IZA Zorgverzekeraar Aangifte SOS-schade Algemeen Formulier volledig en in blokletters invullen. Vergeet niet uw rekeningnummer in te vullen. Altijd (kopie) verzekeringsbewijs meesturen. Dit kan ook de boekingsnota zijn waarop de verzekeringsgegevens staan vermeld. Indien er onvoldoende ruimte op het formulier aanwezig is, voegt u dan apart de benodigde toelichting toe. Stuur dit formulier naar: IZA Reisverzekering, Postbus 9444, 1006 AK Amsterdam. 1Gegevens hoofd verzekerde AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Straat en huisnummer PostcodeWoonplaats Telefoon E mail adres GeboortedatumGeslachtNationaliteit – –ManVrouw RekeningnummerTen name van 2 Omschrijving situatie > 1 Wat is het nummer van uw verzekeringsbewijs? Kopie polis meezenden. 2 Datum van vertrek – – Duur van de reis (aantal dagen) F3526-201211 Reisdoel/vakantiebestemming Dossiernummer (niet invullen svp) iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 2 > vervolg omschrijving situatie 3 Is er contact geweest met de IZA Alarmcentrale? Ja Nee > Zo ja, op welke datum? DatumDossiernummer – – > Vraag 5 t/m 9 uitsluitend invullen bij terugroeping of voortijdige beëindiging van de reis. 4a Geef zo beknopt mogelijk weer wat er precies gebeurd is en wie erbij betrokken waren (familierelatie aangeven, eventueel in bijlage). > Vul hier de gegevens in van de persoon die genoemd is bij vraag 5a. 4b Gegevens persoonAchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Straat en huisnummer PostcodeWoonplaats Geboortedatum – – > Vul hier de gegevens in van de huisarts van de bij vraag 5a genoemde persoon. 4c Huisarts Achternaam artsTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Straat en huisnummer PostcodePlaats Telefoonnummer > Vul hier de gegevens in van de behandelend arts van de bij vraag 5a genoemde persoon. 4d Behandelend artsAchternaam artsTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Straat en huisnummer PostcodePlaats Telefoonnummer iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 3 > vervolg omschrijving situatie 5 Hoe was de gezondheidstoestand van degene waarvoor u teruggekomen bent, bij aanvang van de reis? Was deze persoon reeds onder medische behandeling bij aanvang van uw reis? Ja Nee Zo ja, hoe lang en in verband waarmee? Als een ziekte de reden van uw voortijdige terugkeer was, dan vernemen wij graag van welke ziekte er sprake is. 6 Met welk vervoermiddel is de heenreis naar het buitenland gemaakt? 7 Hebt u reeds een vraag ingediend om restitutie voor niet of slechts ten dele gebruikte tickets voor de terugreis te verkrijgen? Ja Nee Hoe groot is het terugontvangen bedrag? € > Originele rekeningen en tickets bijvoegen. 8 Welke extra terugreiskosten ontstonden voor u? > Vraag 10 t/m 12 uitsluitend invullen bij langer verblijf. 9 Op welke gebeurtenis baseert u deze schade-aangifte? > Evt. doktersverklaring bijvoegen. € Naam van de persoon die bovengenoemde gebeurtenis heeft veroorzaakt? Geef zo beknopt mogelijk weer wat er precies gebeurd is en wie erbij betrokken waren (familierelatie aangeven, gebruik eventueel een bijlage). iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 4 > vervolg omschrijving situatie 10 Hoeveel dagen hebt u (op doktersadvies) langer in het buitenland moeten verblijven na het verstrijken van de verzekeringstermijn? Aantal dagen langer > Doktersverklaring bijvoegen. Naam van de buitenlandse behandelend arts of specialist Voorletter(s) Adres PostcodePlaats Land > Originele rekeningen bijvoegen. 11 Welke kosten ontstonden er? € > Vraag 13 uitsluitend invullen bij zakelijke schade. 12 Welke gebeurtenis maakte uw terugkeer dringend gewenst? > Verklaring van brandweer of andere instantie bijvoegen. Waarom was uw aanwezigheid noodzakelijk? > Vraag 14 uitsluitend invullen bij lawines, bergstortingen, overstromingen en werkstaking van vervoerbedrijven. 13 Wat is de oorzaak van de gemaakte extra kosten? > Verklaring van de plaatselijke politie, gemeente of vervoerbedrijven bijvoegen. Op welke datum was het u weer mogelijk te vertrekken? – – Op welke datum zou u aanvankelijk vertrokken zijn? – – Hoeveel bedragen de extra reis- en/of verblijfkosten? € > Vraag 15 uitsluitend invullen bij het uitvallen van de bestuurder. 14 Door welk letsel of welke ziekte en op welke datum kon de reis niet worden voortgezet? Letstel /ziekte > Doktersverklaring bijvoegen. Datum – – iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 5 > vervolg omschrijving situatie Op welke datum vond de terugreis naar de woonplaats in Nederland plaats? – – Hoeveel bedragen de extra reiskosten vanaf de plaats waar de bestuurder uitviel naar de woonplaats in Nederland? € Hoeveel bedragen de extra terugreiskosten en/of verblijfskosten? € > Vraag 16 t/m 17 uitsluitend invullen bij het uitvallen van het privémotorr ijtuig en/of de aanhanger. 15 Kenteken motorrijtuig – – Op wiens naam is dit gesteld? Merk en type motorrijtuigBouwjaar motorrijtuig Wat is de schade-oorzaak? Waaruit bestaat de schade aan motorrijtuig/aanhanger? In welke plaats gebeurde dit? Op welke datum en welk tijdstip? DatumTijdstip (uren - minuten) – – . Wanneer hebt u het motorrijtuig en/of de aanhanger voor reparatie aangeboden en bij welk garagebedrijf? > Verklaring garagehouder bijvoegen. DatumNaam garagebedrijf – – Was reparatie binnen 2 werkdagen mogelijk? Ja Nee Hebt u een Internationale Reis- en Kredietbrief? Ja Nee Hebt u een ‘korte termijn-autoverzekering’? Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij? Hebt u een doorlopende WA- en/of Casco-verzekering? Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 6 > vervolg omschrijving situatie 16a Wie bestuurde het motorrijtuig? AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Nummer rijbewijsDatum afgifte rijbewijs – – 16b Zijn er getuigen? Ja Nee > Zo ja, wie? AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) 16c Was er een tegenpartij en acht u deze aansprakelijk? Ja Nee > Zo ja, waarom? Naam, adres en woonplaats van de tegenpartij AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Straat en huisnummer PostcodeWoonplaats > Zo nee, verklaring garage bijvoegen. 16d Is reparatie mogelijk? Ja Nee 16e Is er proces-verbaal opgemaakt? Ja Nee > Zo ja, door wie en waar? AchternaamTussenvoegsel (voluit)Voorletter(s) Plaats > Alleen invullen als de schade ook de aanhanger betreft. 16f Is uw aanhanger ergens anders verzekerd dan uw auto? > Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Maatschappij Ja Nee Polisnummer iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 7 > vervolg omschrijving situatie 17 Indien u schade hebt geleden ten gevolge van andere dan bovenstaande redenen, wat is dan de reden van de gemaakte extra verblijf-/terugreiskosten? 18 Omschrijving schade OmschrijvingBedragBetaald €JaNee €JaNee €JaNee €JaNee 19 Bijzondere mededelingen (indien noodzakelijk situatieschets) iza zorgverzekeraar • Aangifte SOS-schade • pagina 8 3Ondertekening De IZA reisverzekeringen worden aangeboden door bemiddeling van de Stichting IZA Belangen (SIB). SIB heeft hiervoor vergunning gekregen van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Het vergunningnummer is 12013663. Alle IZA reisverzekeringen worden ondergebracht bij AGA International SA tevens handelend onder de naam Allianz Global Assistance in Amsterdam. De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de verzekerdenadministratie van Allianz Global Assistance en in een centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Op deze registraties is een privacyreglement van toepassing. • U verklaart bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. • U geeft hierbij (voorzover nodig) toestemming aan de medisch adviseur(s) van de IZA Alarmcentrale om de van belang zijnde gegevens te verschaffen aan de medisch adviseur van Allianz Global Assistance met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van ziekenhuisopname en/of repatriëring. • U verklaart dit schadeformulier en de nog nader te overleggen gegevens aan Allianz Global Assistance te verstrekken mede om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. • U verklaart van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. • U bent bekend met de voorwaarde dat bij onjuiste/onware opgave elk recht op uitkering vervalt. Hebt u een rekeningnummer ingevuld op pagina 1? DatumHandtekening – – IZA Zorgverzekeraar NV • Nijmegen • KvK 09154427 IZA Reisverzekering – Postbus 9444 - 1006 AK Amsterdam
© Copyright 2024 ExpyDoc
