Aanmeldingsformulier Workshop Schokbrekers

Aanmeldingsformulier Workshop Schokbrekers
Deze scholing vindt alleen plaats in
Heerhugowaard
Keuze scholing
6 maart 2015
Persoonlijke gegevens
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *
Geboorteplaats *
Aanhef *
man / vrouw **
Functie *
** Verpleegkundige / Anders, namelijk:
Telefoonnummer privé *
E-mailadres privé *
Kwaliteitsregistratienummer / Bignummer (indien
van toepassing) **
Betalingsgegevens
Factuur naar *
cursist / werkgever **
Naam werkgever ***
Naam locatie
Kostenplaatsnummer (verplicht invullen voor
Evean, Omring, Magenta Zorg en 's Heeren Loo)
Naam leidinggevende ***
Telefoonnummer leidinggevende ***
E-mailadres leidinggevende ***
Factuuradres *
Postcode en plaats *
* verplicht in te vullen veld
** doorhalen wat niet van toepassing is
*** verplicht invullen indien werkgever/instelling betaald
heer / mevrouw **
Handtekening cursist
Handtekening leidinggevende
Het aanmeldingsformulier kunt u zenden naar:
Netwerken Palliatieve Zorg
W.M. Dudokweg 69, 1703 DC Heerhugowaard, telefoonnummer 072-5414600
faxnummer 072-5414601, E-mail: [email protected]
Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.
Verwerking
U ontvangst zo spoedig mogelijk een bevestiging van uw aanmelding per e-mail.
U ontvangt per post of per e-mail een factuur.
Of de scholing daadwerkelijk van start gaat, is altijd afhankelijk van het totaal aantal deelnemende cursisten.
Ongeveer één à twee weken voor de startdatum ontvangt u hierover bericht.
Annuleringsvoorwaarden
Een inschrijving dient altijd schriftelijk te worden geannuleerd. Een mondelinge mededeling wordt niet als annulering beschouwd.
Bij annulering bent u in bepaalde gevallen kosten verschuldigd:
bij meer dan 30 dagen voor de startdatum € 25 administratiekosten;
bij minder dan 30 dagen voor de startdatum 50% van het scholingsgeld;
indien u annuleert op of na de startdatum het volledige scholingsgeld.
Accreditatie en bewijs van deelname
Het is van belang dat u zich bij V&VN laat registreren, dit geldt voor verpleegkundigen als verzorgenden.
Accreditatie is aangevraagd bij de V&VN voor verpleegkundigen en vezorgenden en de punten worden geregistreerd in PE-online.
Accreditatie wordt alleen toegekend als u de presentielijst tekent.
De toegekende punten in PE-online vormen uw bewijs van deelname aan de scholing.
Vragen
Heeft u vragen over uw inschrijving of over de scholing? Neemt u dan contact op met het secretariaat van de
Netwerken Palliatieve Zorg via e-mail [email protected] of telefoonnummer 072-5414600.

Download Report