Week 1 - Mobile Learning Initiative

CIRCULATIE
2014/15
Week 1
GROTE VATEN,
NIER & HART
Cursuscoördinator: Mw. prof. dr. J. van der Velden
Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam
INHOUD
CIRCULATIE &
VOLUMEREGULATIE
In het eerste hoofdstuk van alle
cursusklappers is een inhoudsopgave van
de hele cursus opgenomen.
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Colleges
• Patiënt met pijn op
de borst of
doorgemaakt
infarct
• Bouw van hart en
vaatstelsel
• Bloedvaten:
Histologie en
Pathologie
• Embryologie
• Bloedvaten;
biochemie
• Klinisch redeneren
• Patiënt met afwijking
in glomerulaire
filtratie
• Functionele
aspecten van het
autonome
zenuwstelsel
• Hemostase en
stolling
• Hart- en vaatziekten
bij vrouwen: it is
different for girls!
• Glomerulaire
filtratiesnelheid en
klaring
• Klinisch redeneren:
patiënt met oedeem
• Fysische aspecten
van hartfalen
• Basale uitleg ECG
• Excitatie en
contractie in het hart
• Echografie en
Doppler
• Contractiliteit en
hartfalen
• Klinisch redeneren
• Patiënt met dialyse/
een
getransplanteerde
nier met nadruk op
tubulaire functies
• Zuur base
• Zout/waterhuishouding (o.a. ADH,
RAAS)
• Farmacologie van
calciumregulatie
• Antihypertensiva
• Klinisch Redeneren:
Patiënt met
hypertensie
• Patiënt met
hemorragische shock
na trauma/operatie
• Biochemie van
risicofactoren
• Preventie: voor wie?
• Klinisch redeneren:
cardiovasculaire
risicopreventie in de
praktijk
• Afsluiting cursus
Studieopdrachten
• Pijn op de borst
• Nieren, urinewegen
en omgeving
• Bouw van de
vaatwand &
atherosclerose
• Ligging grote
slagaders & aders
• Dialyse
• Glomerulus, filtratie
& klaring
• Lymfe &
microcirculatie
• Hemostase &
aspirine
• Hartkloppingen en
ritme
• Pompfunctie /
souffles / harttonen
• Ultrageluid,
bloedstroming en
druk
• Hartritme en ECGtoepassing
• Nierproblemen,
dialyse,
transplantatie
• Nefron en
vochtvolumina
• Zuur-base &
electrolyten
• Hypertemsie &
antihypertensiva
• Shock
• Cardiorevalidatie bij
hartfalen
• De biochemie van
risicofactoren
• Preventie
Practica
• Anatomie: Vaten en • Histologie:
nieren
Bloedvaten, hart &
• Medische
nieren
Consultvoering:
• Medische
Gerichte
consultvoering:
consultvoering pijn
Emoties
op de borst
• COO: Het renogram
• Fysiologie:
Bloeddruk & pols
• Fysiologie:
Electrocardiografie
en Echo-Doppler
• Medische
Consultvoering:
Regie
• Anatomie: hart en
urinewegen
• Fysiologie:
inspanning en
revalidatie
• Medische
consultvoering:
Omgaan met lastige
situaties
2
CIRCULATIE
COLLEGES &
LEERDOELEN
De tijden en locaties zijn altijd onder
voorbehoud.
Kijk voor de actuele tijd en plaats:
www.rooster.vu.nl Colleges Week 1
Openingscolleges
1e uur
Patiënt met pijn op de borst of
doorgemaakt infarct
Docenten
prof. dr. H. de Vries, prof. dr. J. van
der Velden
Onderwerpen
Voorbeeld diagnostiek in de eerste lijn,
met uitgaan van enerzijds
klachtenpatroon en anderzijds kansen
ogv epidemiologie
Illustratie van belang van de
anamnese bij pijn op de borst voor
vaststellen kans op angina pectoris of
myocardinfarct
Principes bouw en functie circulatie
2e uur
Docenten
prof.dr. H Groenewegen
Onderwerpen
Bouw van hart en vaatstelsel
Ruimte en tijd
Zie www.rooster.vu.nl
4
Colleges Week 1
Tussencolleges
1e uur
Bloedvaten: Histologie en Pathologie
Docent
prof. dr. J. van Horssen
2e uur
Embryologie
Docent
prof.dr. H Groenewegen
Ruimte en tijd
www.rooster.vu.nl
Colleges Week 2
Slotcolleges
Bloedvaten; biochemie
1e uur
Veranderingen in de vaatwand bij atherosclerose
Mechanismen
Complicaties
Docenten
prof. dr. A. Horrevoets
2e uur
Klinisch Redeneren - Vaatchirurgie
Docenten
prof. dr. W. Wisselink, zie rechts
Ruimte en tijd
www.rooster.vu.nl
5
LEERDOELEN
De student:
heeft kennis en inzicht in het bouwplan, de
ontwikkeling en functies van de (grote en kleine)
circulatie, en in het bijzonder van de (grote)
slagaders en aders (o.a. ligging en topografie) en
kan een aantal aangeboren afwijkingen verklaren
heeft kennis van bouw, ligging en (hoofd)functies van
nieren en urinewegen
heeft kennis van de bouw, ligging en (hoofd)functies
van het hart en kan op basis van kennis van de
ontwikkeling een aantal aangeboren afwijkingen
verklaren
heeft kennis van de bouw en functies van het
diafragma en de dorsale buikwand inclusief
vascularisatie en innervatie
heeft kennis van de biochemische processen
betrokken bij synthese van vetzuren en hun
afgeleiden, met name de eicosanoiden (prostcycline,
thromboxane)
heeft kennis van de bouw van de vaatwand en - op
overzichtsniveau - van het proces van
atherosclerose
heeft algemene kennis van ziektebeelden ten
gevolge van atherosclerose zoals angina pectoris,
hartinfarct en claudicatio intermittens, en van
veneuze thrombo-embolie
kan een anamnese maken ten aanzien van een
hartinfarct
kan de pols voelen, het hartritme beoordelen en de
bloeddruk meten
kent de thorax en daarin gelegen compartimenten en
structuren en kan deze herkennen op radiologische
beelden van de thorax
heeft kennis van de autonome innervatie van thoraxen abdomenorganen
heeft kennis van de structuur van en van de
biochemische processen die leiden tot complexe
suikerstructuren op glycoproteïnen en glycolipiden
betrokken bij celherkenning (glycoproteïnen,
bloedgroepen, selectines), en vaatwandstructuur
(proteoglycanen, glycosaminoglycanen)
6
CIRCULATIE
STUDIEOPDRACHTEN
1. Pijn op de borst
2. Nieren, urinewegen en omgeving
3. Bouw van de vaatwand & atherosclerose
4. Ligging grote slagaders & aders
Inleiding bij studieopdrachten Circulatie en
volumeregulatie
Binnen elke week van de cursus is één van de studieopdrachten
‘open’ en wordt u geacht zelf informatie te verzamelen betreffende
het probleem dat naar voren komt in de casus van een patiënt.
De ‘open’ studieopdrachten bestaan uit een korte casus waarin het
probleem van de patiënt wordt geschetst in de vorm waarin deze de
klacht brengt bij de arts (huisarts of specialist).
De bedoeling is om in het kader van de leerdoelen, geformuleerd
voor de betreffende week, en op basis van de leerstof zoals deze
voor de cursus is aangegeven, de studieopdracht uit te werken.
Uw tutor kent een aantal onderwerpen die belangrijk zijn in het kader
van de verschillende ‘open’ opdrachten en die in de uitwerking van
de studieopdracht aan de orde zouden moeten komen. Er is echter
vrij veel variatie mogelijk in het uitwerken van de opdrachten en er
zijn dus ook geen ‘goede antwoorden’ van te voren geformuleerd.
Richtinggevend is de studiestof die is opgegeven voor de cursus.
WEEK 1
SO1: PIJN OP DE
BORST
Dit is de studieopdracht die aansluit op het
openingscollege met patiëntendemonstratie (Patiënt
met pijn op de borst of doorgemaakt infarct) door de
huisarts en bovendien voorbereidt voor het
competentiepracticum ‘anamnese pijn op de borst’.
Patiëntverhaal mevrouw A:
Dit is de studieopdracht die aansluit op het
openingscollege met patiëntendemonstratie
(Patiënt met pijn op de borst of
doorgemaakt infarct) door de huisarts en
bovendien voorbereidt voor het
competentiepracticum ‘anamnese pijn op de
borst’.
“Acht jaar geleden, ik was toen 34 jaar, kreeg ik plots
ontzettend heftige pijn op de borst; het was alsof er een
olifant bovenop me stond. De pijn was zo erg dat ik
alleen maar in elkaar kon kruipen. Ik voelde druk op
mijn borst, in mijn vingers en kaken. De huisarts dacht
dat er een zenuw bekneld zat en ik kreeg fysiotherapie,
maar dat hielp niet. De tweede keer dat ik enorm veel
pijn had dachten de artsen aan hyperventilatie. Toen ik
5 jaar later in de ziektewet terecht was gekomen en tot
niets meer in staat was ben ik opgenomen in het
ziekenhuis. Daar is duidelijk geworden dat ik zeker twee
maal een hartinfarct heb gehad, waarschijnlijk op de
momenten dat ik zo vreselijk veel pijn had. Een groot
deel van mijn hart is “kapot”. Ik krijg revalidatie en
medicijnen en mijn enige hoop op overleven is een
harttransplantatie.”
8
WEEK 1
PATIËNTVERHAAL VAN DE HEER D:
SO 2:
NIEREN, URINEWEGEN
EN OMGEVING
“Tijdens een duikkeuring is bij mij te hoge bloeddruk
ontdekt. Omdat de medicijnen van de huisarts niet
hielpen, heeft zij mij doorverwezen naar een internist.
Deze heeft weer andere medicijnen voorgeschreven.
Maar de situatie verbeterde niet. Ik was ook erg moe.
De internist stuurde mij toen door naar een nefroloog.
Deze deed een nierpunctie en zo is een nefropathie aan
het licht gekomen. De bloeduitslagen lieten vervolgens
zien dat het hard achteruit ging met mijn nieren. Werken
de nieren op minder dan 10%, dan is er een groot risico
op overlijden.”
1. Hoe had de nierdisfunctie opgespoord kunnen
worden?
2. Door welke oorzaken kunnen patiënten met
nefropathie zich moe voelen?
3. Wat is de meest gebruikte functie om de werking
van de nieren te bepalen? Welke functies heeft de
nier nog meer?
4. In welke bloedvaten is bij de heer D de druk te
hoog? Wat is de relatie tussen de arteriële
bloeddruk en de nierfunctie?
DE STUDENT:
heeft kennis van bouw, ligging en
(hoofd)functies van nieren en
urinewegen
Patiëntverhaal van de heer D: “Na 4½ jaar dialyse word
ik ’s avonds gebeld door een nefroloog van het
academisch ziekenhuis: er kwam een nier voor mij aan.
Toen ik de telefoon neerlegde had ik mijn lichaam niet
meer onder controle. Ik schudde en op dat moment
9
komt het echt binnen bij je: oeps, waar je zo lang op
hebt gewacht is er nu. Toen ik in de auto stapte, vielen
eigenlijk alle zenuwen van mij af. Dan kom je in een
procedure terecht met onderzoeken, vraaggesprekken,
en foto’s nemen. Binnen 24 uur is dan je leven compleet
veranderd. Ik was bijvoorbeeld al die tijd niet meer naar
het toilet geweest, niet geürineerd. Dan krijg je een
katheter en opeens blijkt –na de transplantatie- dat je
plast.”
Gallery 3.1
5. Hoe komt de normale mictie (zonder katheter) tot
stand? Hoe is de innervatie van de blaas en de
overige betrokken structuren?
6. Welk aspect op de röntgenfoto wijst op een
abnormale situatie? Verklaar waarom dit niet
fysiologisch is.
Op dezelfde afdeling ligt tevens een jonge man die op
een avond plotseling last kreeg van heftige pijnscheuten
in de rechterzij. Hij kon nauwelijks stilzitten,
transpireerde sterk, en voelde misselijkheid met
braakneigingen.
7. Van welke organen en/of regionen in de buik zouden
zijn klachten afkomstig kunnen zijn?
8. Indien zijn klachten aan de linker kant gelokaliseerd
zouden zijn geweest, welke organen zouden dan
deze klachten hebben kunnen veroorzaken?
Op de afdeling Urologie, waar de heer D
de eerste dagen na zijn niertransplantatie verbleef, ligt ook een
jonge vrouw. Bij haar is de mictie
onderzocht door eerst een contraststof
in te brengen in de blaas, en vervolgens
een röntgenfoto te maken tijdens het
plassen.
10
Terwijl zijn vriendin hem in de auto naar de
huisartsenpost bracht, begon zijn pijn ook uit te stralen
helemaal tot in zijn lies. De dienstdoende huisarts gaf
hem een pijnstiller en een anticholinerg spasmolyticum
en zei hem veel te drinken. De huisarts maakte een
afspraak voor onderzoek de volgende ochtend in het
ziekenhuis.
Gallery 3.2
9. Waarop wijst dit patroon van uitstraling en hoe
verklaart u de uitstraling van de pijn tot in de lies?
Op welke cellen grijpt hier het anticholinerg
spasmolyticum aan?
In het ziekenhuis wordt bloed- en urineonderzoek
gedaan, en wordt met Echografisch onderzoek een
niersteen aangetoond op de plaats waar de rechter
ureter de arteria iliaca communis kruist.
10. Op welke andere plaatsen in de ureter komt een
“natuurlijke” anatomische vernauwing voor waar
niersteentjes bij voorkeur vastlopen?
11. Wat is de gangbare volgorde van behandelen van
nierstenen?
Na behandeling in een niersteenvergruizer is de
jongeman na enkele dagen volledig klachtenvrij. Bij het
laatste controle-bezoek aan de uroloog toont deze hem
aan de hand van een normaal urogram de loop van
beide ureteren.
Pylogram
11
12. Het figuur op de vorige pagina toont een
intraveneus pylogram (tegenwoordig maakt met
opnamen met CT; echter een CT is minder
gemakkelijk te interpreteren). Vergelijk
bovenstaande figuur met de figuur getoond bij
vraag 6. Benoem de verschillende structuren die in
dit figuur met cijfers (1-14) zijn aangegeven.
12
WEEK 1
SO 3: BOUW VAN DE
VAATWAND &
ATHEROSCLEROSE
Een 61-jarige man met etalagebenen heeft aan een
moeilijke vaatoperatie een klapvoet overgehouden. Aan
zijn vrienden vertelt hij erg geschrokken te zijn:
“Want er hadden ergere dingen niet meer kunnen
functioneren, tot het missen van je onderbeen aan toe.
Ik hoefde in het ziekenhuis alleen maar de kamers
langs te wandelen en dan zag ik de voorbeelden. Mijn
vraag was natuurlijk hoe dat komt dat je zo in een keer
verstopt raakt. Dan komen de doktoren met een
technisch verhaal over schilfers die zich allemaal vast
gaan klitten in je slagaderen”.
1. Wat wordt er precies bedoeld met “schilfers”, en
benoem de opeenvolgende (preklinische en
klinische) stadia van het ontstaan van deze
vaatafwijking.
DE STUDENT:
heeft kennis en inzicht in het bouwplan,
de ontwikkeling en functies van de
(grote en kleine) circulatie, en in het
bijzonder van de (grote) slagaders en
aders (o.a. ligging en topografie) en kan
een aantal aangeboren afwijkingen
verklaren
heeft kennis van de bouw van de
vaatwand en - op overzichtsniveau - van
het proces van atherosclerose
2. Welke risicofactoren voor het ontstaan van
atherosclerose zijn bij de patiënt-demonstraties van
deze ochtend naar voren gekomen? Zijn er nog
andere?
3. Uitgaande van de kennis, die u heeft van de bouw
en functie van de arteriele vaatwand en met het
gegeven, dat atherosclerose leidt tot een verdikking
van de intima en ophoping van vetrijk materiaal
hierin, en tot een versmalling van de onderliggende
media, kunt u de belangrijkste pathologische
mechanismen benoemen die kunnen optreden als
gevolg van atherosclerose?
13
4. Wat zijn veelvoorkomende klinische manifestaties
van atherosclerose? Maak een lijstje en bespreek
dit.
de eerste pagina behandeld? Hoe worden deze
gepresenteerd? Kunt u snel de alarmsymptomen
vinden van hartinfarct, beroerte? Zijn adviezen
éénduidig? Andere zaken die uw aandacht trekken?
De etiologie en pathogenese van atherosclerose zijn
gecompliceerd en op een aantal essentiële onderdelen
nog maar ten dele opgehelderd. Een van oudsher
effectief gebleken manier, om hypothesen te
ontwikkelen, is microscopisch de afwijking te
onderzoeken. Aldus zien we, dat bij atherosclerose de
intima sterk verdikt is, en wel door ophopingen van
vettige stoffen, maar ook van bindweefsel, waarin
ondermeer histiocyten en lymfocyten gelegen zijn.
5. Waaraan doet de combinatie van de genoemde
cellen en de bindweefselvorming u denken? Welke
ideeën krijgt u aldus over mogelijke oorzaken van
atherosclerose?
6. Is er ook een rol voor cellen uit de media van de
slagaderwand?
7. Hoe heet het deel van de vaatwand rond de media?
Kan dit laatste deel zuurstof en voedingstoffen
krijgen via diffusie uit het lumen van de slagader?
8. Ga voor de 2e leergroep na, hoe e.e.a.
gepresenteerd wordt voor leken op de websites van
de American Heart Association (AHA): http://
www.americanheart.org/ en van de Nederlandse
Hartstichting: http://www.hartstichting.nl. Zijn er
verschillen die u opvallen? Welke items worden op
14
WEEK 1
SO 4: LIGGING GROTE
SLAGADERS & ADERS
Een interventie-cardioloog verricht hartcatheterisatie bij
een patiënt met ernstige klachten van pijn op de borst
en afwijkingen in het ECG tijdens inspanning. Indien
noodzakelijk zullen er ook een of twee stents geplaatst
worden.
1. Wat zijn de belangrijkste consequenties van een
succesvolle hartcatheterisatie op de lange termijn?
2. In welk bloedvat wordt de catheter meestal
ingebracht en tot waar moet deze worden
opgevoerd om de arteriën van het hart zichtbaar te
maken? In welk bloedvat zou dat nog meer kunnen?
3. Waar en waarom zou een stent geplaatst worden?
DE STUDENT:
heeft kennis en inzicht in het bouwplan, de
ontwikkeling en functies van de (grote en
kleine) circulatie, en in het bijzonder van de
(grote) slagaders en aders (o.a. ligging en
topografie) en kan een aantal aangeboren
afwijkingen verklaren
heeft kennis van de bouw, ligging en
(hoofd)functies van het hart en kan op basis
van kennis van de ontwikkeling een aantal
aangeboren afwijkingen verklaren
De interventie-cardioloog trekt de punt van de catheter
terug tot even boven de aortakleppen, en spuit
wederom contrastvloeistof in. Het onderstaande
arteriogram wordt afgebeeld.
4. Identificeer in dit arteriogram de takken die van de
aortaboog ontspringen en beschrijf welke delen van
het lichaam door deze takken van bloed worden
voorzien.
kent de thorax en daarin gelegen
compartimenten en structuren en kan deze
herkennen op radiologische beelden van de
thorax
15
Gallery 3.3
Een man van 71 jaar, bekend bij de huisarts met
hypercholesterolemie en pijn in de kuit bij lopen en
fietsen, kreeg op een avond deze pijn terwijl hij rustig
zat. Zijn relaas: “het werd zo erg dat mijn tenen en
voorvoet een rare kleur kregen. In het ziekenhuis bleek
dat mijn bloedvaten vanaf onder mijn hart tot zeg maar
onder aan mijn benen helemaal verkalkt en verstopt
waren. Ze hebben toen –een broek-, een kunststof iets,
bij mij ingezet ergens onder mijn hart en tot in mijn
liezen”.
5. Welke kleur ontstaat aanvankelijk in tenen en
voorvoet, en waarom? Welke kleur ontstaat later
zonder adequaat ingrijpen, en door welk proces?
6. Wat wordt verstaan onder een ‘broek’, en welke
vaten worden dan vervangen? Welke vertakkingen
kunnen een probleem vormen?
Bij het opvoeren van een arteriële catheter vanuit de
lies worden ‘op weg naar het hart’ verschillende
zijtakken gepasseerd van de arterie(en) waarin de
catheter zich bevindt.
De interventie-cardioloog trekt de punt van de catheter
terug tot even boven de aortakleppen, en spuit wederom
contrastvloeistof in.
7. Beschrijf tot aan het punt aangegeven met 13 in
bovenstaand arteriogram, welke takken dit zijn en –
voor zover nog niet genoemd onder vraag 5 - welke
organen door dezelfde arteriële takken van bloed
worden voorzien.
8. Fris uw middelbare schoolkennis op: Maak met
elkaar een schema, uitgaande van het hart, waarin
16
is aangegeven hoe de vascularisatie van het
lichaam plaatsvindt. Geef aan waar het bloed
suurstofarm en zuurstofrijk is. Beschrijf de
vascularisatie van de longen.
Een catheter wordt via de vena femoralis opgeschoven
naar het hart.
9. Welke venen passeert de cathetertip? En welke
zijtakken, die veneus bloed afvoeren van belangrijke
organen? Welk van deze venen bevatten kleppen?
10.Waar komt de tip uiteindelijk uit wanneer de
catheter zo ver mogelijk wordt opgeschoven, na het
passeren van twee klepsystemen?
11.Beschrijf van de hieronder genoemde organen via
welke vaten het veneuze bloed het hart bereikt en in
welk gedeelte van het hart het bloed dan
terechtkomt.
a. dunne darm
b. dikke darm
c. milt
d. longen
e. onderbeen
f. hersenen
17
CIRCULATIE
PRACTICA
1. Anatomie: Vaten en nieren
2. Medische Consultvoering: De gerichte
anamnese bij Pijn op de borst
3. Fysiologie: Bloeddruk & Pols
WEEK 1
Achtergrond
ANATOMIE:
VATEN EN NIEREN
Leerdoelen
heeft kennis en inzicht in het bouwplan, de
ontwikkeling en functies van de (grote en
kleine) circulatie, en in het bijzonder van de
(grote) slagaders en aders (o.a. ligging en
topografie) en kan een aantal aangeboren
afwijkingen verklaren.
Kennis en inzicht verwerven in de ligging en
vertakkingen van het arteriële en veneuze vaatstelsel,
het hart en de nieren met afvoerwegen. In dit eerste
anatomische practicum van deze cursus gaat het om
het overzicht van hart en vaten, en van de nieren en
hun ligging ten opzichte van andere organen. Het hart
wordt uitgenomen en de inwendige anatomie
bestudeerd. In het humane anatomische preparaat
kunnen bij uitstek de driedimensionale verhoudingen
worden bestudeerd en worden vergeleken met de 2D
plaatjes in anatomische atlassen en radiologische
beelden. Hiermee wordt de eerste basis gelegd voor de
interpretatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en
radiologische hulpdiagnostiek bij aandoeningen waarbij
hart, vaatstelsel of uitscheidingsorganen zijn betrokken.
heeft kennis van bouw, ligging en
(hoofd)functies van nieren en urinewegen.
heeft kennis van de bouw, ligging en
(hoofd)functies van het hart en kan op basis
van kennis van de ontwikkeling een aantal
aangeboren afwijkingen verklaren.
Practicumleider
drs. M. van Emden
Afdeling Anatomie en Neurowetenschappen
heeft kennis van de bouw en functies van het
diafragma en de dorsale buikwand inclusief
vascularisatie en innervatie.
[email protected]
kent de thorax en daarin gelegen
compartimenten en structuren en kan deze
herkennen op radiologische beelden van de
thorax.
zie www.rooster.vu.nl
heeft kennis van de autonome innervatie van
thorax- en abdomenorganen.
Ruimte & tijd
19
PRACTICUMHANDLEIDING
Procedure tijdens het practicum
Thorax:
• mediastinum bestuderen
• pericard openen en pericardholte bestuderen
• uitwendige anatomie van het hart bestuderen
• hart uitnemen en de coronairen en inwendige
anatomie van het hart bestuderen
• thoracale aorta en vena cava superior bestuderen
• Abdomen bestuderen:
• nieren, bijnieren en urinewegen in situ vrijleggen en
bestuderen
• abdominale aorta en vena cava inferior vrijleggen
en bestuderen
LET OP! - MEENEMEN
WITTE JAS, SNIJSET, HANDSCHOENEN,
PRACTICUMHANDLEIDING, ANATOMISCHE ATLAS EN/
OF LEERBOEK.
Voorbereiding
Moore et al. Essential Clinical Anatomy, 5e druk:
H1 Thorax p. 76-108
H2 Abdomen p.167-194
H3 Pelvis and Perineum p. 214-220
De student bestudeert voorafgaand aan het
practicum de practicumhandleiding met behulp van
bovenstaande leerstof en anatomische atlas en
maakt de vragen in de practicumhandleiding.
20
A. Thoraxsitus
Doel: het bestuderen van de bouw en de ligging
van het hart en de grote bloedvaten, alsmede de
omringende structuren in het mediastinum.
In het mediastinum medium worden aangetroffen
hart en omhullende vliezen:
• pericard, pericardholte, omslagplooien van het
pericard, sinus transversus pericardii en
sinus obliquus pericardii
• hart (aspecten die van belang zijn):
1. uitwendige anatomie van het hart en de
relatie met de grote vaten, kleppen in de
grote vaten
2. aurikels, atria en ventrikels
3. ligging, topografische relaties
4. vascularisatie en innervatie
In het mediastinum superius: grote bloedvaten
(arteriën en venen) – topografische relaties met
andere organen (longen, luchtwegen, zenuwen,
oesofagus).
In het mediastinum posterius - grote bloedvaten
(arteriën en venen) – topografische relaties met
oesofagus, wervelkolom, zenuwen (nervus vagus,
sympathische grensstreng) en ductus thoracicus.
Prepareren en bestuderen:
1. De delen waaruit de borstholte is ! !
!
opgebouwd, te weten:
!
A. het gebied ingenomen door pleuraholten en
longen
B. het mediastinum, nader onder te verdelen in:
• mediastinum superius
• mediastinum inferius, nader te verdelen in:
1. mediastinum anterius
2. mediastinum medium
3. mediastinum posterius
Let op de vorm, de grootte en de onderlinge
topografische relaties. Stel met behulp van een
atlas vast hoe de beide grotere delen van het
mediastinum projecteren op de ventrale, laterale
en dorsale delen van de borstwand.
2. Het mediastinum:
• Verwijder het bindweefsel en eventuele thymus
resten maar laat het pericard intact.
• Identificeer de grote vaten - vena cava superior
en de venae brachiocephalicae, aorta
ascendens en arcus aortae - en bestudeer de
onderlinge ligging van deze structuren in het
mediastinum superius.
21
• Ga met behulp van uw atlas de ligging na van
de nn. phrenici in het mediastinum superius en
hun vervolg in het mediastinum medium en
lokaliseer de nn. phrenici in het preparaat.
• Prepareer of identificeer de reeds
geprepareerde nn. phrenici en de aa. en vv.
pericardiacophrenicae over een zo groot
mogelijke lengte vrij. Deze structuren lopen
tussen de pleura mediastinalis (onderdeel van
de pleura parietalis) en het pericard.
Vraag 1. Waar hebben deze arteriën, venen en
zenuwen hun oorsprong en welke structuren
vasculariseren of innerveren ze?
Vraag 2. Waar kan bij prikkeling van het diafragma
pijn worden gevoeld?
Prepareren en bestuderen:
3. De pericardholte
• Verwijder eventueel nog aanwezige delen van
de pleura mediastinalis.
• Klief het voorste blad van het pericard door
middel van een snede welke begint aan de
rechterzijde van de v. cava superior en die naar
caudaal loopt tot aan de inmondingsplaats van
de v. cava inferior. Vervolg de snede van hieruit
naar links tot aan de apex cordis (hartpunt).
Vanuit de apex wordt de snede doorgetrokken
tot aan het auricula sinistra (linker hartoor).
• Klap het omsneden deel van het pericard naar
craniaal om en bestudeer het aspect van het
pericardium parietale en viscerale. Ga na of ze
de kenmerken van sereuze vliezen (glanzend
en glad) vertonen.
• Bestudeer de grootte en de vorm van de
pericardholte. Palpeer hierbij de plaatsen waar
het pericardium parietale en viscerale in elkaar
overgaan. Dit is bij de ‘hilus’ van het hart, dus
waar de grote vaten het hart binnenkomen of
uitgaan.
• Identificeer de sinus transversus en de sinus
obliquus pericardii (zie figuren 4.1 en 4.2), en
bestudeer nu:
1. De relaties van de sinus transversus
pericardii en de sinus obliquus pericardii met
de pericardiale omslagplooien.
2. De onderlinge ligging van de intrapericardiaal
gelegen bloedvaten: v. cava superior en
inferior, vv. pulmonales, aorta ascendens,
truncus pulmonalis.
• Ga de ligging na van de pericardholte en van
het hart ten opzichte van de aangrenzende
22
structuren - pleuraholten, longen en bronchi
principales, trachea, oesophagus en diafragma.
• Bestudeer de wijze waarop de pericardiale
ruimte en het hart projecteren op de ventrale
zijde van de borstwand.
• Bestudeer in leerboek/anatomische atlas de
overige uitwendige aspecten van het hart die
nu niet te zien zijn: sulcus interventricularis
posterior, atrium sinistrum, sulcus coronarius.
Prepareren en bestuderen:
Vraag 3. Beschrijf de projecties van het hart op de
ventrale thoraxwand.
• apex cordis:
• rechter en linker begrenzing van het hart:
Vraag 4. Beschrijf de klinische relevantie van de
sinus transversus pericardii.
Prepareren en bestuderen:
4. het uitwendige aspect van het hart en de
coronaire vaten
• Identificeer de onderdelen van het hart die in
situ te zien zijn: ventriculus dexter, ventriculus
sinister, atrium dextrum, auricula dextra,
auricula sinistra, sulcus interventricularis
anterior, sulcus coronarius.
5. het hart uitnemen
• Doorsnijd de aorta ascendens en de truncus
pulmonalis 2 cm craniaal ten opzichte van hun
oorsprong uit het hart.
• Doorsnijd de v. cava superior en inferior en de
vv. pulmonales nabij de omslagplooien van het
pericard.
• Verwijder het hart uit het preparaat en geef u
rekenschap van de structuren die onmiddellijk
dorsaal van het pericard verlopen.
• Spoel het hart schoon om de bloedresten
zoveel mogelijk te verwijderen.
• Bestudeer nu de grootte, de vorm en de
onderlinge ligging van atria en ventrikels. Let
daarbij met name op:
1."het verloop van de sulcus coronarius en de
sulci interventriculares anterior en posterior.
• Bepaal de ligging van het atrium sinistrum.
2."de oorsprong van de grote vaten.
• Identificeer de coronairarterie welke zich in de
sulcus interventricularis anterior bevindt.
3."de apex cordis.
23
4."de diameter en de wanddikte van de
doorgesneden bloedvaten, alsmede hun
relatie met atria en ventrikels.
"
"
"
Prepareren en bestuderen:
6. De coronaire vaten
• Prepareer vervolgens de sinus coronarius, de
aa. coronariae en de vv. cardiacae.Hiertoe
moet men het epicard en het bijbeshorende
vetweefsel dat de coronairvaten omgeeft,
5. de valvulae semilunares (let op hun " "
oriëntatie) en de sinus aortae en sinus "
trunci pulmonalis.
Gallery 4.1 Hart ventraal
Gallery 4.2 Hart dorsaal
truncus
brachiocephalicus
a. subclavia links
a. carotis communis
links
vena cava
superior
linker vv. pulmonales
arcus aortae
rechter vv.
pulmonales
aorta
ascendens
truncus
pulmonalis
vena cava
inferior
Bron: eigen materiaal
rechter hartoor (auricula
dextra)
linker hartoor (auricula
sinistra)
apex cordis
Bron: eigen materiaal
24
verwijderen tot op de spierlaag van het hart. Let
op eventueel aanwezige anastomosen tussen
de linker en de rechter coronaire arterie.
Vraag 5. Welke patronen van dominantie van de
coronaire arteriën zijn te benoemen?
• Bestudeer de oorsprong, het
vertakkingpatroon, het verloop en de daarmee
corresponderende verzorgingsgebieden van de
coronaire vaten.
Gallery 4.3 Hart ventraal
Gallery 4.4 Hart dorsaal
a. coronaria
dextra
v. cardiaca
[cordis] magna
a. coronaria
sinistra
sinus
coronarius
ramus
interventricularis
anterior*
ramus
circumflexus
v. cardiaca
[cordis] media
ramus
interventricularis
posterior**
v. cardiaca
[cordis] parva
Bron: eigen materiaal
Bron: eigen materiaal
25
Prepareren en bestuderen:
7. De inwendige anatomie van het hart
Open beide atria en ventrikels op de volgende
manier:
• Het rechter atrium door middel van een snede
die de vv. cavae superior en inferior met elkaar
verbindt.
• Het linker atrium door middel van een snede
tussen de linker en rechter vv. pulmonales.
• De rechter ventrikel door middel van een
driehoekige snede die loopt van net onder de
truncus pulmonalis aan de rechterzijde van de
sulcus interventricularis anterior naar de apex
cordis, van daaruit evenwijdig aan de
diafragmazijde richting de sulcus coronarius, en
knip daarna evenwijdig aan de sulcus
coronarius naar de top van de eerste snede.
Neem het zo ontstane driehoekige deel van de
ventrikelwand uit.
• Open de linker ventrikel door middel van een
driehoekige snede in de achterwand van de
linker ventrikel. Begin halverwege de sulcus
coronarius, links van de sulcus
interventricularis posterior en snij of knip
richting de apex. Vervolgens evenwijdig aan de
sulcus coronarius richting het septum
interventriculare en langs het septum naar de
snede aan de apex. Neem het zo ontstane
driehoekige deel van de ventrikelwand uit.
• Verwijder de eventueel aanwezige
bloedstolsels en bestudeer (ook in de
demonstratie preparaten):
2. de grootte, de vorm en de ligging van de
atria en de ventrikels ten opzichte van
elkaar.
3. het septum interatriale met de fossa
ovalis.
4. de crista terminalis, de uitmonding van
de sinus coronarius en van de v. cava
superior en inferior in het rechter atrium.
5. het septum interventriculare en de
samenstellende delen (musculair en
membraneus).
6. de ligging en bouw van de
atrioventriculaire en semilunaire kleppen.
7. het verschil in morfologie van de
inwendige linker en rechter
ventrikelwand.
8. de mm. papillares en chordae tendineae.
• Scheid met één snede van het grote mes op
het atrioventriculaire grensvlak de atria van
de ventrikels en bestudeer daarna de
ligging en de bouw van de atrioventriculaire
26
en semilunaire kleppen ten opzichte van
elkaar.
Gallery 4.5
Vraag 6. Welke morfologische verschillen vallen u
op aan de inwendige bouw van de linker en
rechter ventrikelwand?
linker ostium
atrioventriculare
rechter ostium
atrioventriculare
ostia van de
truncus
pulmonalis
ostia van de
aorta
Vraag 7. Hoe verloopt het geleidingssysteem in het
hart? Bestudeer in uw boek en relateer aan
het hartpreparaat.
Vraag 8. Wat zijn de anuli fibrosi dexter en sinister
in het hart en wat is de functie?
Identificeer het linker en het rechter ostium
atrioventriculare (met de mitralis- en
tricuspidaliskleppen), de ostia van de aorta en
de truncus pulmonalis (met de aorta- en
pulmonaliskleppen) en de plaatsen in waar u
de kleppen van deze ostia het best kunt
beluisteren. Bron: eigen materiaal
27
Prepareren en bestuderen:
8. Het mediastinum superius en het
mediastinum posterius
• Bestudeer vorm en ligging van de grote
bloedvaten (arteriën en venen) gelegen in het
mediastinum superius en het mediastinum
posterius.
• Verwijder - voorzichtig preparerend - indien
nodig eerst de pleura mediastinalis en pericard
en identificeer in het preparaat en in de
anatomische atlas:
1. de v. cava superior en de v. azygos.
• Verwijder eventueel overige pericardresten en
bestudeer de topografische relaties van de
aorta met:
1. de wervelkolom
2. de oesophagus
3. de linker longhilus
4. het hart
• Bestudeer ook het vertakkingpatroon van de
thoracale aorta (figuur 4.7).
Vraag 9. Wat is het ligamentum arteriosum?
2. de nn. phrenici dexter en sinister; volg beide
zenuwen tot in het mediastinum medium.
3. de n. vagus dexter en sinister.
Vraag 10. Wat is een cavo-cavale anastomose?
Beschrijf enkele lokaties.
4. de arcus aortae en het lig. arteriosum.
5. de truncus brachiocephalicus, de a. carotis
communis sinistra en de a. subclavia sinistra.
6. de venen die in de v. cava superior inmonden
en benoem ze in de schematische tekening
van deze venen (figuur 4.6).
7. de relaties van de v. cava superior en de vv.
brachiocephalicae met de daaronder
liggende structuren.
28
Gallery 4.6 Aorta en aftakkingen
Gallery 4.7 Venae
Schematische tekening van de aorta en vertakkingen in de
thorax.
a. carotis
communis dextra
a. subclavia
dextra
truncus
brachiocephalicus
Schematische tekening van de vena cava superior met de venen
van de thorax die hierin uitmonden
v. jugularis
interna sinistra
aorta descendens
(thoracica)
v. jugularis
interna dextra
rami
bronchiales
v. subclavia
dextra
v. subclavia
sinistra
v.
brachiocephalica
dextra
v.
brachiocephalica
sinistra
a. carotis
communis sinistra
a. subclavia
sinistra
aorta
ascendens
aa. intercostales
posteriores
Bron: eigen materiaal
arcus aortae
vv. intercostales
posteriores
aa. coronariae
dextra en sinistra
v. hemiazygos
accessoria
v. cava superior
v. azygos
v. hemiazygos
rami
oesophageales
Bron: eigen materiaal
29
B. Retroperitoneale organen - de nieren (en
bijnieren) - grote abdominale bloedvaten
Doel: het bestuderen van de bouw en ligging van
de nieren en urinewegen en de grote bloedvaten in
het abdomen.
Prepareren en bestuderen:
1. De nieren en bijnieren
Let op dat beide organen bedekt worden door de
fascia renalis (fascia van Gerota). Spaar de
bijnieren tijdens het verwijderen van de vetlaag.
• Verwijder het vetweefsel rondom de bijnieren,
zowel aan de ventrale als aan de dorsale zijde
en bepaal de ligging van de bijnieren ten
opzichte van de omliggende organen.
• Prepareer bij de linker bijnier de vena
suprarenalis. Dit is gemakkelijk door te
beginnen bij de inmonding in de vena renalis.
Prepareer vervolgens ook de bij behorende
arterie vrij en vergelijk het
vascularisatiepatroon met dat aan de
rechterzijde.
• Verwijder ventraal de capsula adiposa rondom
de nieren en bestudeer:
1. de ligging van de nieren ten opzichte van de
omliggende organen (fig. 4.8 en 4.9).
2. de projectie van de nieren ten opzichte van
de ventrale en dorsale delen van de
buikwand.
3. de ligging van de pelvis renalis en de ureter
ten opzichte van de in de nierhilus aanwezige
bloedvaten.
• Prepareer en bestudeer het vertakkingpatroon
van de a. en v. renalis. Let vooral op eventueel
aanwezige poolarteriën.
• Prepareer voorzichtig de ureteren vrij richting
de blaas en laat hierbij de aa. en vv.
testiculares of ovaricae intact.
Vraag 11. In het algemeen liggen de rechter en de
linker nier niet op gelijke hoogte. Welke nier
ligt meestal lager? Geef hiervoor een
verklaring.
Vraag 12. Rondom diverse organen liggen
zogenaamde vetkapsels (bijvoorbeeld de
nieren en de ogen). De fascia renalis of
perirenalis (omhulsel van het perirenaal vet)
is naar caudaal niet gesloten. Wat is de
functie van deze fascia renalis en het
perirenale vet? Welke rol spelen deze
30
structuren in het ontstaan van een
wandelende nier (nefroptosis)?
Vraag 14. Loopt de v. renalis sinistra in het
algemeen dorsaal of ventraal van de aorta?
Vraag 13. Hebben nieren en bijnieren afgezien van
het feit dat ze dicht bij elkaar liggen verder
nog iets met elkaar te maken?
Gallery 4.8
Gallery 4.9
rechter bijnier
milt
lever
linker diafragma koepel
rechter diafragma koepel
a. renalis sinistra
maag
m. psoas major
colon transversum
(flexura coli hepatica)
staart (cauda) van
de pancreas
duodenum (pars
descendens) en
kop (caput) van
de pancreas
colon
descendens
dunne darm
Bron: eigen materiaal
linker nierbekken
v. renalis sinistra
m. transversus abdominis
m. quadratus lumborum
Bron: eigen materiaal
31
Prepareren en bestuderen:
2. De aorta abdominalis
• Verwijder het bindweefsel en vetweefsel
rondom de aorta abdominalis en de naar buiken bekkenorganen lopende takken.
• Bestudeer de diameter van de aorta.
• Bestudeer de ligging van de abdominale aorta
en een aantal van haar takken ten opzichte van
aangrenzende organen en de wervelkolom:
1. truncus coeliacus, a. mesenterica superior en
de a. mesenterica inferior
2. aa. testiculares/ovaricae dextra en sinistra
Gallery 4.10 Aorta abdominalis
Schematische tekening van de aorta abdominalis.
truncus coeliacus
a. mesenterica
superior
a. testicularis/
ovarica (li en re)
a. renalis (li en re)
aa. lumbales
3. aa. renales dextra en sinistra
4. aortabifurcatie: aa. iliaca communis dextra en
sinistra
Vraag 15. Welke organen en/of structuren worden
door deze bloedvaten gevasculariseerd?
aa. phrenicae
inferiores
aorta
abdominalis
a. iliaca communis
(li en re)
a. iliaca interna
(li en re)
a. mesenterica
inferior
bifurcatio
aortae
a. sacralis
mediana
a. iliaca externa
(li en re)
Bron: eigen materiaal
32
Prepareren en bestuderen:
3. De vena cava inferior
• Verwijder het vetweefsel rondom de v. cava
inferior en rondom de vv. renales,
suprarenales, testiculares/ovaricae en vv.
phrenicae inferiores.
• Bestudeer de ligging van de v. cava inferior en
haar takken ten opzichte van aorta en
wervelkolom.
Gallery 4.11 Abdominale venen
Schematische tekening van de vena cava inferior.
v. cava inferior
vv. hepaticae
v. azygos
Vraag 16. Welke organen en/of structuren worden
door deze bloedvaten gedraineerd?
v. hemiazygos
vv. lumbales
v. renalis
sinistra
v. renalis
dextra
v. testicularis/
ovarica sinistra
v. testicularis/
ovarica dextra
v. iliaca interna
(li en re)
vv. lumbales
ascendentes
v. iliaca communis
(li en re)
Bron: eigen materiaal
33
WEEK 1
MEDISCHE
CONSULTVOERING:
DE GERICHTE
ANAMNESE BIJ PIJN
OP DE BORST
Practicumleider
Drs. A.G. de Waal-Sint, Huisartsgeneeskunde sectie studentenonderwijs
Vragen over rooster en aanwezigheid
Mevr. M.J.M. Heslenfeld,
managementassistente
Afdeling Huisartsgeneeskunde, kamer MF/D510 [email protected]
Ruimte & tijd
www.rooster.vu.nl
34
Leerdoelen van dit practicum:!
Voorbereiding
De student kan in dit practicum oefenen:
Recepten voor een goed gesprek, communicatie in
de medische praktijk. Esch SCM van, Vries H de,
Kreeke JJS van de. Deel 1. (2014).
!en herhalen van consultvoering en
gespreksvaardigheden
met het uitvragen van de hoofdklacht en de
hulpvraag
!met het leren formuleren van
hypothesetoetsende vragen bij de klacht pijn op
de borst
van het klinisch redeneren bij de klacht pijn op
de borst
De student kan na afloop van dit practicum:
Formuleren wat de eigen zwakke en sterke
kanten in communicatie zijn
• H12.4 Indeling van de gerichte anamnese,
• H13 De volledige anamnese (p178-196)
Het geneeskundig proces, van klacht naar
therapie. Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten.
GEHM Maarssen (2014, 5e druk).
• H 3: Het genereren van een of meer
waarschijnlijkheidsdiagnoses (p59-72).
Diagnostiek van Alledaagse Klachten. De Jongh
TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM. Houten
(2011, 3e druk).
• H 27: Pijn op de borst (p351-362).
(online beschikbaar, via bibliotheek)
De anamnese voeren bij een patiënt met
klachten van pijn op de borst
Al dan niet spoedeisende signalen bij de klacht
pijn op de borst herkennen
NB ZONDER KENNIS VAN BOVENGENOEMDE
LITERATUUR WORDT ER ONVOLDOENDE
RENDEMENT GEHAALD UIT DIT PRACTICUM
35
Achtergrond
De serie Medische Consultvoering, MCV, bestaat uit
een reeks van 12 practica in het eerste en tweede
semester van jaar 1. Studenten leren in deze
practica de basisprincipes van artspatiëntgesprekken. Uitgangspunt van de MCVpractica in het huidige curriculum is het streven naar
integratie van medisch inhoudelijke en
communicatieve aspecten. De onderwerpen sluiten
aan op die van de betreffende cursus, in dit geval
pijn op de borst in week 1 van de cursus Circulatie
en Volumeregulatie.
Het practicum Pijn op de borst is het 7e practicum
over consultvoering, hierin worden de aangeleerde
communicatievaardigheden uit semester 1
geïntegreerd met het stellen van de juiste medische
vragen bij pijn op de borst en ligt de nadruk op het
klinisch redeneren.
Pijn op de borst is een klinische conditie die
studenten ook in de praktijkstage
huisartsgeneeskunde van het tweede studiejaar
zullen tegenkomen. Het afnemen van de anamnese
wordt op een zodanig niveau geoefend dat de
studenten dit ook bij echte patiënten kunnen
toepassen.
Toetsing:
• Kennis in CAT
• Stationstoets (STAT communicatie)
Achtergrondinformatie bij pijn op de borst
Hoofdklacht
ALTIS
!
A:!
Aard van de pijn
!
L:!
Lokalisatie en uitstraling
!
T:!
Tijd: begin en beloop
!
I:! Intensiteit/ernst!
!
!
!
!
Invloeden: inspanning, kou en emotie; overgaan na
nitroglycerine onder de tong; pijn in rust; pijn/zuur bij
voorover bukken of liggen; pijn bij aanraken van
borstwand, druk op borstwand of bewegingen
borstwand; pijn vast aan de ademhaling of
optredend bij hoesten, hartkloppingen, ! !
!
gebrek aan lucht
!
S:! Pijn bovenbuik/vol gevoel na eten/
zuurbranden/boeren, vegetatieve ! !
!
verschijnselen: zweten, misselijkheid, braken
36
Risicofactoren hart- en vaatziekten (Diabetes
Mellitus, roken, positieve familieanamnese voor
HVZ, hoge bloeddruk, hypercholesterolemie,
overmatig alcohol, overgewicht)
Voorgeschiedenis: Eerder hart/ of vaataandoening
gehad? (CVA, perifeer arterieel vaatlijden,
myocardinfarct, aneurysma enz. Recent trauma
borstwand, koorts, hoesten, tindelingen vingers of
rond mond.
Na deze inventarisatiefase kun je de gerichte
anamnese aanvullen met relevante (hypothese
toetsende) vragen uit de algemene en
tractusanamnese. Vooral als je nog geen goed
beeld van de diagnose hebt is het zinvol om deze
gegevens te inventariseren. Voor de klacht pijn op
de borst zijn nog niet genoemde relevante vragen:
Algemene anamnesevragen (zie blz. 176 uit
Recepten):
• Gewichtsveranderingen
• Nachtzweten
• Tropenbezoek
• Operaties in de buik of thorax.
• Andere ziektes in de voorgeschiedenis
• Medicijngebruik
• Psychiatrische voorgeschiedenis
Relevante vragen uit de tractus circulatorius die
nog niet genoemd zijn:
• Plat liggen (op hoeveel kussens slapen)
• ’s Nachts plassen (nycturie)
• Orthopneu
• Oedemen enkels
• Vertigo of licht in het hoofd
• Pijn in de benen bij het lopen
• Koude acra
VEEL VOORKOMENDE VEROORZAKENDE
AANDOENINGEN
•! Thoraxwandpijn: recent trauma borstwand;
stekende pijn; pijn bij aanraken van borstwand,
druk op borstwand of bewegingen borstwand,
niet op bepaalde kant thorax kunnen liggen
•! Angina pectoris: Typische angineuze pijn wordt
door drie dingen gekenmerkt:
o! Pijn of druk midden voor op de borst
(‘retrosternaal’)
o! Geprovoceerd door inspanning (en/of kou
en/of emotie)
o! Afzakkend na toediening van
nitroglycerine of na rust
37
o! Overige vragen bij a.p: Uitstraling naar
linkerarm of kaken; risicofactoren hart- en
vaatziekten.
•! Myocardinfarct: Pijn plots ontstaan, zeer
hevig, drukkend op de borst; geen reactie op
nitraat onder de tong; vegetatieve
verschijnselen: zweten, misselijkheid, braken;
ev. gebrek aan lucht; risicofactoren hart- en
vaatziekten.
•! Aandoeningen bovenbuik: Stekende pijn borst,
pijn bovenbuik/vol gevoel na eten/
zuurbranden/boeren)
•! Angst: Pijnaanvallen, hartkloppingen,
tintelingen, misselijkheid, vele ander klachten
mogelijk
•! Gordelroos: Brandende pijn in het gebied van
een dermatoom
DE DIAGNOSE ANGINA PECTORIS (A.P. )
De diagnose “angina pectoris” (voorbijgaande pijn
op de borst) is op basis van de anamnese goed te
stellen en is een belangrijke niet te missen veel
voorkomende aandoening. De diagnose AP wordt
voornamelijk gesteld op de volgende gegevens uit
de anamnese: pijn en/of druk achter het borstbeen,
ontstaan tijdens inspanning en afnemend in rust of
na een spray of pilletje nitroglycerine onder de tong
binnen 10 minuten. Nitroglycerine heeft
vasodilatatie tot gevolg waardoor de coronaire vaten
open gaan staan en de bloeddoorstroming naar het
myocard toeneemt.
Ook kan de pijn optreden bij het overgaan van
warme naar koude omgeving of na een zware
maaltijd.
De arts vraagt naar risicofactoren voor
risicofactoren hart- en vaatziekten.
Lichamelijk onderzoek, ECG (“hartfilmpje”) en
bloedonderzoek dragen veel minder bij aan de
diagnose dan het verhaal van de patiënt.
BELANGRIJKE UIT TE SLUITEN
VEROORZAKENDE AANDOENINGEN
•! Longontsteking/pleuritis: Koorts; hoesten;
dyspnoe
•! Aneurysma van de aorta: Pijn plots ontstaan,
zeer hevige, scheurende pijn, trekt naar rug
tussen de schouderbladen, vegetatieve
verschijnselen
•! Longembolie: Pijn plots ontstaan, pijn
vastzittend aan ademhaling; dyspnoe, mogelijk
aanwijzingen voor trombose.
38
•! Pneumothorax: Pijn plots ontstaan; pijn niet
middenvoor op de borst; dyspnoe, verminder
ademgeruis bij auscultatie
•! Pericarditis: Pijn continu, voor op de borst; wat
minder bij vooroverbuigen, pericardwrijven.
•! Longkanker: Pijn langdurig, roken, hoesten,
bloed opgeven, malaise, afvallen.
Gallery 4.12 iPad Widget
Zie de videotoelichting door gebruik van deze
link op VUmc.Mediacore http://vumc.mediacore.tv/media/b1-mcv-7kr-pijn-op-de-borst
39
WEEK 1
FYSIOLOGIE:
BLOEDDRUK & POLS
Practicumleider
dr. A.A. van Lambalgen
Medewerking
prof. dr. H. de Vries (Huisartsgeneeskunde)
Contact [email protected]
Ruimte & tijd
Practicumzaal Fysiologie B039; zie verder
algemene rooster
40
LET OP! - MEENEMEN
STETHOSCOOP VERPLICHT!
HORLOGE (MET SECONDEWIJZER) OF STOPWATCH.
VAN DER MEER, J, VAN ’T LAAR, A: ANAMNESE EN
LICHAMELIJK ONDERZOEK, 3E DRUK.
Verplichte voorbereiding
1. Handleiding van het practicum
2. Van der Meer, J, van ’t Laar, A: Anamnese en
Lichamelijk Onderzoek, 3e druk: pag. 117-119
(pols); pag. 144, 145 (ribben tellen); 44-46, 159,
160, 167 (2e helft)-171 (1e helft) (hartritme; let
op: géén hartgeruisen);
3. bijbehorende CD-ROM: Hoofdstuk IV
Ritmestoornissen
4. Vander’s Human Physiology, 13e druk 377
mechanical events – p 381 control of heart rate;
pp 387-394; 407-410 tot baroreceptor Reflexes
Achtergrond
In het nieuwe curriculum zult u veel eerder dan
voorheen met patiënten in aanraking komen. U zult
bijvoorbeeld al tijdens de zorgstage en bij het
kennismaken met de huisartspraktijk de bloeddruk
meten, de pols voelen en het hartritme beoordelen.
Dit practicum is bedoeld om u op deze taken voor
te bereiden.
Doelen en toetsing
•
Inzicht verkrijgen in de factoren die de uitkomst
van de bloeddrukmeting beïnvloeden.
•
Vaardigheid opdoen in het meten van de
bloeddruk, zodanig dat u dit kunt uitvoeren in
zorgstage 1e jaar en praktijkstage HAG.
•
Kennismaken met en oefenen in het tellen van
de pols en beoordelen van het hartritme.
•
Ervaring opdoen in het meten van de
bloeddruk
•
Inzicht krijgen in variatie in het meten van de
bloeddruk (zowel binnen één meetmethode,
alsook tussen verschillende meetmethoden).
•
Toetsing vindt plaats als onderdeel van de
stationstoets eind 1e jaar.
Inhoud
Het practicum bestaat uit deel A: drukmeting en deel
B: klinisch deel, onderzoek pols en hartritme.
•
Deel A: Voorbespreking en meten van de
bloeddruk met verschillende apparatuur en
onder verschillende omstandigheden.
•
Deel B: Voorbespreking en voordoen van pols
voelen en hartritme luistern; waarna oefenen in
subgroepen met het luisteren naar het hart
(alleen het ritme, geen geruisen) en het voelen
van de pols; na 10 diepe kniebuigingen
opnieuw hartritme beluisteren en pols voelen.
41
Meenemen
•
Stethoscoop (door studenten aan te schaffen).
Omdat het oefenen van het meten van de
bloeddruk en het luisteren naar het hart met de
eigen stethoscoop een wezenlijk onderdeel is
van dit practicum, is het meenemen van een
eigen stethoscoop verplicht! Zonder eigen
stethoscoop heeft u helaas geen toegang tot
dit practicum.
•
Horloge (met secondewijzer) of stopwatch.
•
Van der Meer, J, van ’t Laar, A: Anamnese en
Lichamelijk Onderzoek, 3e druk.
ALGEMENE REGELS
Voor algemene vragen over de practica
Onderwijs Service Centrum; 1e etage
richting D-gang; e-mail:
[email protected]
Voor inhoudelijke vragen en problemen t.a.v.
de practica Fysiologie
Prof. Dr. A.A. van Lambalgen - hoofd
practica Fysiologie
MF-gebouw, kamer B134
Tel. Secr. Fysiologie: 020 4448110.
AANGENOMEN WORDT DAT ELKE DEELNEMENDE
STUDENT VAN DEZE REGELS OP DE HOOGTE IS.
1. Voorbereiding
U dient vooraf de practicumhandleiding èn
theorie, dus de betreffende collegestof en
opgegeven pagina's uit Vander of ander leerboek,
goed te bestuderen.
2. Op tijd
De practica beginnen precies op tijd; te laat komen
betekent het niet meer kunnen volgen van het
42
betreffende practicum op die tijd. U moet het
practicum dan op een andere tijd volgen (zie 8).
3. Ingangstoets
Om uw voorbereiding te testen begint het practicum
met 7 meerkeuzevragen; met minder dan 3 goed
kunt u het practicum niet meemaken. U moet het
practicum dan op een andere tijd volgen (zie 8). De
vragen kunnen zowel uit de handleiding als uit de
andere verplichte leerstof gesteld worden.
NB: Deze ingangstoetsen zijn specifiek bedoeld om
de voorbereiding te stimuleren voor de practica. Het
is absoluut niet toegestaan op welke wijze dan ook
de vragen van deze ingangstoets(en), c.q. de
antwoorden hierop, te kopiëren, te verspreiden en/of
openbaar te maken.
7. Na afloop
U dient uw unit in goede staat achter te laten en u af
te melden bij uw assistent, een handtekening te
zetten èn een stempel te halen.
Pas hierna heeft u aan alle verplichtingen voldaan.
8. Practicum volgen op een andere tijd dan
ingedeeld
Zie hiervoor de algemene practicum-regels van het
IOO
9. Practicum gemist?
Indien u onverhoopt het practicum heeft gemist,
kunt u na toestemming van de
examencommissie gekregen te hebben voor een
vervangende opdracht, contact opnemen met:
Dr. A.A. van Lambalgen, hoofd practica Fysiologie.
4. Witte jas
Wordt aangeraden, in ieder geval tijdens
bloedpractica. De afdeling Fysiologie is voor schade
aan kleding niet aansprakelijk.
Voor algemene vragen over de practica:
Onderwijs Service Centrum; 1e etage richting Dgang; e-mail: [email protected]
5. NB! Voor bloedpractica is een
vaccinatiepaspoort verplicht!
Voor inhoudelijke vragen en problemen t.a.v. de
practica Fysiologie:
6. Verboden
Roken, eten of drinken op de practicumzaal is
verboden; mobiele telefoons moeten uitgeschakeld
zijn.
Dr. A.A. van Lambalgen - hoofd practica Fysiologie
– MF-gebouw, kamer B134
Tel. Secr. Fysiologie: 020 4448110.
43
PRACTICUMHANDLEIDING DEEL I: THEORIE
THEORIE DEEL A: DRUKMETING
Inleiding
Bloeddruk? Wat is iemands bloeddruk? Hoe wordt
die dan gemeten, wanneer en waarom? In dit
practicum wordt ingaan op verschillende methoden
die tegenwoordig gebruikt worden om de bloeddruk
te meten, zowel bij gezonde mensen als bij
patiënten. In de praktijk zult u hier veelvuldig mee te
maken krijgen. U gaat die metingen zelf uitvoeren.
Dat levert getallen op: er wordt dan ook aandacht
besteed aan de betekenis van die getallen en wat er
mee gedaan kan en moet worden om tot een
gefundeerde (betrouwbare) uitspraak te komen
over:
1. de systolische- en diastolische bloeddruk en
2. de vergelijkbaarheid van de verschillende
meetmethoden.
Wat is bloeddruk?
Bloeddruk is het resultaat van twee krachten. De
ene wordt gegenereerd door het hart dat bloed de
circulatie in pompt; de andere door de arteriën, die
weerstand bieden aan de bloedstroom en de
uitrekking van hun wand.
Bloeddrukken kunnen invasief (bloedig; direct) of
non-invasief (onbloedig; indirect) worden
gemeten. In het eerste geval wordt een naald of
katheter in een arterie of vene gebracht die
verbonden kan worden met een U‑vormige buis
gevuld met vloeistof (manometer). Het
hoogteverschil van de vloeistofniveaus in beide
benen van de U-buis geeft de druk aan.
Tegenwoordig worden geen vloeistofkolommen
meer gebruikt maar elektronische meetsystemen
waarbij druk wordt omgezet in een elektrisch signaal
dat op een monitor kan worden bekeken of kan
worden geregistreerd. Zo wordt bij intensieve
bewaking van patiënten, tijdens hartkatheterisatie
en tijdens operaties druk gemeten. Er zijn nu ook
miniatuur druksensors beschikbaar die aan de tip
van een katheter zijn gemonteerd. Deze katheters
kunnen vrijwel op iedere gewenste plaats in de
bloedsomloop worden gebracht.
Bij de non-invasieve, indirecte meting hoeft
weliswaar geen bloedvat aangeprikt te worden maar
kan alleen de boven‑ (= systolische) en onderdruk
(= diastolische) waarde worden bepaald en dus
niet de vorm van de drukpols (zie onder) worden
bekeken. De systemen bestaan uit een
opblaasbare manchet die wordt aangesloten op
een kwik- of op een veermanometer. Bij de eerste
wordt de druk in de manchet gemeten als hoogte
van de kwikkolom; bij de veermanometer wordt de
druk in de manchet overgebracht op een membraan
verbonden met een wijzer die op een schaal
kwikdruk aangeeft.
Non-invasieve bloeddrukmeting
44
Er zijn verschillende methoden om de bloeddruk
onbloedig te meten met behulp van een manchet
om arm of been.
leeglopen als de bloeddruk wordt bepaald.
Soms geeft het apparaat ook de gemiddelde
druk en de polsfrequentie. Dit type meters is
vooral makkelijk voor bewaking (zoals gedaan
wordt op een intensive care unit) en om
mensen hun eigen bloeddruk te laten meten.
Omdat dergelijke metingen automatisch zijn,
worden fouten bij de meting of fouten in het
apparaat makkelijk over het hoofd gezien.
De methode volgens Riva‑Rocci en Korotkoff is
de oudste en wordt verreweg het meest
gebruikt. Als detectie van de systolische en de
diastolische bloeddruk dienen de Korotkoff
tonen.
Oscillotonometrie maakt gebruik van de
pulsaties die de arteriële druk ook
in de manchetdruk veroorzaakt.
Als de manchetdruk hoger is dan
Gallery 4.13 De meting volgens de methode van Riva-Rocci en Korotkoff,
de systolische of lager dan de
diastolische bloeddruk zijn deze
Bloeddrukmeting met behulp van een kwikmanometer
pulsaties gering of afwezig. Zakt
de manchetdruk onder de
systolische bloeddruk dan worden
de pulsaties groter.
Automatische bloeddrukmeting.
Tegenwoordig zijn er volop
automatische bloeddrukmeters in
de handel voor metingen aan de
bovenarm en zelfs voor meting
aan de pols. De meeste meten
oscillometrisch en geven de
Kwikmanometer voor het onbloedig meten van de arteriële bloeddruk. Links de manometer die op
gemeten waarden weer op een
het practicum wordt gebruikt en rechts een schema van dezelfde manometer. De pijlen geven de
elektronische “display”; sommige
printen de waarde zelfs uit.
richting van de luchtstroom aan. Voor verklaring van de symbolen zie onderstaande tekst.
Dergelijke apparaten pompen de
manchet zelf op en laten deze via
een (soms instelbaar) ventiel weer
45
In Fig. 1 zijn de kwikmanometer en het
principeschema van het apparaat voor het meten
van de arteriële bloeddruk weergegeven. De
opblaasbare manchet A wordt verbonden met een
manometer B, en een knijpballon C waarmee de
druk in de manchet vergroot kan worden. Via het
ventiel 3 kan men de manchet weer laten
leeglopen. Via ventiel 1 kan lucht de ballon
inkomen. Wordt nu in de ballon geknepen, dan
wordt de lucht via ventiel 2 dat voorkomt dat lucht in
de knijpballon terugstroomt, de manchet ingestuwd.
De druk in de manchet verplaatst het kwik uit het
reservoir de kolom in. De hoogte van de kwikkolom
is dus een maat voor de druk in de manchet. Twee
filters (4 en 5) zorgen ervoor dat lucht de kolom in
en uit kan zonder dat kwik uit de manometer
ontsnapt.
De manchet bestaat aan de buitenkant uit
niet‑elastisch materiaal zodat de opblaasbare ballon
arm of been stevig omsluit.
Bloeddrukmeting met behulp van een
membraanmanometer
Gallery 4.14
Membraanmanometer voor het onbloedig meten van de arteriële bloeddruk. Links de
manometer die op het practicum wordt gebruikt en rechts een schema van het
binnenwerk van een membraanmanometer. Voor verklaring van de symbolen zie
onderstaande tekst.
Tegenwoordig worden echter
membraanmanometers gebruikt die beter
bestand zijn tegen vervoer. Het principe van
een membraanmanometer is afgebeeld in
fig. 2.
In het huis van de membraanmanometer
bevindt zich een luchtledige doos (A),
waarvan het gegolfde oppervlak zeer
buigzaam is. Neemt de druk (Pmanchet en dus
in het huis van het apparaat) toe (manchet
wordt opgeblazen), dan wordt de wand van
doos A naar binnen gebogen. Neemt de
druk af dan wordt de wand door een
verende
plaat (B) weer opgetild. De op- en
neergaande beweging van plaat B worden
46
door een aantal hefboompjes (C, D, E) en een
kettinkje F dat om as G is geslagen, omgezet in een
ronddraaiende beweging van de as. Hierop is wijzer
H aangebracht, die langs de schaal loopt.
Hoewel grootheden eigenlijk in de eenheden van
het SI‑stelsel gemeten moeten worden, dus voor
druk in Pascal (1 Pa = N/m2) drukt de geneeskunde
bloeddrukken nog steeds in millimeter kwik
(mmHg) uit. Op de kwikbloeddrukmeters van het
practicum staan beide eenheden (1 mmHg =
0,133322 kPa; 1 kPa = 7,5006 mmHg).
Techniek van meten
De manchet moet om de blote bovenarm worden
gelegd en wel zo dat de elleboogsholte vrij blijft. De
bloeddruk kan nu palpatoir of auscultatoir worden
bepaald
Systolische bloeddruk (Methode van Riva-Rocci)
Palpatoir bepaald:
Met de vingers worden de pulsaties van de
arteria radialis aan de pols waargenomen. Dan
wordt de manchet snel opgepompt totdat de
pulsaties niet meer worden waargenomen, omdat
dan de arteria brachialis onder de manchet wordt
dichtgeknepen en de radialispols verdwijnt. De
bijbehorende druk wordt genoteerd en de
manchet laat men leeglopen. Vervolgens pompt
men de manchet weer op, maar nu ~ 20 mmHg
hoger. Daarna laat men de druk langzaam dalen
door het deflatieventiel iets te openen (2 à 3 mm
Hg per seconde). De druk op het moment dat de
radialispols weer gevoeld wordt is de palpatoir
bepaalde systolische bloeddruk: de manchet
sluit de arteria brachialis niet meer af tijdens de
systole.
NB. de diastolische bloeddruk is palpatoir niet te
bepalen.
Auscultatoir bepaald:
Weer wordt de manchet snel tot ongeveer 20
mmHg boven de palpatoir bepaalde systolische
bloeddruk opgepompt, waarbij de stethoscoop
(bedenk dat de uitwendige gehoorgang een
beetje naar binnen - voor loopt; de beugels van
de stethoscoop zijn daarop gemaakt: draai de
stethoscoop dus zo dat de oordoppen ook naar
voren wijzen) in de elleboogsholte wordt gezet.
Laat men nu de druk langzaam dalen dan worden
op een gegeven moment de vaattonen hoorbaar
(fase I): als de dalende manchetdruk de arteria
brachialis tijdens de systole van het hart net niet
meer helemaal dichtdrukt, wordt bloed door de
nog gedeeltelijk samengedrukte arterie geperst,
waardoor turbulentie ontstaat die vaattonen
produceert, o.m. door trillingen in de vaatwand.
De aldus bepaalde druk is de systolische
bloeddruk.
Diastolische bloeddruk (Methode van Riva-Rocci)
Alleen auscultatoir te bepalen:
Nadat de systolische druk (fase I) bepaald is laat
men de druk verder dalen waardoor de tonen van
47
Korotkoff een ander, meer wisselend karakter
krijgen: de tonen zijn meestal aanvankelijk helder
maar (vaak) zwak (fase II), en worden vervolgens
luider (fase III). Soms gaan de tonen vanuit fase I
over in geruisen (fase II) om dan weer helder en
luid te worden (fase III). Hierna treedt plotseling
een geluidsvermindering of doffer worden van de
tonen op: "muffling", en bij nog iets lagere druk
verdwijnen de tonen: "disappearance". Op het
practicum is de druk waarbij "disappearance"
optreedt (fase V) de auscultatoir bepaalde
diastolische bloeddruk. Treedt geen
disappearance op, d.w.z. verdwijnen de vaattonen
niet (spontane vaattonen: zie verder), dan
neemt men fase IV, "muffling" als criterium voor
bepaling van de diastolische druk. Over dit
diastolisch criterium bestaat overigens
internationaal tegenspraak (zie verder). Op het
practicum worden de aanbevelingen van de
Nederlandse Gezondheidsraad gebruikt
(Advies inzake Hypertensie, 1983).
Frequenties van de Korotkoff tonen
Als de bloedstroom periodiek onderbroken wordt,
bijvoorbeeld omdat de manchetdruk hoger is dan de
diastolische bloeddruk, ontstaan turbulenties die
geluid produceren met hoogfrequente
componenten. Deze zijn niet meer zo sterk
aanwezig als de stroom niet meer periodiek wordt
onderbroken wat gebeurt als de manchetdruk onder
de diastolische druk daalt. Bij de druk waar
"muffling" optreedt neemt de amplitude van de
hoogfrequente componenten der Korotkoff‑tonen
sterk af (zie Fig. 3). Fig. 3 geeft bij 6
manchetdrukken het frequentiespectrum van de
vaattonen. Op de verticale as staat de amplitude
van de frequentie en op de horizontale as de druk.
De hoogte van de balk geeft de geluidssterkte van
een bepaalde frequentie in het betreffende druk
interval. Bij 130 mmHg domineren frequenties van
60‑80 Hz.
Let vooral op het verschil tussen de grafieken bij
100 en 90 mmHg. De zwarte balk (120‑200 Hz) is
bij 90 mmHg geheel verdwenen, net onder het punt
dat "muffling" genoemd wordt. Zodra er geen
vernauwing meer is en de bloedstroom weer
laminair wordt, verdwijnen de vaattonen helemaal
(disappearance).
Men is het er niet over eens of "muffling" dan wel
"disappearance" als diastolisch criterium gebruikt
moet worden. De AHA (American Heart
Association) kiest voor "muffling", maar door de
WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) wordt de
voorkeur gegeven aan gebruik van het
verdwijnpunt. Bij inspanning en andere situaties
met een hoge bloedstroomsnelheid kan dit punt
("disappearance") tientallen mmHg onder de
werkelijke diastolische bloeddruk gevonden worden
of kan het zelfs niet te vinden zijn. Men spreekt dan
van spontane vaattonen. Wanneer "muffling" wordt
gebruikt voor het bepalen van de diastolische
bloeddruk treedt dit probleem niet op omdat
48
“muffling” niet afhankelijk is van veranderingen in de
bloedstroomsnelheid.
Bij dit practicum wordt gebruikt:
systolische bloeddruk;
"disappearance" als diastolisch criterium.
aanvullende informatie over de hemodynamiek van
de patiënt: zwangere vrouwen, mensen met
aorta‑insufficiëntie, hyperthyreoïdie, ernstige
anemie, beri‑beri en hoge koorts hebben soms een
turbulente in plaats van een laminaire
bloedstroom, wat aanleiding
kan zijn tot spontane vaattonen.
Gallery 4.15 Het frequentiespectrum van de vaattonen bij 6 manchetdrukken
Bijvoorbeeld: bloeddruk: 120/75 mmHg.
Als het verschil tussen "muffling" en
"disappearance" zeer groot is, geeft dat soms
Factoren die van invloed zijn op
de meting
a. Positie van de arm
De meting moet gedaan worden
met de meetplaats (= arteria
brachialis in de
elleboogsholte) op
harthoogte. Als die meetpositie
lager ligt dan het hart wordt de
druk in het vat hoger omdat
! de hydrostatische druk van de
bloedkolom tussen hart en
elleboogsholte bij de druk wordt
! opgeteld. De
"standaardhouding" van de
patiënt is dan ook: rechtop
zittend met de arm zo gebogen
dat de op een plat vlak rustende
onderarm ter hoogte ligt van de
4e intercostaalruimte. Wordt
hieraan niet voldaan dan
kunnen fouten gemaakt worden van 8‑10 mmHg
(ca 1 kPa), zowel in de systolische als in de
diastolische druk.
49
Voor iedere cm boven of onder de plaats van het
hart moet 0.7 mmHg (0.1 kPa) respectievelijk !
worden afgetrokken van, of worden opgeteld bij de
gevonden waarde.
b. Lichaamshouding
Soms zijn er verschillen in de bloeddruk gemeten
liggend en staand. Daarom kan het zinvol zijn ! om
bij de eerste meting zowel liggend als staand te
meten.
c. Emoties
Onder invloed van emoties stijgt de bloeddruk
soms. Dit blijkt alleen al uit het feit dat een eerste
bloeddrukmeting dikwijls hogere waarden aangeeft
dan een volgende (white coat effect).
d. Kwaliteit van de bloeddrukmeters
Kwikmanometers moeten regelmatig (bijvoorbeeld
elk jaar) worden schoongemaakt (verwijderen ! van
het zwarte kwikoxide, reinigen filters) en de
nulinstelling moet worden gecontroleerd. Ballon,
slang en aansluitingen mogen niet lekken (< 2 kPa/
min). Membraanmanometers moeten!geregeld
gekalibreerd worden.
e. Deflatiesnelheid
Te snel laten leeglopen van de manchet geeft,
vooral bij gebruik van kwikmanometers, fouten in de
meting. Filters aan beide uiteinden van het
kwikmanometer systeem dempen schommelingen
van de kwikkolom en voorkomen kwiklekkage.
Hierdoor krijgt het systeem echter een extra !
traagheid, die vooral bij verstopping van de filters
zo groot kan worden dat de druk in de !
kwikkolom achterloopt bij de druk in de manchet. De
bloeddrukwaarden zoals gevonden bij !
leeglopende manchet zijn dan te hoog. De
aanbevolen leegloopsnelheid is 2-3 mmHg/sec.
f. " Silent gap (auscultatoire stilte)
Onder "silent gap" wordt verstaan het verdwijnen
en daarna weer verschijnen van de !
Korotkoff‑tonen tijdens het leeglopen van de
manchet, zodat er een periode van stilte is in het
gebied tussen systolische en diastolische
bloeddruk. Dit kan bij sommige mensen met hoge
systolische bloeddruk optreden die dan kan worden
onderschat: de "echte" systolische bloeddruk ! ligt
hoger. Pompt men bij het begin van de meting de
manchetdruk op tot ongeveer 225 mmHg !(30 kPa)
dan wordt dit probleem meestal ondervangen. Bij
volgende metingen kan men de !manchet
oppompen tot Psystolisch + 20 mmHg. Men kan ook de
systolische bloeddruk eerst !
palpatoir bepalen,
want dan is er geen ‘silent gap’.
g. Ademhaling
Aangezien de ademhaling de hoogte van de
bloeddruk enigermate beïnvloedt is het gebruikelijk
om zowel de systolische als de diastolische druk
gedurende een aantal ademcycli te meten. De
grootte van deze bloeddrukschommelingen door de
50
ademcycli is echter niet groot, maar is !
individueel verschillend.
h. Relatie van armomtrek en manchetbreedte.
De breedte van de opblaasbare rubbermanchet
dient 40% te zijn van de omtrek van de extremiteit
waaraan de bloeddruk gemeten wordt. Een
manchetbreedte van 12 tot 14 cm is daarom voor
de bovenarm meestal voldoende (fig. 4A). Voor
kinderen, voor mensen met dikke armen en voor
metingen aan het dijbeen bestaan respectievelijk
minder brede en bredere manchetten. Als de
manchet te smal is (of de armomtrek te groot voor
de manchet) wordt een te hoge bloeddruk gemeten
(fig. 4B). De druk in de arm, onder de manchet, is
niet gelijkmatig verdeeld over de arterie. Indien de
manchet te smal is, loopt de arterie niet door de
kernzone waar de weefseldruk (dus de druk op de
arterie) gelijk is aan de manchetdruk (grijze gebied),
maar in de randzone waar de weefseldruk lager is
dan de manchetdruk (gestippeld gebied). Om toch
de arterie helemaal af te sluiten moet de
manchetdruk hoger worden gemaakt dan de
bloeddruk zodat de bloeddruk wordt overschat.
Fysieke activiteit heeft een stijging van de bloeddruk
tot gevolg. (Dit komt terug in het practicum “Aeroob
Uithoudingsvermogen”).
Opmerkingen
*!Afwezigheid van fase V (geen disappearance)
kan optreden wanneer de bloedstroom zeer hoog
is.
*!Bloeddrukken tot 140/90 mmHg (systolisch - Fase
V diastolisch) worden in de regel als normaal
beschouwd (afhankelijk van de leeftijd).
Bloeddrukken die bij herhaalde meting hoger zijn
dan 160/95 mmHg wijzen op hypertensie
(systolisch en diastolisch); het gebied tussen
140/90 en 160/95 mmHg wordt borderline
hypertension genoemd.
*!Soms komt geïsoleerde systolische hypertensie
voor, hierbij is alleen de systolische druk verhoogd
b.v 160/80 mmHg.
Als een patiënt bij het opstaan even een veel
lagere bloeddruk heeft, zich dan duizelig voelt en
neigt tot flauwvallen, spreekt men van
orthostatische hypotensie.
i.! Onjuist aanleggen van de manchet
Indien de manchet niet strak genoeg om de arm is
aangebracht, worden te hoge drukken gemeten.
j. Fysieke activiteit
51
Gallery 4.16 Relatie tussen breedte van de manchet en
drukverdeling in bovenarm.
Correctie van systolische en diastolische bloeddruk voor
armomtrek.
armomtrek
(cm)
correctie
systolische
druk (mmHg)
armomtrek
(cm)
correctie
diastolische
druk (mmHg)
15-18
+15
15-20
0
19-22
+10
20-26
-5
23-26
+5
27-31
-10
27-30
0
32-37
-15
31-34
-5
38-43
-20
35-38
-10
44-47
-25
39-41
-15
42-45
-20
46-49
-25
In Tabel 1 zijn de invloed van de armomtrek en de correcties die
noodzakelijk zijn als de omtrek groter wordt, weergegeven uitgaande van
een manchet van 13 cm breedte. De correctiefactoren zijn bepaald door
vergelijking met intra-arteriële metingen (Ragan en Bordley 1941; Pickering
1955).
52
Gallery 4.17 Een andere mogelijkheid is het gebruik van manchetten
met verschillende breedtes. Aanbevelingen hiervan zijn weergegeven
Gallery 4.18
Table for the selection of correct blood pressure cuff size based on self-
Systolische, gemiddelde en diastolische arteriële bloeddruk
reported height and weight and estimating equations for mid-arm
als functie van de leeftijd. Het grijze gebied geeft de
circumference: data from the US National Health and Nutrition
normaalwaarden weer (Guyton en Hall, Textbook of
Examination Survey.
Medical Physiology).
53
Theorie deel B: KLINISCH DEEL - ONDERZOEK
POLS EN HARTRITME
Inleiding
Het voelen van de pols wordt ook wel “palperen van
de arteria radialis”genoemd.
Er wordt gelet op:
1)!de frequentie (snel, traag)
2)!het ritme (regulair, irregulair)
3)!de amplitude (equaal , inequaal).
Ad 1) De pols wordt geteld gedurende 20-30
seconden en dan met 3 of 2 vermenigvuldigd: zo
krijgt men de polsfrequentie per minuut. Meestal is
deze 60-80 slagen per minuut in rust. De frequentie
neemt toe bij inspanning, bij koorts, als men zich
opwindt etc. Op het practicum zal de pols en
hartfrequentie worden gemeten in rust en na 10
diepe kniebuigingen.
Ad 2) Bij gezonde mensen is de pols regelmatig; bij
gezonde jong-volwassenen kan de pols bij inspiratie
wat sneller, bij de expiratie wat trager zijn, hetgeen
de indruk van een onregelmatige pols kan geven; dit
heet sinus-aritmie of respiratoire aritmie. Op het
practicum zullen we een sinus-aritmie zeker
tegenkomen. Bij een onregelmatige pols kan soms
toch een bepaald patroon herkend worden (in
Morse bijv: …-); vaak is er dan een
atrioventriculair blok. Een pols waar geen patroon
in is te herkennen is meestal het gevolg van
boezemfibrilleren (atriumfibrilleren).
Extrasystolen kunnen zowel bij gezonde mensen als
bij mensen met een hartziekte voorkomen. Een
enkele extrasystole kan geen kwaad; bij gezonde
mensen kunnen veel extrasystolen ook geen
kwaad, maar bij mensen met een hartziekte kunnen
extrasystolen gevolgd worden door
levensbedreigende ritmestoornissen als
ventrikelfibrilleren.
Ad 3) De amplitude kan geschat worden door de
pols te voelen: als de pols hard aanvoelt is de
amplitude hoog; een zachte of weke pols past bij
een lage amplitude. Met de bloeddrukmeter kan de
polsdruk (het verschil tussen systolische en
diastolische bloeddruk) veel beter vastgesteld
worden. Een hoge polsdruk geeft een harde pols.
Als er verschil is tussen de frequentie aan het hart
en aan de pols, dan wordt een aantal hartslagen
niet naar de periferie doorgeleid; dit verschil noemt
men polsdeficit. Dit komt vooral voor bij
boezemfibrilleren met een hoge frequentie (als
voorbeeld: 140/min irreg, inaeq; polsdeficit 12/min.).
Bij het beluisteren van het hart kan men letten op
bijgeluiden (geruisen, = souffles) of op het ritme. In
dit practicum letten we uitsluitend op het hartritme.
Meestal luistert een dokter op drie plaatsen naar het
hart: 4e intercostaal ruimte links, 2e i.c.r. links en 2e
i.c.r. rechts. In dit practicum plaatsen we de
stethoscoop op de 4e i.c.r. li. Om te bepalen waar
54
deze intercostaalruimte ligt, is het nodig om goed
ribben te kunnen tellen. Dat klinkt gemakkelijker dan
het soms is. Lees pag. 144 en 145 van Van der
Meer goed door.
Gedragsregels voor het lichamelijk onderzoek
Zie voorgaande bijeenkomsten met betrekking tot
de gedragsregels bij lichamelijk onderzoek en de
geheimhoudingsplicht.
55
PRACTICUMHANDLEIDING DEEL II:
OMSCHRIJVING OPDRACHTEN PRACTICUM
DEEL A: DRUKMETING
U voert de metingen van elk onderdeel eerst bij
elkaar uit. Daarna gaat u door met het volgende
onderdeel. Degene die meet wordt aangeduid met
onderzoeker en degene aan wie gemeten wordt met
proefpersoon.
Noteer de gemeten waarden op het scoreformulier
dat in de handleiding zit.
Tevens volgt u een onderdeel dat vanuit
Huisartsengeneeskunde is georganiseerd: voelen
van pols en luisteren naar hartritme.
Tijdens dit practicum zit de proefpersoon met de
rechterarm ontspannen op tafel met de
handpalm naar boven. Let Op! Er wordt
tegenwoordig altijd standaard gemeten aan de
rechter arm.
Auscultatoir meten met kwikmanometer
Meet de arteriële bloeddruk volgens de methode
van Riva-Rocci en Korotkoff.
Bepaal de systolische- en diastolische druk en
gebruik hiervoor de kwikmanometer.
De proefpersoon leest de kwikmanometer af,
terwijl de onderzoeker, een signaal geeft wanneer
de tonen hoorbaar zijn en wanneer de tonen
verdwijnen.
Let op dat de druk niet te hoog wordt bij het
oppompen van de manchet!
Bepaal daarom eerst palpatoir de bloeddruk. Met
de vingers worden de pulsaties van de arteria
radialis aan de pols waargenomen. Dan wordt de
manchet snel opgepompt totdat de pulsaties niet
meer worden waargenomen, omdat dan de
arteria brachialis onder de manchet wordt
dichtgeknepen en de radialispols verdwijnt. Laat
dan de manchet leeglopen. Vervolgens pompt
men de manchet weer op circa ~ 20 mmHg hoger
dan de druk waarbij de radialispols is verdwenen.
Daarna laat men de druk langzaam dalen door
het deflatieventiel iets te openen (2 à 3 mmHg
per seconde).
Oefen de meting eerst totdat u de tonen goed
hoort en herhaal de meting vervolgens 3x en
noteer de gegevens op het scoreformulier. (wacht
2 min tussen de metingen).
2. !Auscultatoir meten: membraanmanometer
Meet opnieuw de arteriële bloeddruk van de
proefpersoon zoals hierboven beschreven, maar
nu met behulp van de membraanmanometer.
Elektronisch meten van de bloeddruk
Meet de bloeddruk met de automatische
bloeddrukmeter van Omron of van Oregon
Scientific. Herhaal de meting 3x en noteer de
gegevens op het scoreformulier.
56
Hier volgt een beknopte beschrijving van de
automatische bloeddrukmeter.
- Sluit het grijze voedingssnoer aan op de
adapteringang van het apparaat en op de
voedingsuitgang (6V/3A DC) van de
voedingsunit in het onderste paneel.
- Breng de manchet aan om de bovenarm met
de slang wijzend naar de hand (zoals te zien is
in de figuur op de manchet)
- Verbindt de slang met de opening aan de
linkerzijde van het apparaat
- Schakel het apparaat in door op de aan/uit of
power toets te drukken
- [Alleen voor de Oregon Scientific: Stel de
inflatiedruk in door op de pressure knop
(linker knop) te drukken tot 20-30 mmHg boven
de verwachte systolische bloeddruk (bij één
keer indrukken neemt de druk toe met een 20
mmHg stap tot maximaal 280 mmHg en start
dan weer opnieuw bij 120 mmHg]
- Druk op start en de meting begint
Positie van de arm
De proefpersoon gaat zitten en houdt de arm
loodrecht omhoog en meet de bloeddruk met de
elektronische bloeddrukmeter. Doe dit ook voor
de arm omlaag (afhangend naast de tafel).
Noteer de gegevens op het scoreformulier.
Elektronisch meten van de bloeddruk aan de
pols (facultatief, als er voldoende tijd is)
Meet de bloeddruk met de Braun VitalScan
polsbloeddrukmeter. Herhaal de meting 3x en
noteer de gegevens op het scoreformulier.
Hieronder volgt een beknopte beschrijving van
het apparaat (voor een uitgebreide beschrijving
zie de gebruiksaanwijzing).
Breng de manchet aan om de pols (horloge e.d.
afdoen), zoals te zien is op het plaatje op de
manchet
Schakel het apparaat in door op de rode O/I toets te
drukken
Druk op start en de meting begint
Deel B: KLINISCH DEEL: ONDERZOEK POLS EN
HARTRITME
A.! frequentie
Zoek bij de zittende patiënt naar de arteria radialis.
Wanneer u deze voelt kloppen probeert u het aantal
slagen te tellen gedurende 20 seconden: het aantal
gevoelde polsslagen per 20 seconden
vermenigvuldigd met factor 3 geeft het aantal
polsslagen per minuut aan; dit is de gebruikelijke
manier om de polsfrequentie te benoemen: het
aantal gevoelde slagen per minuut.
57
B.! ritme
Voel de pols en bepaal of er sprake is van een
regelmatige polsslag, zoals meestal bij gezonde
mensen voorkomt. Als er een onregelmatige
polsslag is kan er sprake zijn van sinus-aritmie of
respiratoire aritmie: dit komt vaak bij gezonde
jongvolwassenen voor; de pols is dan bij inademen
wat sneller, bij uitademen wat trager. Let op
eventuele extraslagen: extrasystolie.
C.! amplitude
Bepaal of de opeenvolgende polsslagen ongeveer
even hard aanvoelen: een equale pols (zo nee: een
inequale pols) Een onregelmatige pols is altijd
inequaal.
Auscultatie van het hart:
Na het voelen van de pols wordt er ook geluisterd
naar het hartritme: plaats de stethoscoop op de 4e
intercostaal ruimte links naast het sternum. Luister
naar het hartritme en voel tegelijk de pols.
Tenslotte wordt even geoefend in het voelen van de
a. carotis (nooit allebei, altijd eenzijdig!) en
beluisteren van deze halsslagader.
Dan wordt de proefpersoon verzocht tien diepe
kniebuigingen te maken, waarna opnieuw de pols
gevoeld wordt en het hartritme beluisterd.
Let op of u de 1e of de 2e harttoon van elkaar kunt
onderscheiden en op welke plaatsten deze het
luidst te horen zijn. De eerste harttoon ontstaat door
het sluiten van de mitraal- en tricuspidaalklep en het
meteen daarop opengaan van aorta- en
pulmonalisklep. Ook speelt de vibratie van het
myocard een rol bij de eerste harttoon. De eerste
harttoon is het beste te horen aan de apex cordis en
in de 4e i.c. links. De 2e harttoon ontstaat door het
sluiten van aorta- en pulmonalisklep. De 2e harttoon
is het duidelijkst in de 2e i.c. rechts en links.
De normale harttonen worden genoteerd als S1 en
S2. De systole begint met de eerste en eindigt met
de tweede harttoon.
Oefen ook met 2 personen of er sprake is van een
polsdeficit: één student voelt de pols, terwijl de
andere student het hartritme beluistert: begin allebei
tegelijkertijd de frequentie te bepalen en stop na 20
seconden: de frequentie van het hartritme en
polsslag zijn gewoonlijk gelijk.
58
59
PRACTICUMHANDLEIDING DEEL III:
Invulformulieren en vragen
Interactive 4.1 Deel A: DRUKMETING
60
VRAGEN
Vraag 1: !
Wat zijn de voor- en nadelen van invasief de
bloeddruk meten en non-invasief de bloeddruk
meten?
Vraag 2:!
Soms blijft bij de methode van Rivca-Rocci en
Krotkoff tijdens het opblazen van de manchet het
kwik langzaam stijgen hoewel u niet meer in de
ballon knijpt. Wat is hier de oorzaak van en wat is
het effect op de bloeddrukmeting?
Vraag 3:!
Zie figuur 2 over de membraanmanometer. Waarom
is doos A luchtledig?
Vraag 4:!
Waarom leidt een turbulente bloedstroom (t.o.v.
laminaire) tot spontane vaattonen?
Vraag 5:
Hoe beïnvloedt de ademhaling de hoogte van de
bloeddruk?
Vraag 7:!
Soms komt geïsoleerde systolische hypertensie
voor (zie Deel I). Wat kan de oorzaak zijn?
Vraag 8:!
Waarom wordt tegenwoordig de bloeddruk
standaard aan de rechterarm gemeten?
Vraag 9 t/m 11 betreffen de 5 manieren waarop u
de bloeddruk heeft gemeten:
Vraag 9: !
Hoe bepaalt u de nauwkeurigheid (=precisie,
toevallige fout) van de herhaalde ! !
!!
!
bloeddrukmetingen uit onderdeel 1, 2, 3 en
eventueel 5?
Vraag 10:
Is er een systematisch verschil tussen de metingen
uit onderdeel 1,2, 3 en eventueel 5? Hoe beoordeelt
u dat?
Vraag 11:!
Welke van de meetmethoden beschouwt u als het
meest betrouwbaar en waarom?
Vraag 6:
Waarom leidt een te ruime manchet tot
overschatting van de bloeddruk?
61
Interactive 4.2 Deel B: KLINISCH DEEL: ONDERZOEK POLS EN HARTRITME
62

Download Report