Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Bewijs van in leven zijn Persoonsnummer / Personal identification number / Numéro d’immatriculation / Número de la persona / Kayit numarasi / Personenidentifikationsnummer Naam / Name / Nom / Nombre / Adi-soyadi / Name Geboortedatum / Date of birth / Dat de naissance / Fecha de nacimiento / Do um tarihi / Geburtsdatum Bewijs van in leven zijn / Certificate of life / Certificat de vie / Fe de vida / Hayat belgesi / Nachweis, dass die genannte Person am Leben ist Verklaring in te vullen en te ondertekenen door een bevoegde autoriteit Declaration to be completed and signed by a competent authority Attestation à remplir et à signer par une autorité compétente Declaración para ser cumplimentada y firmada por una autoridad competente Açiklama Yetkili bir makam tarafindan doldurulup onaylanmasi gerekiyor Bescheinigung von einer zuständigen Behörde auszufüllen und zu unterzeichnen In te vullen gegevens / Data to be filled in / Données à remplir / Datos a rellenar / Doldurulacak veriler / Einzutragende Angaben: Is de bovengenoemde persoon nog in leven? ja nee Is the person mentioned above still alive? yes no Est-ce que la personne nommée au recto est encore en vie? oui non Está todavía con vida la persona mencionada en el anverso? si no Yukarida adi belirtilen ilgili kişi halen hayatta mi? evet hayir Ist die oben genannte Person noch am Leben? ja nein Zo nee, datum van overlijden / If not, please fill in date of death / Sinon, date du décès / En el caso negativo, mencione la fecha de fallecimiento / Değilse, ölüm tarihi / Bei Antwort „nein“ den Todestag eintragen Huidig adres / Current address/ Adresse actuelle / Dirección actual / Şu andaki adresi / Heutige Anschrift Ondertekening / Signature / Signature / Firma / Onaylama / Unterschrift >> Datum / Date / Date / Fecha / Tarih / Datum Plaats / Town / Lieu / Localidad / Yer / Ort Handtekening van de bevoegde autoriteitStempel / Stamp / Cachet / Sello / Mühür / Signature of the competent authority Dienststempel Signature de l’autorité compétente Firma de la autoridad competente Yetkili makamin imzasi Unterschrift der zuständigen Behörde Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 761, 3000 AT Rotterdam Telefoon 088 - 577 42 42, Fax 088 - 577 12 95, www.allianz.nl AFM nummer 12000417, Inschrijfnummer KvK 30082982 400082-51-04