en
uiteindelijk tot een abruptio placentae. Het is echter
ook mogelijk dat de abruptio placentae tot de intrauteriene vruchtdood en de hypovolemische shock
heeft geleid met hiernaast de volvulus als een toevalsbevinding.
Slechts éénmaal eerder is een torsie van een darmsegment om de uterus beschreven, met darmperforatie en de dood van moeder en kind tot gevolg.4
Diagnostiek
De basis van aanvullende diagnostiek naar volvulus
bestaat uit een buikoverzichtsfoto in aanvulling op
anamnestische aanwijzingen voor volvulus, waarbij
in 81,4% van de gevallen een diagnose gesteld kan
worden.5 De diagnose kan vrijwel zeker gesteld worden met CT-scan of MRI.
Aan volvulus moet worden gedacht bij acute
obstructie van de darm met nausea en vomitus. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan
andere oorzaken van acute buikpijn en obstructie
zoals symptomatische cholelithiasis, appendicitis en
pancreatitis. Laboratoriumonderzoek kan hierin helpen differentiëren.
Afb. 3. Buikoverzichtsfoto, liggend met horizontale
stralen­gang, eerste dag na de sectio caesarea, waarop een wijd, hoog opstijgend sigmoïd is te zien. Het
proxi­male colon is niet gedilateerd. Patiënte heeft
een maagsonde. Enig subcutaan emfyseem, nog post­
operatief gevolg. Vloeistofspiegel. Geen vrije lucht.
De diagnose volvulus wordt bevestigd middels CTscan. Verloop van het signoïd en mesenteriale vaten
is hierbij van belang. Andere oorzaken van acute
intestinale obstructie kunnen worden uitgesloten.
Een conventionele buikoverzichtsröntgenfoto kan
suggestief zijn maar heeft een lagere specificiteit.
87
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Behandeling
Er bestaan verscheidene behandelingen voor volvulus. Primaire behandeling is endoscopie met derotatie en eventueel plaatsen van een rectale canule ter
desufflatie. Deze behandeling kent een succespercentage van ongeveer 75%, morbiditeit van 2,5% en
vroeg recidiefrisico van 4,5%.5 Indien dit niet succesvol is, ontstaat er een indicatie voor acute laparotomie en sigmoïdresectie; deze ingreep kent een
morbiditeitsrisico van 35%, mortaliteit van 16%. Bij
recidiverende klachten kan een electieve sigmoïdresectie worden overwogen. Deze ingreep kent een
lager complicatierisico (morbiditeit 13%, geen mortaliteit en recidief in grote series).5 Er is meer kans dat
de ingreep laparoscopisch en zonder (tijdelijk) stoma
uitgevoerd kan worden. Bij deze patiënten is herstel
sneller en de kwaliteit van leven hoger ten opzichte
van open procedure.6-8 Een alternatief is sigmoïdopexie, waarbij geen resectie wordt gedaan maar het
hypermobiele sigmoïd met hechtingen in de abdominale holte wordt gefixeerd. Deze ingreep is beschreven maar geldt, gezien het lage succespercentage,
niet als geaccepteerde behandeling.2 De aard van
interventie dient per casus beoordeeld te worden,
rekening houdend met co-morbiditeit en anatomie
afhankelijk van zwangerschapstrimester.2
Er is weinig beschreven over chirurgische behandeling van volvulus en kinderwens na de interventie,
behalve bij fertiele vrouwen met endometriose. De
zwangerschapskans voor patiënten na laparoscopische sigmoïdresectie was 60%.9
De kans op recidief volvulus bij conservatieve behandeling is 55-90%.10 In patiënten zonder comorbiditeit
wordt bij recidiverende volvulus eveneens electieve
laparoscopische sigmoïdresectie aangeraden, aangezien recidief hiermee doorgaans wordt voorkomen.
Conclusie
88
Volvulus in de zwangerschap is levensbedreigend
voor moeder en kind. Bij een zwangere patiënte met
buikpijn en uitblijven van de ontlasting dient differentiaal diagnostisch aan volvulus gedacht te worden. Vroege herkenning en doeltreffende behandeling is nodig om ernstige complicaties te voorkomen.
Bij sigmoïd volvulus in de zwangerschap lijkt de
beste optie derotatie en desufflatie, gevolgd door
electieve laparoscopische sigmoïdresectie. Bij een
patiënte zonder co-morbiditeit is electieve sigmoïdresectie na recidiverende volvulus verantwoord.
Leerpunten
-
Volvulus in de zwangerschap wordt gekenmerkt
door algemene symptomen die ook de fysiologische zwangerschap kenmerken, zoals buikpijn,
obstipatie en braken.
-Volvulus in de zwangerschap is levensbedreigend
voor moeder en kind.
-Denk bij een zwangere met ernstige obstipatie en
een acute buik ook aan volvulus.
-
Electieve (laparoscopische) sigmoïdresectie na
recidiverende volvulus is aanbevolen.
Referentielijst
1. Khan, M.R. & R.S. Ur, Sigmoid volvulus in pregnancy and
puerperium: a surgical and obstetric catastrophe. Report
of a case and review of the world literature. World J
Emerg Surg 2012;7(1):10.
2. Ribeiro Nascimento, E.F., M. Chechter, F.P. Fonte et al.
Volvulus of the Sigmoid Colon during Pregnancy: A Case
Report. Case Rep Obstet Gynecol 2012;2012:641093.
3. Atamanalp, S.S., A. Kisaoglu & B. Ozogul, Factors affecting
bowel gangrene development in patients with sigmoid
volvulus. Ann Saudi Med 2013 Mar;33(2):144-8.
4. Iwamoto, I., K. Miwa, T. Fujino, et al. Perforated colon
volvulus coiling around the uterus in a pregnant woman
with a history of severe constipation. J Obstet Gynaecol
Res 2007 Oct;33(5):731-3.
5. Atamanalp, S.S., Sigmoid volvulus: diagnosis in 938
patients over 45.5 years. Tech Coloproctol 2013
Aug;17(4):419-24.
6. Suleyman, O., A.A. Kessaf & K.M. Ayhan, Sigmoid volvulus:
long-term surgical outcomes and review of the literature.
S Afr J Surg 2012 Feb;50(1):9-15.
7. Yassaie, O., M. Thompson-Fawcett & J. Rossaak, Management of sigmoid volvulus: is early surgery justifiable? ANZ
J Surg 2013 Jan;83(1-2):74-8.
8. Schwenk, W., O. Haase, J. Neudecker et al. Short term
benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(3):CD003145.
9. Darai, E., G. Dubernard, C. Coutant et al. Randomized trial
of laparoscopically assisted versus open colorectal
resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality
of life, and fertility. Ann Surg 2010 Jun;251(6):1018-23.
10. Larkin, J.O., T.B. Thekiso, R. Waldron et al. Recurrent
sigmoid volvulus - early resection may obviate later
emergency surgery and reduce morbidity and mortality.
Ann R Coll Surg Engl 2009 Apr;91(3):205-9.
Samenvatting
Achtergrond: Volvulus is een torsie van een darmsegment om de mesenteriale as met obstructie van
het lumen en en kent een hoge mortaliteit. In
meeste gevallen is sigmoïd of coecum aangedaan.
Volvulus in de zwangerschap is zeldzaam.
Casus: Een 38-jarige, zwangere vrouw met een
amenorroeduur van 34 weken presenteerde zich
op de spoedeisende hulp met lage bloeddruk,
hoge pols en een uterus en bois. Voorafgaand had
zij darmkrampen en obstipatie. Onder verdenking van hypovolemische shock ten gevolge van
abruptio placentae werd een sectio caesarea verricht. Er werd een om eigen as getordeerde, uitgezette darmlis aangetroffen, die de baarmoederhals
omstrengelde. Er was sprake van een volvulus van
het sigmoïd. Tevens bestond er een partiële abruptio placentae en intra-uteriene vruchtdood.
Conclusie: Bij een zwangere patiënte met buikpijn
en obstipatie zou een volvulus in overweging geno-
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
men moeten worden. Dolichocolon of volvulus in de
voorgeschiedenis maken dit meer waarschijnlijk.
Trefwoorden
Volvulus, Zwangerschap, Abruptio placenta, Shock,
Buikpijn, Sigmoïdresectie
Summary
Background: Volvulus is a rotation of the gut on
its own mesenteric axis, causing obstruction of the
lumen and high mortality rate. In majority of the
cases the sigmoid colon or coecum is affected. Volvulus in pregnancy is a rare condition.
Case: A 38-year-old woman was admitted to the
emergency department at 34 weeks of pregnancy
with low blood pressure, high heart rate, abdominal
tenderness and rigidity. These symptoms were preceded by abdominal cramps and constipation. As
hypovolemic shock due to abruption of the placenta
was suspected, a caesarean section was performed.
A contortion of the sigmoid colon was found, which
enlaced the cervix. In addition a partial abruption of
the placenta and intrauterine fetal death had taken
place.
Conclusion: Volvulus should be considered in pregnant women with a history of abdominal pain and
constipation.
Keywords
Volvulus, Pregnancy, Abruptio placentae, Shock,
Abdominal pain, Sigmoid resection
Correspondentie
drs. C. Kastoer
e [email protected]
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van
(financiële) belangenverstrengeling.
#ARTICLEEND
Voor ieder NVOG-lid
een gratis jubileumboek
125 jaar Tijdschrift voor de Nederlandse Gynaecoloog
Voor ieder lid van de NVOG is een exemplaar van
het jubileumboek 125 jaar Tijdschrift voor de
Nederlandse Gynaecoloog beschikbaar. Wie geen
exemplaar heeft opgehaald tijdens het Gynaecongres en niet wil wachten tot het Gynaecongres van
mei 2015 kan een exemplaar aanvragen door
storting van € 9,00 verpakkings- en verzendkosten
aan NTOG, iban NL39RABO 0163 6306 90.
Let op: vermeld a.u.b. het verzendadres.
125 jaar
Tijdschrift voor
de Nederlandse
Gynaecoloog
onder redactie van
Herman van Geijn
Ank Louwes
Velja Mijatovic
89
15/02
#ARTICLESTART: De handgreep van Kristeller | 2015-02 | 90-95 | Verhoeven
De handgreep van Kristeller
dr. A.T.M. Verhoeven gynaecoloog n.p.
Expressie ofwel ‘fundusdruk’ ter bevordering van
de uitdrijving is, vooral bij stuitgeboorten, al eeuwenoud. Celsus (20-30 na Chr.) adviseerde het bij
voetliggingen en Ambroise Paré (1510-1590) bij
stuitextractie en de ontwikkeling van het nakomend hoofd. De verdienste van Samuel Kristeller
(1820-1900) is dat hij de techniek en de (contra-)
indicaties als eerste nauwkeurig beschreef.1 Aan
de hand van bronnen, historische ontwikkelingen
en recente literatuur worden de techniek en de
betekenis voor de huidige tijd worden toegelicht.
Bron: Biographisches Lexikon
hervorragender Ärzte (...) 40
90
Samuel Kristelle40 werd
op 26 mei 1820 in het
toenmalige Pruisische
Posen (thans het Poolse
Poznan) geboren en studeerde
geneeskunde
in Berlijn. Na zijn promotie tot doctor in de
geneeskunde in 1843
vestigde hij zich als
huisarts in Gnesen (nu
het Poolse Gniezo).
Oorspronkelijke tekst
Kristeller noemde de door zijn handgreep uitgeoefende expressie ein neues Entbindungsverfahren. Zijn
bedoeling was om de inwendige operaties zoals forcipale extracties of stuitextracties door zijn uitwendige handgreep zo mogelijk te vervangen en/of te
laten ondersteunen door zijn uitwendige handgreep
vanwege de toen opkomende asepsis. Hij sprak van
Compression in plaats van expressie. Hij paste zijn
handgreep niet alleen toe bij weeënzwakte maar ook
als versterking van de buikpers bij een geringe
mechanische belemmering en als de baring bespoedigd moest worden. Hij beschreef de techniek aldus:
men staat naast en aan het hoofdeinde van de
barende in rugligging en centreert de uterus in de as
van de bekkeningang.
"Sodann umfasse ich den Uterus mit trockenen Händen derart, dass ich, den Kleinfingerrand der Hände
nach dem Becken gerichtet, mit der Hohlhand den
Fundus oder die Seiten des Uterus, diese aber nur an
Hij werd daar tot Kreisphysicus benoemd en daarmee de eerste joodse arts in een Pruisisch staatsambt. In 1851 vestigde hij zich in Berlijn met als
specialisme verloskunde en gynaecologie. Hij
werd daar in 1860 privaatdocent aan de universiteit en fungeerde jarenlang als plaatsvervangend
directeur van de universiteitsvrouwenkliniek van
de Charité. Hij was oprichter van de Deutsch-Israelitischer Gemeindebund.41
Hij ontwierp, zoals destijds vaak gebeurde, een
aantal instrumenten (curette, fistelmes, speculum,
en scarificator) die naar hem werden vernoemd.
Zo ook een eigen verlostang met een ingebouwde
dynamometer, waarmee hij als een van de eersten
de trekkracht en de daarvan afgeleide compressie
van de schedel kon meten.42 In de vakliteratuur
wordt de cervicale slijmprop, waarin de spermatozoa doordringen na de coïtus, ook wel de Kristellersche Schleimpropf genoemd. Op 15 juli 1900
overleed Kristeller in Berlijn.
Figuur 1. Fundusexpressie volgens Kristeller.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Figuur 2. Handgreep van Kristeller in 1955: de buikpers en een verloskundige om het kind op te vangen
ontbreken hier! 3
der oberen Hälfte des Organs ergreife, den Daumen
auf der Vorderfläche lasse und mit den nicht sehr
gespreizten Fingern, so tief es angeht, an die Hinterfläche des Uterus zu gelangen suche. Dies gelingt
bei Mehrgebärenden, bei schlaffen, mageren Bauch­
decken bei Zwillinggeburten nach der Ausschliessung
des ersten Kindes (vor der Ausschliessung des ersten
Kindes kann das Verfahren bei Zwillinggeburten
nicht angewandt werden) sehr leicht, aber auch bei
Erstgebärenden und bei fetten Bauchdecken lässt es
sich bei einiger Ausdauer und namentlich in Narkose
unschwer vollbringen. Die Hände müssen stets in
gleicher Höhe angelegt werden… Nach der Application der Hände beginne ich die Bauchdecken an der
erfassten Stelle sanft gegen den Uterus zu reiben,
dann gehe ich, immer die Hände an der gewählten
Stelle liegen lassend, zu einem anfangs leichtem
Druck über, den ich allmälig verstärke, erhalte den
gesteigerten Druck eine Zeitlang auf seiner Höhe und
lasse ihn allmälig Wieder abwachsen. Die Compressionen des Fundus müssen die Richtung nach unten
haben, während sich die Compressionen der Seitenwand nach der Axe des Gebärorgans concentrieren
müssen. Der Druck dauert 5-8 Secunden. Sodann
mache ich je nach der Dringlichkeit des Falles, nach
dem Stadium der Geburt und der Empfindlichkeit der
Kreisenden eine Pause von 1/2-1-3 Minuten, beginne
nach der Pause von Neuem mit der Compression und
so fort, wobei ich denn mit den Druckstellen wechsele, indem ich zwischen einer Pause und der ande-
ren bald den Fundus, bald eine obere seitliche Stelle
des Uteruskörpers in Anspruch nehme. So wiederhole ich die Compressionen 10-20-40 mal. In schwierigen Fällen mache ich nach einer Reihe von 10-15
Compressionen eine längere Pause von 10-15 Minuten. Gegen Ende der Entbindung rücke ich die Compressionen zeitlich immer näher an einander, und
auch örtlich ist man dazu gezwungen, weil der sich
entleerende Uterus immer weniger Körpertheil bietet,
und schliesslich nur der Fundus als Angriffstheil
übrig bleibt. Zuweilen reichen erstaunlich wenige
Compressionen aus, um eine träge, viele Stunden
lang stillstehende Geburt, oder eine sehr quälerische,
wirkungslose Geburtsarbeit glücklich zu vollenden,
zuweilen reussirt man auch erst nach längerer Ausdauer. Wo aber mit 20-30 Compressionen nicht
schon Zeichen des Erfolges auftreten, da ist die
Methode wahrscheinlich nicht am Orte."
Als effect van zijn Compressionen noemde hij een
direct optredende Erhärtung van de uterus (contractiliteit), en later het opwekken van weeënactiviteit
en voorts het losmaken van krämpfhafter Stricturen,
het bereiken van volkomen ontsluiting en een geleidelijke indaling van het kind. Soms gaf hij bij zeer
pijnlijke weeën gelijktijdig inhalatieanesthesie met
chloroform, maar hij beoordeelde de pijn zonder
deze anesthesie niet erger dan de gebruikelijke weeënpijn, en zelfs zo goed verdraagbaar dat de vrouw
vaak spontaan meeperste.
91
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Ontwikkelingen tot 1990
Figuur 3. Expressiegordel volgens Saling. (9)
92
Hierna beschreef hij twee patiënten. De eerste vrouw
is een derde para met normaal bekken en een hoogstaande halfvolkomen stuitligging met het sacrum
achter, met een niet-vorderende baring ondanks
goede weeën bij zeven centimeter ontsluiting en
zwak hoorbare harttonen. Na twaalf Compressionen
in tien minuten wordt het scrotum zichtbaar. Na
twaalf frequent uitgevoerde nieuwe Compressionen
in zeven minuten zijn de schouders geboren. Daarna
volgen de Compressionen snel en krachtig achter­
elkaar, waarbij de uterus goed contraheert en na vijf
Compressionen in twee minuten wordt het hoofd
geboren. Het omstrengelde kind huilde na uitzuigen
goed door. Na het begin van de expressie zijn 29
Compressionen in 19 minuten gevolgd.
De andere casus betrof een 40-jarige derde para met
een premature (36 weken) foetus mortuus en een
hoogstaande hydrocephalus bij acht centimeter ontsluiting en zeer pijnlijke weeën. In een lichte narcose
volgt na twee compressies het hoofd in de vulva. Na
tien compressies in vier minuten is het kind geboren.
Kristeller vraagt aan het eind van zijn mededeling
nadrukkelijk aan zijn lezende collegae om de indicaties op empirische basis te verzamelen. Hij waarschuwt voor misbruik van de methode door de indicaties vanwege de eenvoud van de techniek te ver uit
te breiden en noemt als wezenlijke voorwaarden een
normaal bekken en een lengteligging van het kind.
De dynamische inwerking van de op het kind uitgeoefende druk is volgens hem groter, maar het mechanisch vermogen juist kleiner dan een forcipale
extractie of stuitextractie.
Duitsland/Oostenrijk
Dertig jaar later zijn de ervaringen van collegae kennelijk zodanig dat de indicaties beperkt worden. De
methode valt in de praktijk nogal tegen en wordt
alleen geschikt geacht als ook binnen de twee volgende weeën het voorliggend deel zou doorsnijden,
dus voor een multipara als het hoofd op insnijden
staat en de baring beëindigd moet worden. Bij uitblijvend resultaat wordt dan ook direct een forcipale
extractie geadviseerd! 4-7 Ook zou de barende zich
vaker verzetten waardoor de methode onvoldoende
ingeburgerd is.4 Bij angst om te persen of bij sterke
buikspieren geeft men daarom enige druppels chloroform.6,7 Vooral de hulp bij de uitdrijving van prematuren en het tweede kind bij tweelingen vindt
men in aanmerking komen, en ook bij spierzwakte
of diastase van de buikmusculatuur is het een hulpmiddel.5,7 Bovendien vindt men de methode zeer
geschikt als aanvullende hulp bij forcipale extractie
en stuitextractie! Bij die laatste niet alleen omdat het
de operateur krachten bespaart maar vooral omdat
de vrucht met de kin op de borst gebogen blijft en de
armpjes dan niet opslaan.5 Ook bij de conservatieve
stuitgeboorte wordt de methode aanbevolen juist om
een stuitextractie te vermijden.6,8,9 Bij een hoofdligging wordt later een gelijktijdige episiotomie aanbevolen om de kans van slagen te vergroten.8 In 1910
worden
de
volgende
risico’s
opgesomd:
placentacirculatiestoornissen, navelstrengcompressie
en abruptio placentae.6 Stoeckel benadrukt dat de
handgreep alleen tijdens een wee moet worden toegepast en bedoeld is om de buikpers te versterken.10
In een leerboek voor de huisartsen uit 1942 blijft de
methode onvermeld11, maar de methode krijgt later
in het studenten- en artsenleerboek van Pschyrembel
ruimschoots aandacht.9,12
In 1964 introduceerde Saling (hoogleraar in Berlijn
1968-1991, die het microbloedonderzoek tijdens de
baring ontwikkelde) zijn Expressionsgürtel bij onvoldoende perstechniek en ter ondersteuning van de
vacuümextractie (figuur 3).13
Nederland
In Nijmegen is een soortgelijke expressiegordel rond
1975 nog incidenteel toegepast (J.M.J. Dony, persoonlijke mededeling). De Nederlandse leerboeken uit de
periode 1890 tot 1950 van Treub, De Snoo en Van der
Hoeven bevestigen de Duitse opvattingen: het vervangt de buikpers, daarom alleen bij de uitdrijving
tijdens een wee, en relatief slappe buikwand, vooral
bij multiparae, bij secundaire weeënzwakte en voltooide inwendige spildraai op de bekkenbodem, om
een forcipale extractie te voorkomen. De handgreep
heeft een matig effect en is alleen bij geringe weerstand toepasbaar.14-19 Als risico’s van langdurige
expressie (30 tot 60 minuten) worden genoemd:
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
asfyxie en foetus mortuus; abruptio placentae en
haemorrhagia post partum. Expressie volgens Kristeller moet onderscheiden worden van de impressie
volgens Hofmeier: daarbij werd – bij een caput vast
in de ingang van een vernauwd bekken – het hoofd
zo diep gebracht dat een tang kon worden aangelegd: met de vingers van een hand werd de kin, en
met de andere hand het achterhoofd, langzaam
gelijkmatig loodrecht op het vlak van de bekkeningang gedrukt.14
De Snoo vindt een forcipale extractie beter dan de
expressie, ondanks het onloochenbare voordeel van
de geringe 'omslag' en het ontbreken van infectiegevaar. Hij combineert de handgreep soms met de ligging van Jonges – gedoseerde abductie van de
gestrekte benen met negentig graden flexie in het
heupgewricht – om de bekkenuitgang te verwijden.18
Als indicatie wordt de uitgezakte navelstreng met
een hoofd voor de vulva bij een multipara met wijde
vagina nog vermeld. Het risico van een uterusruptuur
bij een gerekt onderste uterussegment vormt
een contra-indicatie.2 In de latere leerboeken van
1977-1999 beperkt men de handgreep tot hoogstens
twee à drie weeën, bij acute nood of vermoeidheid
van de vrouw, en combineert men de handgreep
veelal met een episiotomie. Bij een stuitgeboorte volgens Bracht wordt de expressie geadviseerd als de
stuit in de vulva staat.20,21 In de verloskundige opleidingsklinieken werd de methode in de jaren zeventig
van de vorige eeuw ontraden vanwege de risico’s en
de voorkeur gegeven aan een uitgangstang, mede om
didactische redenen.
Angelsaksische landen
In 1903 wordt de methode in het leerboek van Webster (USA) niet genoemd. Het is opvallend dat verschillende Amerikaanse leerboeken zoals de vele edities van Williams, Danforth en Beck de methode
nergens vermelden, terwijl DeLee en zijn opvolger
Greenhill de methode vanaf 1913 juist wel beschrijven met vermelding van de risico’s.22 Burns en Marshall vonden expressie bij stuitgeboorte gecontraïndiceerd vanwege het risico op abruptio
placentae.23,24 Titus (VK) noemt de handgreep om
tijdens een korte narcose een gecontroleerde uitdrijving te bewerkstelligen om rupturen te voorkomen.25
De leerboeken operatieve verloskunde van Munro
Kerr (VK) 26, en Douglas Stromme (USA) 27 vermelden
hem alleen bij de stuitgeboorte. In de Verenigde Staten past 84% van de responderende verloskundeklinieken de methode toe.28 De complicaties ervan blijven daar echter onvermeld vanwege het risico van
schadeclaims, en ondanks het dogma 'never fundal
pressure’ wordt de handgreep vaak toegepast zonder
vermelding in het baringsverslag.29
De handgreep bleef dus controversieel: hij blijft in de
leerboeken soms onvermeld (Williams, USA), wordt
soms obsoleet beschouwd en soms acht men de toe-
passing ervan slechts aan ervaren obstetrici voorbehouden.9,12
Betekenis voor de huidige tijd
Na bijna anderhalve eeuw zou een moderne definitie
van de klassieke handgreep kunnen luiden: “Een uitwendige mechanische krachtbeoefening op de fundus uteri ter ondersteuning van de buikpers met als
doel een bespoediging van de geboorte bij volkomen
ontsluiting en het hoofd of de stuit zichtbaar in de
introïtus.” Met als techniek: “Het omvatten van de
fundus uteri met beide vlakke handen, die gelijktijdig
met een wee respectievelijk een wee nabootsend
druk uitoefenen in een lengterichting naar de bekkenuitgang in een hoek van dertig à veertig graden
ten opzichte van de wervelkolom.” 30 In 1999 wordt
de fundusexpressie in het Nederlands Leerboek bij
hoofdligging beperkt tot ten hoogste driemaal tijdens
een wee en wordt fundusexpressie bij stuitgeboorte
volgens de methode van Bracht vermeld.31
Er zijn slechts zeven recente studies,29,30,32-36 waaronder twee prospectief gerandomiseerde studies.34,35 In 1999 vond de handgreep in een Weense
kliniek nog bij 25% van de baringen in hoofdligging
plaats. Daar noemde men hem de Bauernforzeps.34
Tijdens de normale baring veroorzaken de uteruscontracties hun maximale effect in het fundusgebied
met een geleidelijke afname naar de cervix toe.37
Er ontstaat bij het kind een gemiddeld lagere zuurstof- en hogere CO2-spanning, zonder invloed op de
Apgarscore.35
De intra-uteriene druk blijkt gemiddeld met 86% te
kunnen worden verhoogd door gelijktijdig meepersen (Valsalvamanoeuvre) en een gestandaardiseerde
fundusexpressie van 80 à 90 mmHg tijdens een
wee.30 Van de uitdrijvende kracht wordt dan 53%
veroorzaakt door de uteruscontractie, de buikpers
voegt 30% toe, en de expressie 17%. Het effect van
de expressie bleek omgekeerd evenredig met de
myometriumdikte en nam toe met de zwangerschapsduur. Fundusexpressie resulteerde wel in
meer derde- en vierdegraads perineumrupturen.32,34
Tijdens een sectio caesarea blijkt bij fundusexpressie
geen verhoogd risico op microtransfusie van moeder
naar kind, hetgeen voor het beleid bij bijvoorbeeld
HIV van belang is.33
Als gepubliceerde en theoretische risico’s worden
voor de moeder genoemd: perineum-, uterus- en
leverruptuur, inversio uteri, vruchtwaterembolie,
hypo­tensie38, ademhalingsproblemen, sternum- en
ribfracturen. Als risico’s voor het kind worden
ge­noemd: plexus brachialisletsel bij schouderdystocie, fracturen, asfyxie, intracraniële drukverhoging
met als gevolg bradycardie en mogelijk asfyxie, ver-
93
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
minderde cerebrale bloeddoorstroming, navelstrengcompressie, placentacirculatiestoornissen met hypoxie, abruptio placentae, subgaleale bloedingen en
ruggenmergletsel.
Als indicaties worden wel genoemd:
1.ondersteuning bij een sectio caesarea
2.vergemakkelijken van forcipale of vacuümextractie
3.ondersteunen van de buikpers bij uitputting van
de vrouw
4.verkorting van het laatste deel van de uitdrijving
5.acute foetale hypoxie, slecht CTG bij insnijden van
het caput
6.stuitgeboorte, zowel bij de methode van Bracht,
als bij de (partiële) stuitextractie.
Als contraïndicaties worden vermeld: schouderdystocie32, placenta in fundo, weeënzwakte, onvolkomen
ontsluiting, voorliggend deel niet op de bekkenbodem en een littekenuterus.
Door het gebruik van oxytocine en de toepassing van
forcipale of vacuümextracties is de handgreep van
Kristeller in de moderne klinische praktijk grotendeels verlaten en nog steeds controversieel. In de
eerste lijn wordt de handgreep soms nog wel toegepast, hoewel de edities van het leerboek Praktische
Verloskunde de handgreep niet expliciet noemen.39
Het gevaar bestaat dat men daar bij een verkeerde
inschatting te lang doorgaat met exprimeren, omdat
men zelf immers geen kunsthulp aan huis kan verrichten.
Conclusie
Bij een hoofdligging mag de expressie, indien er een
spoedindicatie bestaat, alleen plaatsvinden gedurende hoogstens twee à drie weeën, als men inschat
dat het kind daarmee geboren kan worden, bij voorkeur samen met een episiotomie; zo niet, dan is een
vacuüm- of forcipale extractie geïndiceerd.
Bij een stuitgeboorte is de methode een essentieel
onderdeel van de methode van Bracht en de (partiële) stuitextractie.
94
Literatuur
1. Kristeller, S., Neues Entbindungsverfahren unter Anwendung
von äusseren. Handgriffen. Vorläufige Mittheilung,Berliner
Klinische Wochenschrift,1867;6:56-9.en:Kristeller S, Die
Expressio foetus. Monatschr f Geburtsk 1867; 29: 337-87.
2. van Bouwdijk Bastiaanse, M.A.B., Hfdst IX Operatieve
Verloskunde, in: Holmer AJM (red.), TenBerge BS,
Kloosterman GJ, Plate WP, Stolte LAM, Leerboek der
Verloskunde, 3e druk, 1963, Van Holkema & Warendorf,
Amsterdam.
3. Winter, G. & H. Naujoks, Die operative Geburtshilfe, pag
203, in: Biologie und Pathologie des Weibes, Deel X. Red.
Seitz L,Amreich A, 1955, Urban & Schwarzenberg, Berlin,
München, Wien.
4. Ahlfeld, F., Lehrbuch der Geburtshilfe, 2e Aufl. 1903, Verlag
von Fr. Wilh. Grunow, Leipzig.
5. Runge, M., Lehrbuch der Geburtshülfe, 7e Aufl. 1903, Julius
Springer Verlag, Berlin.
6. Hammerschlag, S., Lehrbuch der Operativen Geburtshilfe.
1910, Verlag von S. Hirzel, Leipzig.
7. Bumm, E., Grundriss zum Studium der Geburtshilfe, 2e Aufl,
1903, Verlag von J.F. Bergmann, München und Wiesbaden.
8. Martius, H., Die geburtshilflichen Operationen, 2e Aufl.
1940, Georg Thieme Verlag, Leipzig.
9. Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe, 1967, Walter de
Gruyter & Co, Berlijn.
10. Stoeckel, W., Lehrbuch der Geburtshilfe, 7e aufl. 1943,
Gustav Fischer, Jena.
11. Mikulicz-Radecki, F Von., Geburtshilfe des praktischen
Arztes, 3e Aufl, 1942, Johann Ambrosius Bart Verlag,
Leipzig.
12. Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe, 1949, Walter De
Gruyter & Co, Berlijn.
13. Saling, E., Geburtsh u Frauenheilk, 1964; 24: 1123, cit in ref 9.
14. van der Meij, G.H. & H. Treub, Leerboek der Verloskunde,
1898, Erven Bohn, Haarlem.
15. Treub, H., Leerboek der Verloskunde, 4e druk, 1909, De
Erven Bohn, Haarlem.
16. van Rooy, A.H.M.J., Treub’s Leerboek der Verloskunde, 7e
druk, 1925, De Erven Bohn, Haarlem.
17. Snoo, K. de, Beknopt Leerboek der Verloskunde, 3e druk,
1922, JB Wolters U.M-Groningen, Den Haag.
18. Snoo, K. de, Leerboek der Verloskunde, 4e druk, 1943, JB
Wolters, Groningen-Batavia.
19. van der Hoeven, P.C.T., Operatieve Verloskunde, 4e druk,
1929, G. Naeff, ’s-Gravenhage.
20. Kloosterman, G.J. (red)., De voortplanting van de mens,
leerboek voor obstetrie en gynaecologie, 4e druk, 1977,
Uitg Centen, Haarlem.
21. Kloosterman, G.J. (red)., De voortplanting van de mens,
leerboek voor obstetrie en gynaecologie, 7e druk, 1985,
Uitg Centen, Weesp.
22. Greenhill, J.P. & E.A. Friedman, Biological Principles and
Modern Practice of Obstetrics, 1974, WB Saunders
Company, Philadephia.
23. Marshall, C.M., A technique for delivery of the breech with
extended legs in primiparae. J Obst Gyn Br Emp.
1934;41;930-5.
24. Burns, J.W., Breech: A method of dealing with the
aftercoming head. J Obst Gyn Br Emp 1934; 41:923-9.
25. Titus, P., The Management of Obstetric Difficulties, 1944,
Henry Kimpton, Londen.
26. Munro Kerr’s Operative Obstetrics, Chassar Moir J,
Myerscough PR, Ed., 8e Ed, 1971, Bailliere-Tindall-Cassell,
Londen.
27. Douglas, R.G. & B. Stromme, Operative Obstetrics, 3e Ed ,
1976, Appleton-Century-Crofts, New York.
28. Kline Kaye, V., D. Miller Slade, The use of fundal pressure
during the second stage of labor. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 1990; 19: 511-7.
29. Simpson, K.R. & G.E. Knox, Fundal pressure during the
second stage of labor, MCN Am J Matern Child Nurs.,
2001;26:64-70, quiz 71.
30. Buhimschi, C.S., I.A. Buhimshis, A.M. Malinow et al. The
effect of fundal pressure manoeuvre on intrauterine
pressure in the second stage of labour, Br J Obstet
Gynecol 2002; 109: 520-6.
31. Heineman, M.J., O.P. Bleker, J.L.H. Evers et al. Obstetrie en
Gynaecologie. De voortplanting van de mens, 3e druk
1999, Elsevier/Bunge, Maarssen.
32. Cosner, K.R., Use of fundal pressure during second stage
labor. A pilot study, J Nurse midwifery 1996; 41: 334-7.
33. Owens, M., A. Bhular et al. Effect of fundal pressure on
maternal to fetal microtransfusion at the time of cesarean
delivery. J Obst Gynecol Res 2003;29:152-6.
34. Schulz Lobmeyer, I., H. Zeisler, N. Pateisky et al. Die
Kristeller Technik:eine prospektive Untersuchung,
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:558-61.
35. Api O., M.E. Balcin, V. Ugurel et al. The effect of uterine
fundal pressure on the duration of the second stage of
labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand 2009; 88: 320-4.
36. Mehri, Z.O. & A.O. Awaonuga, The role of uterine fundal
pressure in the management of the second stage of labor:
a reappraisal, (Review) Obstet Gynecol Survey 2005; 60:
599-603.
37. Csapo, A.I., Force of labour. In: Iffy L, Kamietzky HA, ed.:
Principles and Practice of Obstetrics and Perinatology,
Chichester: John Wiley, 1981:10: 761-99.
38. Kim, T.Y. & D.H. Ryu, The effect of fundal pressure at
cesarean section on maternal hemodynamics, Anesthesia
2006; 61: 434-8.
39. Praktische Verloskunde, 6e dr.Schaepman-Van Geuns EJ,
Treffers PE 1987; 10e dr. Treffers PE, Prins M, 1999; 11e dr
Prins M, Roosmalen J,Treffers P 2004, Bohn Stafleu Van
Loghum, Houten.
40. Pagel, J.L., Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte
des neunzehnten Jahrhunderts. 1901, Urban und
Schwarzenberg, Berlijn
41. Gelber. The intervention of German Jews at the Berlin
Congress 1878,Leo Baeck Institute Yearbook, 1960; 5:
221-48, Oxford University Press
42. Kristeller, S., Dynamometrische Vorrichtung an der
Geburtszange, Wsch Geburtsh Frauenh 1861 27: 166-75.
Samenvatting
Aan de hand van de bronnen, de historische ontwikkelingen en recente literatuur wordt de techniek
en de betekenis van de handgreep van Kristeller
voor de huidige tijd toegelicht.
In een kader een korte biografie.
light of the original sources, historical developments
and recent literature. In a box a short biography.
Trefwoorden
Handgreep van Kristeller, fundusexpressie, uitdrijving, geschiedenis
Correspondentie
dr. A.T.M. Verhoeven
e [email protected]
Summary
The technique and indication of uterine fundal pressure (Kristeller manoeuvre) are explained in the
Belangenverstrengeling
De auteur verklaart dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.
Keywords
Kristeller manoeuvre, uterine fundal pressure,
second stage of labour, history.
#ARTICLEEND
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Esmya 5 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 5 mg ulipristalacetaat. FARMACEUTISCHE VORM Tablet. THERAPEUTISCHE
INDICATIES Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor preoperatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. CONTRAINDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding. Genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan vleesbomen in de
baarmoeder. Baarmoeder-, baarmoederhals-, ovarium- of borstkanker. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Ulipristalacetaat mag uitsluitend na een zorgvuldige diagnose worden
voorgeschreven. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat met de behandeling wordt gestart. Anticonceptie Gelijktijdig gebruik van orale anticonceptie op basis van alleen progestagenen, een spiraaltje dat
progestagenen afgeeft of een orale combinatiepil wordt niet aanbevolen. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen die een therapeutische dosis ulipristalacetaat gebruiken geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niethormonale anticonceptiemethode aanbevolen tijdens de behandeling met ulipristalacetaat. Nierinsufficiëntie Er wordt niet verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat significant wijzigt door nierinsufficiëntie. Er
is geen specifiek onderzoek gedaan naar het gebruik van ulipristalacetaat bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt daarom afgeraden voor deze patiënten tenzij de patiënt
nauwlettend wordt gecontroleerd. Leverinsufficiëntie Er is geen therapeutische ervaring met ulipristalacetaat bij patiënten met leverinsufficiëntie. Er wordt verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat verandert
door leverinsufficiëntie en een verhoogde blootstelling tot gevolg heeft. Dit wordt als niet klinisch relevant beschouwd voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt
niet aanbevolen voor patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Gelijktijdige behandelingen Gelijktijdige toediening van matige (bijv. erytromycine,
grapefruitsap, verapamil) tot sterke (bijv. ketoconazol, ritonavir, nefazodon, itraconazol, telitromycine, claritromycine) CYP3A4-remmers en ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van ulipristalacetaat
en sterke CYP3A4-remmers (zoals rifampicine, rifabutine, carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fosfenytoïne, fenobarbital, primidon, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) wordt niet
aanbevolen. Astmapatiënten Gebruik door vrouwen met ernstig astma en onvoldoende reactie op orale glucocorticoïden, wordt niet aanbevolen. Veranderingen in het endometrium Ulipristalacetaat heeft een specifieke
farmacodynamische werking op het endometrium. Er kan een toename in de dikte van het endometrium optreden. Als de verdikking van het endometrium langer aanhoudt dan 3 maanden nadat de behandeling is
beëindigd en de menstruatie is teruggekeerd, moet er mogelijk klinisch onderzoek worden verricht om onderliggende oorzaken uit te sluiten. Er kunnen veranderingen in de histologie van het endometrium optreden
bij patiënten die behandeld worden met ulipristalacetaat. Deze veranderingen blijken reversibel nadat de behandeling is gestaakt. Deze veranderingen in de histologie worden aangeduid als ‘progesteronreceptormodulatorgeassocieerde veranderingen in het endometrium’ (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC) en moeten niet worden verward met hyperplasie van het endometrium. Meer dan twee
behandelcycli wordt niet aanbevolen. Deze twee behandelcycli mogen elk niet langer duren dan 3 maanden, omdat het risico op een negatieve invloed op het endometrium bij langer gebruik onbekend is.
Bloedingspatroon Patiënten moeten worden geïnformeerd dat behandeling met ulipristalacetaat binnen de eerste 10 dagen van de behandeling meestal leidt tot een significante vermindering in menstrueel bloedverlies
of amenorroe. Indien de overmatige bloedingen aanhouden, dan dient de patiënt contact op te nemen met de behandelend arts. De menstruatie keert over het algemeen terug binnen 4 weken na het beëindigen van
de behandeling. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheid van ulipristalacetaat is tijdens klinische fase III-onderzoeken geëvalueerd bij 602 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die
behandeld werden met 5 mg of 10 mg ulipristalacetaat. De meest voorkomende bevinding tijdens de klinische onderzoeken was amenorroe (80,8%), wat werd beschouwd als een gewenst resultaat voor de patiënten.
De meest voorkomende bijwerking waren opvliegers. Verreweg de meeste bijwerkingen waren licht of matig van ernst (93,6%), leidden niet tot staking van het geneesmiddel (99,5%) en verdwenen vanzelf. De veiligheid
van twee intermitterende behandelcycli (elk beperkt tot een duur van 3 maanden) is geëvalueerd tijdens een fase III-onderzoek bij 131 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die werden behandeld met 10 mg
ulipristalacetaat. Er werd een veiligheidsprofiel aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van een enkele behandelcyclus. Lijst van bijwerkingen Op basis van samengevoegde gegevens uit drie fase III-onderzoeken bij
patiënten met vleesbomen in de baarmoeder die een behandeling van 3 maanden ontvingen, werden de volgende bijwerkingen gemeld. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld op basis van hun frequentie en systeem/
orgaanklasse. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100) zelden
(≥1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zeer vaak : Amenorroe, Verdikking van het endometrium* Vaak : Hoofdpijn*, Vertigo, Buikpijn,
Misselijkheid, Acne, Hyperhidrose, Pijn in spieren en botten, Uteriene bloedingen*, Opvliegers* Bekkenpijn Ovariumcysten*, Gevoelige/pijnlijke borsten, Oedeem, Vermoeidheid, Toename bloedcholesterol Soms : Angst,
Emotionele stoornis, Duizeligheid, Neusbloeding, Dyspepsie, Droge mond, Flatulentie, Obstipatie, Alopecia**, Droge huid, Rugpijn, Urine-incontinentie, Metrorragie, Gerupteerde ovariumcyste, Genitale afscheiding ,
Gezwollen borsten, Onaangenaam gevoel in de borsten, Asthenie, Toename bloedtriglyceriden, Gewichtstoename (*Zie rubriek ‘Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen’ ** De woordelijke term ‘lichte haaruitval’
wordt aangeduid met de term ‘alopecia’) Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Verdikking van het endometrium Bij 10 15% van de patiënten die ulipristalacetaat gebruikten, werd verdikking van het endometrium
(> 16 mm aan het einde van de behandeling, gemeten met echografie of MRI) waargenomen. Dit effect bleek reversibel nadat de behandeling was gestaakt en de menstruatie terugkeerde. Daarnaast worden reversibele
veranderingen in het endometrium aangeduid als PAEC, wat verschilt van hyperplasie van het endometrium. Als de histologie moet worden bepaald van monsters van een hysterectomie of een endometriumbiopsie,
moet de patholoog worden geïnformeerd dat de patiënt ulipristalacetaat heeft gebruikt. Opvliegers Opvliegers werden gemeld door 9,8% van de patiënten, maar de frequentie ervan verschilde in de diverse
onderzoeken. In het vergelijkend onderzoek met actieve controle bedroeg de frequentie 24% (waarvan 10,5% matig of ernstig) bij patiënten die met ulipristalacetaat werden behandeld en 60,4% (waarvan 39,6% matig
of ernstig) bij patiënten die met leuproreline werden behandeld. In het placebogecontroleerde onderzoek, bedroeg de frequentie opvliegers 1,0% met ulipristalacetaat en 0% met placebo. In het open-label klinisch fase
III-onderzoek was de frequentie 4,3% voor ulipristalacetaat. Hoofdpijn Door 6,8% van de patiënten werd lichte of matige hoofdpijn gemeld. Ovariumcysten Bij 1,2% van de patiënten werden er tijdens en na de
behandeling functionele ovariumcysten waargenomen. Deze cysten verdwenen in de meeste gevallen binnen een aantal weken vanzelf. Uteriene bloedingen Patiënten met hevige menstruatiebloedingen door
vleesbomen in de baarmoeder hebben kans op overmatige bloedingen, waarvoor een operatie nodig is. Er zijn hiervan een aantal gevallen gemeld tijdens de behandeling met ulipristalacetaat of binnen 2-3 maanden
nadat de behandeling met ulipristalacetaat was beëindigd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de
verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands
Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Geslachtshormonen en modulatoren van het genitale stelsel, progesteronreceptormodulatoren. ATC-code: G03XB02.
HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc., Gyömröi út 19-21., 1103 Boedapest, Hongarije NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN
EU/1/12/750/001 EU/1/12/750/002 EU/1/12/750/003 EU/1/12/750/004 EU/1/12/750/005 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 02/06/2014 Prijs Zie z-index Vergoeding Volgens indicatie Receptplichtig
GED1001_Esmya_Pub_jan_bijsluiter180x130.indd 1
27/01/15 13:23
95
column
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Snelle eters zijn harde werkers
Deze one-liner is in mijn geboortestreek, het Twentse boerenland, een waarheid als een koe. Men houdt daar
van ‘een kort gebed en een lange metworst’. De boeren schuiven het eten, met een vork in hun rechterhand,
zo naar binnen. De linkerarm ligt dan gebogen rondom het diepe bord, alsof de boer zijn maaltijd zwaar
bewaakt. In een ogenblik is de warme hap verorberd. Er volgt een scheut gele vla, jawel in hetzelfde bord, die
de laatste aardappelresten oplost, zodat het bord uiteindelijk zonder al teveel sporen bij moeder de vrouw in
de keuken belandt. Mijn vader positioneert de eerste hap al voor het bidden op zijn vork. Dan kan hij
onmiddellijk aanvallen, als het kruis geslagen is.
Tijdens de hooitijd, als er extra knechten nodig zijn, vindt de sollicitatieprocedure aan tafel plaats. Als de
toekomstige werknemer het eettempo kan bijhouden, is hij aangenomen.
Uitzonderingen daargelaten. Er was ook een man in ons dorp, laten we hem ‘Gait’ noemen, die er de kantjes
vanaf liep. Hij was zwaar aan alcohol verslaafd. Het verhaal ging dat een caféhouder aardappels moest rooien
en dacht dat Gait daarvoor wel te paaien zou zijn. Nadat hij hem al drie jonge jenever (met suiker) kostenloos
had verstrekt, vroeg hij Gait of hij een handje kwam helpen. Gait adviseerde: ‘Vraag even degene die die
piepers gepoot heeft, want die weet precies waar ze zitten’.
Het valt mij op dat gynaecologen ook een moordend eettempo hebben. Immers, verloskunde gaat verwoestend door onze dagen heen, dus de hap kan er maar beter in zitten tijdens de dienst. We werken hard, is mijn
oordeel. Onlangs heb ik mijn 87-jarige vader bedankt dat hij mij zo werklustig heeft opgevoed. In school­
vakanties moesten we thuis meehelpen in het bedrijf. Koffie brengen in de bouwketen en afwassen in de
kantine, terwijl de rest van onze klas heerlijk in het zwembad vertoefde. Ik herinner me dat ik op vrijdag een
loonzakje van mijn vader kreeg. Er zat een waardebon in met de tekst: ‘Weer een jaar lang gratis eten en
drinken aan Dorpsstraat 9 te Enter’. Ik werd vriendelijk verzocht dit adres nimmer te vergeten, waarmee pa
bedoelde dat ik mijn afkomst nooit mocht verloochenen.
Onlangs zag ik een gevelreclame in het Haagse winkelcentrum aan het De Savornin Lohmanplein. U vindt hem
in deze column afgebeeld. De tekst is van toepassing op ons vak. Ik bedoel niet zozeer de anatomie, als wel
de werkdruk en de disutility. Ik zie ’s nachts zelden specialisten van een ander soort door het ziekenhuis
rennen. Wellicht vindt u deze conclusies wat kort door de bocht, maar ik durf te wedden dat de niet-snijders
langer over hun maaltijd doen. Laboratoriumartsen zie ik om 11.45 uur al naar de eetzaal lopen.
96
Een substantieel deel van de Bossche gynaecologen is, na een serieuze selectie, verder ‘gekeurd’ in restaurants aan de fameuze Korte Putstraat. Dat werkt wel zo prettig! Hier werd vaak de basis gelegd voor langdurig
en gedegen samenwerken. Zelfs de ober had een vinger in de pap.
Zoals u in dit NTOG-nummer kunt lezen, zal daar binnenkort wel weer een (snel) vorkje worden geprikt.
We hebben namelijk een vacature!
Mieke Kerkhof
15/02 aios differentiatie
Bestuur en Organisatie
Een maand meelopen bij Achmea
dr. J.A. Louwers AIOS cluster VUmc Amsterdam
Opschalen, inregelen, schakelen, 'keek op de
week', het ‘zo-werken-wij-bord’ en het ‘verbeterbord’. Na één dag Achmea is mijn vocabulaire
aanzienlijk uitgebreid. In het kader van een (mini-)
differentiatie Bestuur en Organisatie mag ik een
maand meelopen met het team Geboortezorg
van ‘s lands grootste zorgverzekeraar. Het opleidingsplan BOEG (Bezinning Op Eindtermen Gynaecologie) regelt dat de gynaecoloog van morgen
een uitgebreide diagnostische kennis heeft in de
obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde. Therapeutische bekwaamheden worden
verkregen in één of meerdere van de differentiatiegebieden. Maar van de gynaecoloog van morgen wordt meer verwacht. In het steeds veranderende zorglandschap is het ook van belang dat
deze een uitgebreide kennis heeft van organisatorische, bestuurlijke en politieke zaken. Onderdelen die in de huidige opleiding vaak onderbelicht
blijven, maar waar ik graag meer van af wil weten.
Vandaar dat ik, in overleg met mijn opleider, deze
differentiatie heb geregeld met als belangrijkste
leerdoel meer kennis vergaren over de werkzaamheden van de zorgverzekeraar in het veld van de
perinatologische zorg.
Het team Geboortezorg van Achmea koopt zorg in
voor hun verzekerden bij zorgaanbieders. In dit geval
kraamzorg, eerstelijns verloskundigenpraktijken en
ziekenhuizen. Zitten ze bij de eerste twee spelers
(ook) aan tafel met de zorgverleners zelf, in ziekenhuizen worden de onderhandelingen gevoerd door
professionele zorgverkopers en schuift zelden een
gynaecoloog aan. Gynaecologen zijn daarom voor
hen een bijzondere diersoort die ze voorzichtig moeten benaderen. Dit is jammer, want daardoor zijn er
mijns inziens over en weer nogal wat vooroordelen.
Generaliserend vinden ‘wij’ dokters dat de verzekeringsmensen alleen maar winst willen maken en zich
met ons beleid willen bemoeien. Omgekeerd ben ik
mensen tegengekomen die zich wild schrikken als ik
vertel dat ik een gynaecoloog in opleiding ben, want
'specialisten zijn toch enorm arrogant' en vooral
graaiers. Alleen al door het gekweekte wederzijdse
begrip is deze stage nuttig geweest.
Het team Geboortezorg bestaat uit ongeveer een
tiental mensen: een manager, zorginkopers, relatie-
managers, een change-manager en business analisten. Zij werken allemaal samen om de zorg rondom
zwangerschap, bevalling en kraamtijd te regelen. Zij
zien het als een verplichting naar hun verzekerden
om kwalitatief de beste zorg in te kopen tegen een
zo scherp mogelijke prijs. Maar aangezien de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) in veel gevallen de maximum tarieven vaststelt, is aan die prijs niet zo heel
veel te onderhandelen, dus wordt vooral ingezet op
kwaliteitsverbetering. Dit gebeurt bijvoorbeeld door
voorwaarden te stellen aan deelname aan VSVs of
keurmerken.
Vóór deze stage had ook ik vooral het beeld van een
Dagobert Duck die op zijn centen zit. In de praktijk
zijn het betrokken mensen die gaan voor de beste
kwaliteit zorg, maar soms wat ver van de ziekenhuispraktijk af staan.
Ik heb veel geleerd. Misschien voor anderen al
bekend, maar ik weet bijvoorbeeld nu dat de eigen
bijdrage voor een poliklinische partus niet uit de
koker van de verzekeraar komt, maar van de minister. Sterker nog, Achmea en de andere zorgverzekeraars zien deze bijdrage het liefst verdwijnen. Daarnaast ziet Achmea het als haar verantwoordelijkheid
om initiatieven te ondernemen die ook de kwaliteit
van zorg verbeteren. Dit mag trouwens wettelijk niet
van geld dat uit de zorgpremie wordt gegenereerd.
Dat moet allemaal aan zorg besteed worden. Het geld
voor kwaliteitsverbetering komt uit eigen fondsen.
Achmea is groot voorstander van integrale geboortezorg of ketenzorg. Idealiter worden geen contracten
97
Team Geboortezorg vooraan bij een beleidspresentatie.
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
meer afgesloten met aparte verloskundigenpraktijken
of ziekenhuizen, maar worden alleen nog maar juridische entiteiten op VSV-niveau gecontracteerd waarin
verloskundigen, gynaecologen, kraamzorg en eventueel andere partijen samenwerken. ‘In de eerste lijn
wat kan, in de tweede lijn wat moet’ is het motto.
Daarom worden dan ook initiatieven ontwikkeld om
zorg vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn over te
hevelen. De ideeën hiervoor komen uit het veld, maar
zoals ik het heb meegemaakt, is de eerste lijn hierin
wel oververtegenwoordigd.
De sfeer in het team is heel open. Ik mag overal mee
naar toe en kan alle stukken inzien. Zo ben ik bijvoorbeeld mee geweest naar een gesprek met de KNOV
en een vergadering van ZN (Zorgverzekeraars Nederland, een soort NVOG voor de zorgverzekeraar). Ik zie
hoe krom dingen kunnen zijn. Bijvoorbeeld: zorgverzekeraars willen best afspraken maken met elkaar
over de manier van declareren, maar daarin mogen
absoluut geen percentages of bedragen genoemd
worden, want dan is er sprake van kartelvorming.
Verder is het apart om eens een tijdje echt ‘op kantoor’ te werken. Op mijn eerste dag staat er als welkom een bos bloemen klaar en een laptop. Medewerkerspas, inlogaccount en e-mail zijn allemaal
geregeld. Flexibele werktijden zijn heel prettig waar
anders altijd van je wordt verwacht om 8.00 uur present te zijn bij de overdracht. Ook kan ik elke middag
rustig lunchen zonder dat een pieper afgaat of verpleegkundigen je iets komen vragen. Geen lunch die
doorgewerkt wordt omdat je ochtendpoli naadloos
overgaat in je middagspreekuur. Bij Achmea werken
ze met flexplekken. Je kan overal je laptop docken
en dan kun je aan de slag. Je zit in een kantoortuin
en je merkt dat na drieën mensen rumoerig worden.
Verder zijn Achmeamensen kennelijk echte DollyPartonmensen (working 9 to 5), want om half zes is het
uitgestorven in de kantoortuin. Dit komt natuurlijk
omdat, in tegenstelling met een ziekenhuis, aanwezigheid veel minder een vereiste is en er dus veel en
regelmatig vanuit huis of andere plekken dan kantoor
gewerkt wordt. Het voelt allemaal relaxed en prettig.
98
Jacqueline Louwers (34) is nu vijfdejaars
AIOS bij het cluster Amsterdam–VUmc. In
april 2012 promoveerde zij op premaligne
cervixafwijkingen en digitale colposcopie.
Naast bijzondere interesse in operatieve
gynaecologie richt zij zich op de meer
bestuurlijke aspecten van het vak.
Correspondentie adres
dr. J.A. Louwers
VUmc, Verloskunde & Gynaecologie; 8F022
Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam
e [email protected]
Naast een maand bij Achmea wilde ik ook graag meekijken binnen de organisatie van een ziekenhuis en
een week mee lopen met de Raad van Bestuur van
het ziekenhuis waar ik werk, het VUmc te Amsterdam. Na een tijdje dubben heb ik gewoon de Raad
van Bestuur benaderd: ik mailde rechtstreeks de
voorzitter, Wouter Bos. Binnen een week had ik antwoord. Uiteraard ben ik welkom, hoewel de door mij
voorgestelde week wat lang wordt gevonden. Of een
dag ook goed is en zo ja, dan kan ik contact opnemen
met zijn secretaresse. Op een woensdag in maart
meld ik mij bij zijn kantoor. Het wordt een hele leuke
en leerzame dag. Na een korte introductie waarbij
mij het programma voor die dag uiteengezet wordt,
hollen we van bijeenkomst naar bijeenkomst. Vooraf
was ik bang op een krukje gezet te worden en verder vooral genegeerd, maar die angst is ongegrond.
Overal word ik voorgesteld en worden ook alle anderen aan mij voorgesteld. Ik krijg alle stukken en mag
vragen stellen als ik het niet meer volg. Soms verduidelijkt de heer Bos uit zichzelf dingen of vraagt hij
aan de spreker om een en ander verder toe te lichten.
Maar wat doet nou een voorzitter van een Raad van
Bestuur de hele dag? Vooral vergaderen. De dag die
ik heb meegelopen is een aaneenrijging van afspraken. Er is ergens een uurtje voor administratie, maar
verder worden voor allerlei zaken beleidsafspraken
gemaakt. Wat daarbij opvalt dat het niet zozeer over
de inhoud gaat, maar veel meer over het proces en
natuurlijk het budget. Dat is ook logisch want het
is simpelweg niet mogelijk om expert op elk gebied
te zijn. Zo wordt vergaderd over het parkeerbeleid
rondom het ziekenhuis en de bouw van nieuwe parkeergarages. Maar ook is er een gesprek met de vertrouwenscommissie en met medewerkers van de
radiologieafdeling over een te organiseren congres.
Wouter Bos is een charismatische man, zodat de
soms bittere pil dat het vooral niets meer mag kosten
en liever minder, vaak goed valt. De dag sluit met de
bestuurssecretaris die de lopende zaken van de Raad
van Bestuur doorneemt.
Wat heb ik nu geleerd van deze differentiatie?
Hoe hoger in de boom je binnen een organisatie zit,
des te meer kun je de inhoud aan anderen overlaten
en gaat het meer en meer om het proces en overzicht.
Dat mensen bij Achmea (en ik neem aan ook andere
zorgverzekeraars) het echt niet alleen gaat om het
geld, maar dat zorgvuldig wordt nagedacht over kwaliteitsverbeteringen.
Maar ook dat wij als gynaecologen ons meer moeten
profileren bij de zorgverzekeraar. Een eerste stap is
misschien vaker een AIOS mee te laten lopen?
Met dank aan Wouter Bos, voorzitter Raad van Bestuur
VUmc en de medewerkers van Achmea, team Geboortezorg, speciaal Peter de Braal en Marjolein Dijns.
15/02 pico bello
Bij verdenking op naadlekkage na darmanastomose
CT-scan waardevol diagnosticum of
onnodig delay?
drs. C.P.A. Verschuren ANIOS gynaecologie en verloskunde, Radboudumc
dr. R.L.M. Bekkers gynaecologisch oncoloog, Radboudumc
Binnen de gynaecologische chirurgie wordt men
regelmatig geconfronteerd met de noodzaak tot
het verrichten van darmresecties. Dit komt voor
bij zowel benigne aandoeningen, zoals endometriose of pelvic inflammatory disease, als bij
maligniteiten. Binnen de oncologische gynaecologie worden steeds uitgebreidere operaties verricht. Zo wordt in 26% van de debulkingoperaties
bij ovariumcarcinoom een colonresectie uitgevoerd.1 Een belangrijke en levensbedreigende
complicatie na darmresectie is het optreden van
naadlekkage met een incidentie van 1-30% en een
beschreven mortaliteit tot 39%.2,3
Patiënten met naadlekkage presenteren zich klassiek tussen de vijfde en zevende dag postoperatief
met klachten waaronder koorts, buikpijn, malaise,
tachycardie, general failure to thrive, peritonitis en
ileus. De klachtenpresentatie is echter divers en zeer
wisselend in ernst. Voor de diagnostiek naar naadlekkage kan beeldvormend onderzoek zoals computertomografie, CT-scan, ingezet worden. Interpretatie van CT-beelden is echter lastig. Contrast in de
vrije buikholte is pathognomonisch voor de aanwezigheid van naadlekkage. Bij minimale lekkage of
onvoldoende intake van oraal contrast bestaat echter
risico op fout-negatieve bevindingen. De waarde van
vrij vocht en vrije lucht op postoperatieve CT-beelden
is onduidelijk. Hierbij rijst de vraag wat de waarde
van de CT-scan is in de diagnostiek naar naadlekkage bij patiënten met een darmanastomose. Wij
presenteren twee casus waarbij, vanwege klinische
en radiologische verdenking op een naadlekkage,
een relaparotomie verricht werd en verrichtten een
literatuursearch naar de waarde van de CT-scan bij
de diagnostiek naar naadlekkage.
adnex niet à vue. Er werd geconverteerd naar een
pfannenstielincisie. Bij verwijdering van de uterus
en adnexa ontstond een defect in het sigmoïd. De
chirurg werd gevraagd ter medebeoordeling. Er was
een kleine sigmoïdresectie noodzakelijk waarbij een
end-to-end anastomose met handnaad werd aangelegd. Het beeld leek meest passend bij een diverticulitis met doorbraak en betrokkenheid van het linkeradnex. Het postoperatieve beloop was aanvankelijk
ongecompliceerd. Op de vierde dag postoperatief
ontwikkelde patiënte koorts tot 38,3°C. Zij was niet
ziek en had behoudens dysurie geen klachten met
normale defecatie en een soepel, niet drukpijnlijk
abdomen. Het urinesediment was suggestief voor
een urineweginfectie. Bloedonderzoek toonde leukocyten van 11,5 x 109/l en een CRP van 185 mmol/l. Bij
verdenking op een urineweginfectie werd gestart met
Augmentin. Op de zesde dag postoperatief was nog
steeds sprake van temperatuurverhoging. Daarnaast
kreeg patiënte buikkrampen en voelde zij zich toenemend ziek. Er was een leukocytose van 21 x 109/l en
het CRP was gestegen naar 327 mmol/l. Bij lichamelijk onderzoek was sprake van normale peristaltiek
en een soepel, niet drukpijnlijk abdomen. Bij verdenking op een naadlekkage werd een CT-scan van het
abdomen met oraal contrast verricht. Hierop werd
vrije lucht en fecaal materiaal tussen blaas en rectosigmoïd, uitgebreide induratie van het mesenteriale
vetweefsel en uitgebreid vrije lucht retroperitoneaal gezien (afbeelding 1). Relaparotomie toonde een
Casuïstiek
Patiënt A betreft een 58-jarige postmenopauzale
vrouw. Zij onderging een laparoscopische uterusextirpatie met adnexa vanwege complexe endometriumhyperplasie met atypie. Peroperatief was het
sigmoïd verkleefd met de uterus en kwam het linker­
Afbeelding 1: Vrij fecaal materiaal en uitgebreid vrije
lucht op CT-scan
99
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
groot defect van circa vier centimeter ter plaatse van
de dorsale naad in het sigmoïd met daaromheen veel
verontreiniging. De naad werd gereseceerd met aanleggen van een eindstandig colostoma. Patiënte kon
dertien dagen na de primaire operatie het ziekenhuis
verlaten.
100
Patiënte B betreft een 75-jarige vrouw die een laparotomie onderging vanwege een grote tumoreuze
massa in het kleine bekken met doorgroei in blaas
en rectum, meest waarschijnlijk op basis van een
endometriumcarcinoom. Patiënte onderging een
debulking waarbij resectie van uterus, blaas, nier
rechts en sigmoïd plaatsvond. Hierbij werd een endto-end anastomose aangelegd. Tevens werd een deel
van het ileum gereseceerd met aanleggen van een
side-to-side anastomose en werd een ureterocutaneostomie aangelegd. Aanvankelijk was er een normaal beloop postoperatief. Op de zevende dag postoperatief ontwikkelde patiënte algehele malaise met
koorts tot 38,2°C, een tachycardie met onregelmatige
pols en lage saturaties. Patiënte had geen buikpijn.
Een ECG toonde atriumfibrilleren. Bij onderzoek van
het abdomen was er een iets bolle buik, spaarzame
peristaltiek met enkele pingels, wisselende tympanie
en een soepele buik zonder défense of druk- of loslaatpijn. Bij bloedonderzoek werd een leukocytose
van 21 x 109/l (eerder 15) en CRP van 288 mmol/l
(eerder 212) gevonden. Een urinesediment was positief voor leukocyten en nitriet. Vanwege verdenking
op een urineweginfectie werd gestart met antibiotica.
In de avond werd patiënte echter toenemend dyspnoeïsch. Een thoraxfoto toonde een infiltraat in de
linkeronderkwab en tevens opvallend veel vrij lucht
in de peritoneaalholte (afbeelding 2). Vanwege de
hoge verdenking op een naadlekkage werd een relaparotomie verricht, zonder voorafgaande CT-scan.
Hierbij werd 1000 ml heldere ascites gezien, zonder
aanwezigheid van fecale verontreiniging of pus. De
sigmoidnaad en ileocoecaal naad waren beide intact.
Pathologisch onderzoek toonde uitgebreide lokalisatie van matig tot slecht gedifferentieerd endometrioïd
type adenocarcinoom, vermoedelijk uitgaande van
het endometrium. Daarnaast was er sprake van een
acute peritonitis. Kweek van het ascitesvocht toonde
een E. coli. Op dag 19 na de primaire operatie kon
patiënte ontslagen worden en naar huis.
Vraagstelling
Wat is de waarde van een CT-scan in de diagnostiek
naar naadlekkage bij patiënten met een darmanastomose?
PICO
Patient: recent geopereerde patiënten met een
darmanastomose met klinische verdenking op naadlekkage.
Intervention: CT--scan.
Comparison: relaparotomie danwel klinische verbetering.
Outcome: aanwezigheid van naadlekkage.
Zoekstrategie
Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden, werden binnen Pubmed meerdere searches verricht. Een
eerste search volgens: “Colorectal Surgery”[Mesh]
AND “Anastomotic Leak”[Mesh] AND “Tomography,
X-Ray Computed”[Mesh] leverde twee artikelen op,
waarvan één gerelateerd aan de vraagstelling. Door
zonder Mesh termen te zoeken via “Colorectal Surgery” AND “Anastomotic Leak” AND “Tomography,
X-Ray Computed” werden 12 hits gevonden, waarvan
twee artikelen gerelateerd aan de onderzoeksvraag.
De search “Colorectal Surgery” AND “Anastomotic Leak” AND “computed tomography” leverde zes
resultaten op, waarvan in totaal twee aan het onderwerp gerelateerde artikelen. Een search met de term
“Anastomotic Leak/radiography”[MAJR] leverde 20
resultaten op, waarvan één bruikbaar. De search
“colonic surgery AND anastomotic leakage AND
CT-scan” leverde 39 resultaten op, waarvan er vijf
betrekking hadden op de onderzoeksvraag. Related
citations in Pubmed toonden nog één aanvullend
bruikbaar artikel. Na screening bleken er in totaal
zeven artikelen relevant voor het beantwoorden van
de vraagstelling. Het betreft twee systematic reviews
en vijf retrospectieve studies. Twee van deze studies
zijn opgenomen in de betreffende reviews en zullen
niet apart besproken worden.
Bespreking
Afbeelding 2: Thoraxfoto met opvallend veel vrije
lucht in de peritoneaalholte
Het systematic review van Hirst et al. (Colorectal Disease 2013)4 geeft een breed overzicht van de
diagnostiek naar naadlekkage. Er werden vijf retrospectieve studies geïncludeerd, die de waarde van
CT-scan onderzochten bij in totaal 261 patiënten die
verschillende operaties met aanleggen van een gastro-intestinale anastomose ondergingen. Deze studies toonden een sensitiviteit van 14,8-57% en een
specificiteit van 89-100% voor de detectie van naadlekkage middels CT-scan. In één van de vijf studies
(patiënten na anterior resectie) werd rectaal contrast
toegediend, wat resulteerde in een sensitiviteit van
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
100% en een specificiteit van 96%.
Kornmann et al. (Internal Journal of Colorectal
Disease 2012)3 beschrijven in een systematic review
acht studies die in totaal 2715 patiënten includeerden die tussen 1990 en 2009 colorectaal chirurgie
ondergingen. In vijf studies werden verschillende
typen colectomie geïncludeerd en in de overige drie
studies alleen patiënten die een low anterior resectie ondergingen. De incidentie van naadlekkage in
de hele groep was 3,1-17,9% en er werden 221 CTscans verricht. De sensitiviteit van het detecteren van
een naadlekkage met CT-scan was 68% (betrouwbaarheidsinterval (BI) 59-75%). Slechts twee studies beschreven een specificiteit van respectievelijk
100% (BI 89-100%) en 78% (BI 57-91%). In vijf studies
werd rectaal contrast bij de CT-scan gebruikt, waarbij de sensitiviteit 92% (BI 80-97%) was bij patiënten
met rectale resecties en 0,15% (BI 0,05-0,35%) en
0,54% (BI 0,20-0,88%) na colorectaalchirurgie. Eén
studie rapporteerde over het optreden van delay in
behandeling na een fout-negatieve CT-scan (24 uur
bij 24,4% van de patiënten), maar zonder vermelding van de klinische consequenties. Beide reviews
beschrijven de definitie van naadlekkage en de
radiologische diagnostische criteria niet en deze wisselden sterk binnen de geïncludeerde studies.
AlHilli et al. (Obstetrics & Gynecology 2013)5 verrichtten een retrospectieve studie naar de diagnostische
waarde van de CT-scan bij darmgerelateerde complicaties na gynaecologische chirurgie. Er werden
431 patiënten geïncludeerd bij wie tussen 2008 en
2010 een CT-scan gemaakt is vanwege verdenking op
een darmcomplicatie binnen 42 dagen na vaginale
of abdominale gynaecologische chirurgie waarbij de
peritoneaalholte geopend werd. Het is onduidelijk
bij hoeveel van deze patiënten sprake was van een
darmresectie met aanleggen van een darmanastomose. Indicaties voor CT-scan waren onder andere
buikpijn, leukocytose, koorts, verdenking op naadlekkage of darmperforatie, braken en ileus. Bij 19
patiënten werd de CT-scan verricht vanwege verdenking op een darmperforatie of naadlekkage, die bij
6 patiënten aanwezig bleek te zijn. Bij 205 patiënten
werden in totaal 240 CT-scans verricht vanwege verdenking op een darmcomplicatie, die bij 38 patiënten aanwezig bleek te zijn. De CT-scan had een sensitiviteit van 89,5% (BI 75,2-97,1%) en specificiteit
van 98,2% (BI 4,8-99,6%) voor het aantonen van een
darmgerelateerde complicatie. Bij laagrisico patiënten (voorafkans 5,3%) was de diagnostische waarde
van de CT-scan het hoogst met een achterafkans
van 1,8% (BI 0,10-3,3%) bij een negatieve CT-scan
en 72,7% (BI 24,7-95,6%) bij een positieve CT-scan,
terwijl bij hoogrisico patiënten (voorafkans 76,9%)
de achterafkans 50,1% (BI 16,9-83,2%) en 99,9% (BI
98,8-100%) was bij een respectievelijk positieve en
negatieve CT-scan.
Kornmann et al. (International Journal of Colorectal Disease 2014)2 includeerden 524 patiënten die
tussen 2009 en 2010 een colonresectie ondergingen vanwege een maligniteit of in 2010 op een
benigne indicatie. De incidentie van naadlekkage in
deze studie was 10,9% met een gemiddelde mortaliteit van 21,1%. In totaal werd bij 97 patiënten een
CT-scan verricht vanwege verdenking op een naadlekkage. Deze was in 33 gevallen suggestief voor
een naadlekkage, in 7 voor andere pathologie en in
57 gevallen werd er geen afwijking gezien. Bij 31 van de
33 patiënten bij wie de CT-scan suggestief was voor
een naadlekkage werd een relaparotomie verricht
en bij 27 was daadwerkelijk sprake van een naadlekkage. De mortaliteit in deze groep was 7,4%. Van
de 57 patiënten bij wie geen afwijking gezien werd,
ondergingen er 15 vanwege verslechterende kliniek toch direct een relaparotomie. Daarbij werd in
11 gevallen een naadlekkage gevonden, die een mortaliteit had van 36,4%. Bij de overige 42 patiënten
werd een wait and see-beleid gevoerd, maar 8 van
hen bleken toch een naadlekkage te hebben, bij wie
de mortaliteit 62,5% was. Hieruit blijkt een duidelijke relatie tussen delay in diagnostiek en een verhoogde mortaliteit. De sensitiviteit van de CT-scan
voor de detectie van een naadlekkage was 59% (BI
43-73%) met een specificiteit van 88% (BI 75-95%).
Gervaz et al. (Colorectal disease 2013)6 ontwikkelden een model op basis van CT-bevindingen voor
het voorspellen van naadlekkage. Hiervoor werd een
case-controlstudie verricht bij 85 patiënten die een
CT-scan ondergingen vanwege verdenking op een
naadlekkage na colon- of rectumchirurgie. Er werd
gekeken naar de aanwezigheid van een paralytische
ileus, vrije lucht in de abdominale holte, vrij vocht,
verdikking van de darmwand proximaal of distaal
van de anastomose en vetinfiltratie rondom de anastomose. Bij 11 patiënten werd vrij contrast in de
buikholte gezien, wat pathognomonisch is voor een
naadlekkage en bij 17 werd een naadlekkage vastgesteld tijdens een relaparotomie. Leukocytose > 9 x
109/l, ≥ 5 mm pneumoperitoneum op de anastomoseplaats en ≥ 500 ml intraperitoneaal vocht waren
in een multivariate analyse significant geassocieerd
met naadlekkage. Aan elke parameter werd een
score van één punt toegekend. Patiënten hadden bij
totaalscores van 0, 1, 2 en 3 punten een risico van
respectievelijk 0, 6, 31 en 100% op een naadlekkage. Toegepast zou Patiënt A 3 punten scoren en
had inderdaad een naadlekkage, maar indien er een
CT-scan verricht zou zijn bij Patiënt B zou de score
waarschijnlijk ook drie punten zijn geweest terwijl er
geen sprake bleek van een naadlekkage.
101
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
Conclusie en aanbeveling
Literatuur
Naadlekkage is een potentieel levensbedreigende
complicatie na darmchirurgie met een mortaliteit tot
39%. Bij aspecifieke symptomen en “niet opknappen” vanaf de derde dag postoperatief dient differentiaal diagnostisch aan naadlekkage gedacht
te worden. De diagnostiek naar naadlekkage is lastig vanwege wisselende klinische presentatie. Vaak
wordt bij klinische verdenking op een naadlekkage
een diagnostische CT-scan verricht, terwijl hiervoor
maar beperkt wetenschappelijk bewijs bestaat. De
beschikbare literatuur toont een matige sensitiviteit
(14-89%) en specificiteit (78-100%). Door toevoeging
van rectaal contrast lijken deze waarden bij patiënten die rectumchirurgie hebben ondergaan aanzienlijk te verbeteren. Met name bij patiënten met een
hoge verdenking op darmgerelateerde complicaties
heeft een CT-scan een lage diagnostische waarde,
terwijl delay in de behandeling van naadlekkage
gerelateerd is aan een sterk verhoogde mortaliteit.
Bij een zeer sterke verdenking op naadlekkage lijkt
het verrichten van relaparotomie zonder voorafgaande CT-scan daarom aan te bevelen.
1. Hoffman MS and Zervose E. Colon resection for ovarian
cancer: intraoperative decisions. Gynecologic Oncology.
2008;11:S56-65.
2. Kornmann et al. Beware of false negative CT-scan for
anastomotic leakage after colonic surgery. Int J Colorectal
Dis. 2014;29:445-51.
3. Kornmann et al. Systematic review on the value of
CT-scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after
colorectal surgery. J Colorectal Dis. 2013;28:437-45
4. Hirst et al. Systematic review of methods to predict and
detect anastomotic leakage in colorectal surgery.
Colorectal Dis. 2013;16:95-109.
5. AlHilli et al. Use of computed Tomography in the diagnosis
of Bowel Complications after gynecologic surgery. Obstet
Gynecol. 2013;122:1255-62.
6. Gervaz et al. CT-scan-based modelling of anastomotic leak
risk after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;15:1295300.
Als er een sterke verdenking bestaat op een naadlekkage, maar de CT-scan geen afwijkingen laat zien,
moet op basis van de beschikbare literatuur niet afgezien worden van relaparotomie. Het advies betreffende patiënten met een milde klinische verdenking
en een negatieve CT-scan is lastiger te formuleren.
Het verrichten van een relaparotomie is dan namelijk
een zeer ingrijpende interventie, maar anderzijds is
hun prognose zeer slecht als er na een afwachtend
beleid toch sprake van een naadlekkage blijkt te zijn.
102
Concluderend kan gesteld worden dat het niet voor
zich spreekt om te varen op de CT-scan als er aan
een naadlekkage gedacht wordt, hoewel deze in
sommige gevallen wel kan bijdragen aan het diagnostisch proces. Vooral wanneer er een sterke verdenking bestaat, is de aanvullende waarde dubieus,
terwijl uitstel van een relaparotomie op basis van
een fout-negatieve uitslag bij een milde verdenking
tot hoge mortaliteit kan leiden. Bovenstaande studies laten zien dat het wenselijk is zo snel mogelijk
in te grijpen als er een naadlekkage bestaat. Omdat
dit niet altijd op klinische gronden zal gebeuren en
de CT-scan lang niet altijd uitsluitsel geeft, is onderzoek naar betere diagnostische middelen wenselijk.
Het gebruik van rectaal contrast tijdens een CT-scan
lijkt hoopgevend bij patiënten die rectale chirurgie
hebben ondergaan, maar lijkt weinig toe te voegen
bij de diagnostiek naar naadlekkage na colorectaal
chirurgie. Een scoringsmodel op basis van klinische
en radiologische parameters draagt mogelijk bij aan
een betere diagnostiek naar naadlekkage. Een dergelijk gevalideerd model is momenteel echter nog niet
voorhanden.
Nederlandse samenvatting
Binnen de gynaecologische chirurgie worden regelmatig darmresecties uitgevoerd. Een belangrijke en
levensbedreigende complicatie na darmresectie is
het optreden van naadlekkage. Voor de diagnostiek
naar naadlekkage kan beeldvormend onderzoek
zoals computertomografie, CT-scan, ingezet worden. Interpretatie van CT-beelden is echter lastig.
Deze PICO beschrijft twee casus waarbij vanwege
verdenking op een naadlekkage een relaparotomie verricht werd en onderzoekt de waarde van
CT-scan bij de diagnostiek naar naadlekkage in de
literatuur. Er worden vijf artikelen besproken, die
laten zien dat er een matige sensitiviteit (14-89%)
en specificiteit (78-100%) bestaat voor de detectie
van naadlekkage middels een CT-scan. Delay in de
behandeling van naadlekkage is gerelateerd aan
een sterk verhoogde mortaliteit. Als er een sterke
verdenking bestaat op een naadlekkage, maar de
CT-scan geen afwijkingen laat zien, moet op basis
van de beschikbare literatuur niet afgezien worden
van relaparotomie. Onderzoek naar betere diagnostische middelen is wenselijk.
Trefwoorden
Diagnostiek, sensitiviteit, specificiteit, naadlekkage,
darmanastomose, computertomografie, CT-scan
Summary
During gynaecologic surgery bowel resections are
frequently performed. Anastomotic leakage is an
important and life threatening complication following bowel resection. Imaging techniques such as
computed tomography (CT) scan are used to diagnose anastomotic leakage. However, interpretation of CT images is difficult. This PICO describes
two cases in which a relaparotomy was performed
because of suspected anastomotic leakage and
explores the value of CT scan in diagnosing anasto-
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
motic leakage in literature. We discuss 5 articles,
which demonstrate a moderate sensitivity (14-89%)
and specificity (78-100%) for the detection of anastomotic leakage using CT scan. Delay in the treatment of anastomotic leakage is related to a severely
increased mortality risk. According to the evidence
available in literature, relaparotomy should not be
postponed in case of high clinical suspicion of anastomotic leakage and a negative CT scan. Further
research to identify superior diagnostic tools is
recommended.
Keywords
Diagnosis, sensitivity, specificity, anastomotic
leakage, colorectal anastomosis, computed tomography (CT) scan,
Auteurs
Drs. C.P.A. Verschuren, ANIOS Gynaecologie en
Verloskunde, Radboudumc
Dr. R.L.M. Bekkers, Gynaecologisch oncoloog,
Radboudumc
Contactgegevens
C.P.A. Verschuren
e [email protected]
Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte
▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe
veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt
verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen
Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg
mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire
antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang
(urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij
volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering
voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet
dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen
voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers.
Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties:
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere
waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom
niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig
hebben), ernstige leverinsufficiëntie of ernstige ongecontroleerde hypertensie. Betmiga wordt niet
aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd
met sterke CYP3A-remmers. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten
met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers.
Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die
geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid
bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met
antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens
zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen.
Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch
relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van
de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met
uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten.
Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van
CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij
slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt
toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate
worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide,
propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook
geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis
afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart
wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor
digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord
en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met
gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid
tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en
voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: urineweginfectie, tachycardie;
Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag,
maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde
bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem,
leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept.
Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V.
Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 28 november 2014 (gebaseerd
op SmPC van 19 november 2014)
14-MIR-028B
Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken,
19 november 2014.
ASBE1462.v1 VPI 87130.indd 1
10-12-14 17:13
Naam van het geneesmiddel: Menopur 75 IE. Kwalitatieve en kwantitatieve
samenstelling: Hooggezuiverd menotrofine (humaan menopauzaal gonadotrofine,
hMG), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische
vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties:
Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie
van de gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief
polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat
geen resultaat heeft gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde
spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële
hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde
reproductietechnieken, zoals zoals in vitro fertilisatie gevolgd door embryo transfer
(IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma
injectie. Contra-indicaties: gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak,
tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus,
overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één van de hulpstoffen, ovariumcysten
of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS. In de volgende situaties is
een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet
te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, malformatie van de geslachtsorganen
niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar
met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere
waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient
bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie
en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële
hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient
te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van
belang bij patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE
dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen
van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische
afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus
is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd
risico op trombo-embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: Meest frequent: ovarieel
hyperstimulatie syndroom (OHSS), opgezette buik, buikpijn, hoofdpijn en pijn op
de plaats van injectie.. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX
Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: juni 2014
103
15/02 bobt
Elke even maand verschijnt de nieuwe rubriek BOBT,
Baanbrekend Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften
onder redactie van Floor Vernooij. Zo houdt ze ons op
de hoogte van studies met directe klinische impact.
Floor is gynaecoloog en epidemioloog en promoveerde in 2008 op het effect van ziekenhuis en
behandelaar op de uitkomsten van de behandeling
van ovarium­carcinoompatiënten. In 2014 rondde zij
de opleiding tot gynaecoloog af (Meander MC, cluster
Utrecht). Momenteel verblijft Floor in Singapore,
waar ze werkt als research fellow en tot januari 2016
een fellowship colorectale chirurgie doet.
Dyspareunie
post-partum
104
Dat 85,7% van de vrouwen bij de eerste coïtus na de
partus pijn ervaren, zal misschien niet verbazen.
Echter, 43,4% van de vrouwen blijkt dyspareunie te
houden na zes maanden en 23,4% na achttien maanden. Dit blijkt uit een studie van McDonald et al. die
in Melbourne 1507 primiparae onderzochten (BJOG,
21 januari 2015). De vrouwen werden gevolgd vanaf
het begin van de zwangerschap tot achttien maanden post-partum.
Vrouwen die borstvoeding gaven en vrouwen die een
perineumlesie, forcipale of vacuümextractie danwel
secundaire sectio hadden gehad, bleken zes maanden post-partum vaker dyspareunieklachten te hebben. Na achttien maanden bleken van deze obstetrische factoren alleen een secundaire sectio
(gecorrigeerde odds ration (cOR) 2,41 (95% BI 1,44,0)) en een vacuümverlossing (cOR 2,28 (95% 1,34,1)) nog een verhoogd risico te geven op pijn bij het
vrijen. Opvallend is dus dat met name de spoed-indicatie van de obstetrische interventie samenhangt
met dyspareunie, en in veel mindere mate de anatomische schade aan het perineum.
Andere risicofactoren voor dyspareunie waren moeheid en dyspareunieklachten vóór de zwangerschap
(27% van de zwangeren). Misbruik door de partner
werd door wel 16% van de vrouwen gerapporteerd
en ook dit leidde uiteraard tot meer klachten.
Hoewel dyspareunie post-partum dus bij de meeste
vrouwen passagere is, blijken klachten vaker te persisteren bij vrouwen die een spoedinterventie hebben gehad. Aantallen dus die aandacht behoeven bij
de post-partum controle.
McDonald E, Gartland D, Small R, Brown S., Dyspareunia and
childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015 Jan 21.
doi: 10.1111/1471-0528.13263. [Epub ahead of print] PMID:
25605464
Screening baar­
moederhalskanker
Het nieuwe bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zal naar verwachting in 2016 worden
ingevoerd. De sensitiviteit van cytologische screening
is laag (55%) en deze kan worden verhoogd door te
testen op high risk HPV (hrHPV). Zo worden er minder cervicale afwijkingen gemist (bron: RIVM).
Er zijn verschillende manieren om hrHPV-onderzoek te combineren met cytologisch onderzoek. In
de ATHENA-studie is de effectiviteit van verschillende strategieën met elkaar vergeleken (Gynecologic Oncology, 06-01-2015). Bijna 41.000 Amerikaanse vrouwen ondergingen zowel een cytologische
screening als een hrHPV-test. Degenen met afwijkende resultaten maar ook een randomgeselecteerde
groep met negatieve resultaten ondergingen colposcopie. Vervolgens werden met behulp van deze uitkomsten drie verschillende scenario’s met elkaar vergeleken: een cytologie-groep waarin pas naar hrHPV
werd gekeken als de cytologie afwijkend was (fig. 1),
een co-testing-groep waarin cytologie en hrHPV
tegelijk werden beoordeeld (fig. 2) en een HPVgroep waarin eerst hrHPV werd bepaald en alleen
bij hrHPV-positiviteit de cytologie werd beoordeeld
(fig. 3). Berekend werd hoe veel gevallen van CIN3 en
ernstiger (CIN3+) werden gevonden of gemist in de
verschillende scenario’s.
cytologie nega,ef rou,ne screening ASC-­‐US HPV >ASC-­‐US colposcopie HPV nega,ef rou,ne screening HPV posi,ef colposcopie Figuur 1. Cytologie-strategie
cytologie en HPV beide nega,ef rou,ne screening cytologie nega,ef , HPV posi,ef Cytologie en HPV na 1 jaar herhalen HPV nega,ef rou,ne screening HPV posi,ef colposcopie ASC-­‐US >ASC-­‐US colposcopie Figuur
2. Co-testing strategie
HPV nega,ef rou,ne screening hrHPV anders dan 16/18 posi,ef cytologie hrHPV 16/18 posi,ef colposcopie nega,ef cytologie en HPV na 1 jaar ≥ASC-­‐US colposcopie herhalen Figuur 3. HPV-strategie
Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl
In de colposcopiegroep bleek de sensitiviteit om
CIN3+ laesies op te sporen 47,8% (95% BI 41,654,1%), terwijl dit in de co-testing groep 61,7% (95%
BI 56,0-67,5%) en in de HPV-groep 76,1% (95% BI
70,3-81,8%) was. De specificiteit van HPV-screening
was wel wat lager (93,5% (95% BI 93,3-93,8%)) vergeleken met de cytologie- en co-testinggroepen (respectievelijk 97,1% (95% BI 96,9-97,2%) en 94,6%
(95% BI 94,4-94,8%)). Het aantal colposcopieën dat
uiteindelijk nodig bleek om één patiënt met CIN3+
op te sporen (number needed to treat) bleek voor de
cytologiestrategie 10,1 waar dit voor de co-testing- en
de HPV-groepen respectievelijk 13,0 en 13,1 was. Concluderend pikten de co-testing- en HPV-screeningsstrategieën meer afwijkingen op, waardoor er iets
meer colposcopieën nodig waren om één casus op
te sporen.
In Nederland wordt de HPV-strategie ingevoerd: de
uitstrijk wordt eerst getest op hrHPV en er wordt
alleen cytologie beoordeeld als de patiënte hrHPVpositief is. Verwijzing voor colposcopie volgt pas
als ook de cytologie afwijkend is (bron: RIVM). De
ATHENA-studie bevestigt dat dit een effectieve strategie is om meer afwijkingen op te sporen.
beïnvloeden. Ook zijn er aanwijzingen dat er een
relatie is tussen DNA-methylering en groeivertraging.
Het genoom blijkt met name in de embryonale fase
gevoelig voor processen als DNA-methylatie. Mogelijk dat foliumzuur vroeg-embryonaal daarom het
meeste effect heeft op het voorkomen van groeivertraging.
Ondanks het feit dat ook in Groot-Brittannië geadviseerd wordt om pre-conceptioneel te starten met foliumzuur, bleek in deze studie slechts een kwart van
de vrouwen pre-conceptioneel foliumzuur te hebben
gebruikt. In Nederland start ongeveer een derde van
de zwangeren voor de zwangerschap.*
Alle reden dus om het belang van foliumzuur bij
vrouwen met een kinderwens te benadrukken!
Pre-conceptie 0,78 (0,66-0,91)
Post-conceptie 0,91 (0,82-1,01)
Pre-conceptie 0,75 (0,61-0,92)
Wright, T.C., Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G,
Wright TL. Primary cervical cancer screening with human
papillomavirus: End of study results from the ATHENA
study using HPV as the first-line screening test. Gynecol
Oncol. 2015 Jan 6. pii: S0090-8258(14)01549-2. doi:
10.1016/j.ygyno. 2014.11.076. [Epub ahead of print] PMID:
25579108
Foliumzuur en
geboortegewicht
Pre-conceptioneel starten met foliumzuur blijkt de
kans op dysmaturiteit te verlagen. Dit concluderen
Hodgetts et al. op basis van een cohortstudie en een
meta-analyse. In een Brits cohort van bijna 50.000
vrouwen, bleek de kans op intra-uteriene groeivertraging 20% lager te zijn bij pre-conceptioneel starten met foliumzuur (fig. 1). Hierbij werd gecorrigeerd
voor factoren die het geboortegewicht beïnvloeden
zoals pariteit, roken, hypertensieve aandoeningen,
sociaal-economische status en etniciteit. Het viel op
dat het effect minder sterk was bij starten van foliumzuur ná de conceptie. Deze resultaten werden
bevestigd in een systematische review en metaanalyse. De onderzoekers concluderen dat vijftien
vrouwen pre-conceptioneel moeten beginnen met
foliumzuur om één intra-uteriene groeivertraging
(geboortegewicht <p10) te voorkomen.
Waarom foliumzuur pre-conceptioneel het meeste
effect lijkt te hebben, is nog niet helemaal duidelijk.
Bekend is dat foliumzuur de DNA-methylering kan
Post-conceptie 0,82 (0,63-1,06)
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
Figuur 1. gecorrigeerde odds ratio’s op groeivertraging (geboortegewicht <p5) in het bestudeerde
cohort (n=46.249) en de gepoolde gecorrigeerde
odds ratio van de meta-analyse (n=112.510 pre-conceptioneel starten en n=92.850 postconceptioneel
starten).
Hodgetts V, Morris R, Francis A, Gardosi J, Ismail K.
Effectiveness of folic acid supplementation in pregnancy
on reducing the risk of small-for-gestational age
neonates: a population study, systematic review and
meta-analysis. BJOG. 2014 Nov 26. doi: 10.1111/14710528.13202. [Epub ahead of print] PMID: 25424556
Noot
* Meijer, W.M. & H.E. de Walle Differences in folic-acid policy
and the prevalence of neural-tube defects in Europe;
recommendations for food fortification in a EUROCAT
report. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Nov 12;
149(46):2561-4. PMID: 16320666). 105
15/02 boekbespreking
Nederlands handboek voor
zwangerschapsafbreking
dr. Gunilla Kleiverda gynaecoloog, Flevoziekenhuis Almere
Het Nederlands Handboek voor
Zwangerschapsafbreking heeft als
doelgroep abortusartsen en gynaecologen. De auteur en abortusarts Dr. A.S. (Joeri) van den Bergh
(1936) was langdurig professioneel actief. Hij startte zijn werkzaamheden in 1968 toen abortus
nog illegaal was. Zijn grote praktische kennis en ervaring weerspiegelen zich in dit leerboek van
ruim 500 (ongenummerde) pagina’s. Bijna de helft bestaat uit bijlagen over medische en juridische
aspecten, richtlijnen en historische
wetenswaardigheden. Het inhoudelijke deel beschrijft eerste en
tweede trimester instrumentele afbreking met bijkomende problemen en complicaties. Ook de overtijdbehandeling, medicamenteuze zwangerschapsafbreking, nazorg en anticonceptie komen aan bod.
106
De gynaecoloog betrokken bij abortushulpverlening
zal vooral geïnteresseerd zijn in eerste trimester
vacuümcurettages en/of medicamenteuze behandelingen in beide trimesters.
Maar de eerste trimester afbreking betreft voornamelijk behandelingen door abortusartsen onder
lokaal anesthesie, waarbij voorbij gegaan wordt
aan de recente evidence based richtlijn ‘pijnbeleid’
van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen
(www.ngva.net). Ook ontbreekt basale informatie
over essentiële zorg zoals antibiotische profylaxe of
medicamenteuze cervix-priming met misoprostol. Bij
beleid rond de rhesusbepaling wordt verwezen naar
een niet bestaande bijlage. Het hoofdstuk over eerste
trimester behandeling sluit af met een ingewikkeld
stroomschema, indien macroscopisch geen zwangerschapsproduct gevonden wordt bij spoelen van het
curettement in een plastic zeef. Alsof er anno 2015
geen echoscopisch onderzoek bestaat!
Het hoofdstuk over medicamenteuze zwangerschapsafbreking geeft veel irrelevante informatie voor Nederlandse abortushulpverleners, zoals
over afbrekingen met cytostatica of methotrexaat.
Zinvol in landen waar de ‘abortuspil’ mifepristone niet geregistreerd is, maar zinloos in Nederland waar deze pil wél geregistreerd is. Apert
onjuiste informatie over teratogeniteit van mifepriston is een voorbeeld van onzinnige argumentatie om bij abortus op sociale indicatie tegen
medicamenteuze afbreking te pleiten. Het ontraden van deze behandeling aan vrouwen boven de
35 jaar is onjuist, evenals de zinsnede over ‘het verkopen van mifepriston door GGD-artsen’. De abortuspil zit immers anno 2015 nog steeds achter slot en
grendel. Huisartsen kunnen deze zelfs niet voor de
overtijdbehandeling voorschrijven.
OAC kan na medicamenteuze abortus direct gestart
worden. Wachten op de eerste menstruatie, zoals in
het leerboek geadviseerd wordt, is onveilig en onnodig. Informatie over tweede trimester medicamenteuze zwangerschapsafbreking ontbreekt volledig.
Kortom, de inhoud is gedateerd, nogal eens onvolledig en soms onjuist, waarbij beschikbare evidence
gebrekkig wordt gepresenteerd. Ook de lay-out van
het boek is verre van optimaal. Literatuurverwijzingen
aan het einde van elk subhoofdstuk, noten en stukjes ‘bladvulling’ met anekdoten van veelal collegaabortusartsen tussendoor maken de tekst lastig leesbaar. Jammer dat kennelijk (goede) redactie heeft
ontbroken. Hierdoor gaat ook waardevolle informatie over de historie van abortushulpverlening voor
de Nederlandse gynaecoloog (in opleiding) verloren.
Voor iets meer dan de helft van de prijs is deze veel
beter uit met het recente leerboek Abortion Care
(Sam Rowlands, Cambridge University Press 2014).
Een breed scala aan onderwerpen wordt daarin deskundig en plezierig gepresenteerd. Het Nederlandse
leerboek is ondanks historische waarde helaas niet
meer van deze tijd.
Nederlands Handboek voor zwangerschapsafbreking
dr. A.S. van den Bergh
Uitgeverij Eburon, 2014. 560 pagina's paperback
ISBN 9789059729070, € 85,00
De 1ste SPRM geïndiceerd voor de pre-operatieve
behandeling van matige tot ernstige symptomen
van vleesbomen in de baarmoeder1.
SPK Esmya®
Donnez J et al., N Eng J Med 2012: 366(5): 409-420
*
50% van de patiënten zijn in amenorrhee binnen de eerste 10 dagen
1
2
serving women since 1901
81670/NL, date of creation 01-2015
Vergoed
Nieuwe verpakking
84 tabletten
Menopur®: dubbele kracht
Welke middelen wilt u kunnen inzetten bij fertiliteitsbehandelingen?
Er is maar één preparaat met een FSH:LH bio-activiteit van 1:1 en dat is Menopur ®.
Vergeleken met recombinant FSH geeft stimulatie met Menopur ® andere hormonale,
farmacologische en klinische uitkomsten bij IVF1,2,3,4. Dus als u echt iets te kiezen wilt
hebben, verdient Menopur® een plaats in het arsenaal van middelen dat u inzet.
h M G - HP
Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.
1. Andersen AN et al. Hum Reprod 2006; 21(12):3217-27.
2. Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22(3):676-87.
3. Ziebe S et al. Hum Reprod 2007; 22(9):2404-13.
4. Platteau P et al. Reprod Biomed Online 2008; 17(2):190-8.
LutrePulse Set
®
gonadoreline

20140310 Scannexus

artikel 51 sluispolder oost mrt2015 - Maassluis

nieuwsbrief WPOG dec 2014 - Werkgroep Psychosomatiek in de de

AANPASSINGSVERMOGEN ASS, flyer

Pentalfa - KU Leuven

Join us in an open discussion about the future of MRI

Vragenformulier MRI

hersenen, orbita ofwel oogkas

Download presentatie - Publieksdag Hersentumoren

Bloedverlies in de laatste maanden van de zwangerschap