www.hillrace.lu CACHET ACL NO ENGAGEMENT / NENNUNG / ENTRY EUROPEAN HILL RACE 6.-8. MAY 2016 ESCHDORF à envoyer jusqu’au 24.4. à / zu schicken bis zum 24.4. an / to be sent until 24.4. to : UNION DES PILOTES, 49, rue Gabriel Lippmann, L-6947 Niederanven MAIL: [email protected] FAX :+352 26783743 Uniquement valable avec les 2 signatures!!! Nur gültig mit den 2 Unterschriften!!! Only valid with the 2 signatures!!! Concurrent / Bewerber / Competitor: Pilote / Fahrer / Driver : Adresse / Address : Nationalité/Nationalität/Nationality: Adresse / Address : Licence Nr./Lizenznummer: Date de naissance/Geburtsdatum/Date of birth: Licence Nr. / Lizenz Nr : Email: Signature / Unterschrift : * Handynummer/numéro GSM/cellphone number: ▬▬► Date / Datum Signature / Unterschrift : Bitte zwingend ankreuzen : Berg-DM : ja KW Berg-Cup : ja ▬▬► nein nein Date / Datum Véhicule / Fahrzeug / Vehicle : Type exact / Genaue Typenbezeichnung/ Exact Type: Marque Moteur / Motormarke / Engine brand :!!! (pour / bei / for : E2-SC (CN/CM…), E2-SS) Nr. Homologation (le cas échéant) ET passeport technique/Homologationsnr. (ggf.) UND Nr. Wagenpass: Cylindrée / Hubraum / Displacement : Groupe (préciser gr.nat. s’il y a lieu!) / Gruppe (ggf. nationale Gr. angeben!) / Group: Classe /Klasse/Class: *J’accepte le règlement particulier de la European Hill Race 2016 / Ich akzeptiere die Ausschreibung vom European Hill Race 2016 / I accept the general terms and conditions of European Hill Race 2016. L’engagement ne sera pris en compte qu’après paiement / Nennungen werden erst nach Zahlungseingang bearbeitet / Entry forms are handled after payment only. Confirmation d’engagement / Nennbestätigung / Entry confirmation (26.4.2016): www.hillrace.lu