INSCHRIJFFORMULIER ROEICURSUS 2015 Hierbij meld ik mij aan voor de roeicursus van Roeivereniging Ferox te Katwijk. Mijn gegevens zijn: Naam :………………………………….. Geboortedatum :……………………….. Voornaam :………………………………….. Man/vrouw (m/v) :……………………….. Adres :………………………………….. Postcode :……………………….. Woonplaats :………………………………….. Telefoon :………………………………….. Mobiel :……………………..… E-mail adres :………………………………….. Ik betaal het cursusgeld ten bedrage van 40,- euro: Via een automatische afschrijving Hierbij machtig ik Roeivereniging Ferox te Katwijk om de verschuldigde cursusgeld automatisch van mijn rekening te schrijven. Bankrekeningnummer (IBAN) : _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |_ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | Ik ga akkoord met de regeling zoals hieronder vermeld. Door uiterlijk binnen vier weken na de datum waarop dit inschrijfformulier is ondertekend, het bedrag over te maken naar rekeningnummer NL55 RABO 0332 2836 23 t.n.v. Roei Vereniging Ferox. Met de ondertekening van dit inschrijfformulier bevestig ik tevens dat ik in goede gezondheid verkeer. Datum : Handtekening : Nadere toelichting automatische incasso Een automatische incasso kan pas plaatsvinden nadat u daar toestemming voor heeft gegeven. Om een automatische incasso uit te voeren moet de vereniging in het bezit zijn van uw rekeningnummer, naam, adres, postcode en woonplaats. Het cursusgeld zal, indien u daar mee akkoord gaat, automatisch van uw rekening afgeschreven worden. Als u het niet eens bent met een afschrijving, heeft u 30 dagen de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te boeken. r.v. FEROX postadres: Looyerslaan 48, 2223 TH Katwijk rek. NL55 RABO 0332 2836 23 te Katwijk K.v.K 28087390
© Copyright 2024 ExpyDoc
