Aanmeldingsformulier `Op stap met Pieter` 2015

Aanmeldingsformulier ‘Op stap met Pieter’ 2015
Keuze Dagtocht datum en opstapplaats (0 = kruis uw keuzes aan)
0 Middagtour: Rotterdam op haar mooist ( € 29,50 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: ________________ Aantal personen: ____________
0 Varen door de Biesbosch ( € 44,50 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: _________________ Aantal personen: ____________
0 Terug naar vroeger ( € 59,00 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: _________________ Aantal personen: ____________
0 Heel veel bessen in Zeeland ( € 50,00 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: _________________ Aantal personen: ____________
0 Bootje varen, theetje drinken ( € 51,50 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: ________________ Aantal personen: ____________
0 Ouderwets veel plezier in Hilvarenbeek ( € 52,50 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: ________________ Aantal personen: ____________
0 Herfstwandelen door Meijendel ( € 31,50 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: ________________ Aantal personen: ____________
0 Kerstspecial ( € 45,00 p.p.)
Vertrekdatum: __________________ Opstapplaats: _________________ Aantal personen: ____________
Voorletter en naam dhr/mw* : _____________________________________________________________
Adres
: ____________________________________________________________
Postcode en woonplaats
: _______________________ Telefoonnummer(s): ___________________
Geboortedatum
: _______________________ Email: _______________________________
Namen overige deelnemers
:1)__________________________2) _______________________________
:3)__________________________4) _______________________________
Neemt u een rollator mee?
: ja/nee*, totaal aantal ..................(bij meerdere deelnemers)
Ik heb de algemene voorwaarden ‘Op stap met Pieter’ gelezen die vermeld staan in de brochure en op de
website www.pietervanforeest.nl en ga hiermee akkoord: ja/nee (Doorhalen wat niet van toepassing is)
0 Ik betaal per automatische incasso en ga akkoord met de voorwaarden zoals op achterzijde.
0 Ik kies ervoor het verschuldigde bedrag zelf over te maken en ga akkoord met de daarvoor geldende
voorwaarden zoals beschreven in de algemene voorwaarden. (NL69 RABO 0143 8711 53)
0 Ik betaal contant aan de chauffeur.
0 Ik geef meerdere personen op en betaal voor alle genoemde deelnemers.
Retouradres: Van Heugten Tours, Antwoordnummer 17017, 2501 VG Den Haag.
(Een postzegel plakken is niet nodig)
Zie achterkant van dit formulier voor uw betalingsgegevens
Eenmalige machtiging (SEPA)
1. Incassant gegevens
Naam
: Van Heugten Tours BV
Adres
: Westvlietweg 110
Postcode : 2495 AD
Woonplaats : ’s-Gravenhage
Land
: Nederland
ID: NL24ZZZZ050737750000
Kenmerk machtiging: (wij zullen het machtigingskenmerk per brief aan u communiceren)
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Van Heugten Tours om eenmalig
een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven
wegens deelname dagtocht(en) en uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig de opdracht Van Heugten Tours.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor
binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
2. Uw persoonlijke gegevens
Naam: ______________________________________________________________________________
Adres: ______________________________________________________________________________
Postcode: ________________ Woonplaats: _______________________________________________
IBAN rekeningnummer:
(Voorbeeld: NL 99 BANK 0123456789)
Ten name van: _______________________________________________________________________
Plaats en datum: ____________________
Handtekening: __________________________________
U kunt dit formulier in een envelop zonder postzegel opsturen naar:
Van Heugten Tours ‘Op stap met Pieter’
t.a.v. afd. Dagtochten
Antwoordnummer 17017
2501VG Den Haag
Als wij dit formulier hebben ontvangen, laten wij u weten onder welk kenmerk uw machtiging bij ons is
geregistreerd. Dit kenmerk ziet u vervolgens op elke rekening die u van ons ontvangt. Wilt u meer weten
over de doorlopende SEPA incasso? Neem dan contact op met uw bank.

Download Report