Berchem-Sainte-Agathe Berchem-Sainte-Agathe Sint

Gemeente
Commune de
Commune de
Sint-Agatha-Berchem
Berchem-Sainte-Agathe
Berchem-Sainte-Agathe
REISKOSTEN
(VOOR DE PÉRIODE VAN 1 JULI TOT 30 JUNI 2015)
Ondergetekende,
Naam
Voornaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Tel / GSM
Rekeningnummer
BE…… ………… ………… …………
Dienst
Verklaart dat de gemeente Sint-Agatha-Berchem aan mij verschuldigd is de som van :
……….,…
EUR
(Cijfers)
(…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….)
Euros
(Letters)
wegens reis kosten (KB 18/01/1965 – FOD P&O Omzendbrief nr.639 dd 27/06/2014 : « het bedrag van de kilometervergoeding
wordt vastgesteld op € 0,3468 per kilometer voor de periode van 1 juli 2014 tot 30 juni 2015 »).
Aantal kilometers :
..................,……(km)
Omschrijving van de reis :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Ik verklaar op eer dat deze aangifte oprecht, waarachtig en volledig is.
Voobehouden aan de administratie
Begrotingsartikel
Datum
Handtekening aanvrager
Aanwendingsnummer
Opmerking
Ingevuld moet dit document overgemaakt aan :
Gemeentebestuur Sint-Agatha-Berchem – Departement financiële zaken – Koning Albertlaan, 33 – 1082 Berchem-Sainte-Agathe
Document Beschikbaar op www.berchem2.net

Download Report