20150212 Kindcentra_Inschrijfformulier

Inschrijfformulier kindcentrum Rijnstad
Gegevens ouder(s)/
verzorger(s)
Aanvrager
Dhr/mevr*
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Adres
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Werkt u? Ja Nee
Naam werkgever
Telefoonnummer werkgever
Opleidingsniveau
Partner
Nationaliteit
Land van herkomst
Burgerservicenummer
IBAN nummer
Dhr/mevr*
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Achternaam
Adresgegevens van aanvrager en partner zijn hetzelfde? Ja Nee
Indien nee, vul hieronder verder de adresgegevens van de partner in.
Adres
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Werkt u? Ja Nee
Naam werkgever
Telefoonnummer werkgever
Opleidingsniveau
Gegevens kind
Nationaliteit
Land van herkomst
Burgerservicenummer
IBAN nummer
Voornaam
Achternaam
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Nationaliteit
Is er een broertje/zusje geplaatst? Ja Nee
Eventuele opmerkingen
FORM01
02-2015
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Geslacht: Jongen Meisje
Opvang mogelijkheden
Uw kind wordt geplaatst op een kindcentrum van Rijnstad. Dit kindcentrum is geopend gedurende
40 weken per jaar.
Indien uw kind een Voor- en Vroegschoolse Educatie (VVE) indicatie heeft, mag uw kind vier dagdelen
naar het kindcentrum. Het 3e en 4e dagdeel is dan gratis voor u.
Hoeveel dagdelen wenst u? dagdelen.
Welke locatie heeft uw voorkeur (zie locatieoverzicht op www.rijnstad.nl/peuters)?
Financiële gegevens
Indien u een alleenstaande ouder bent en werkt, of u bent een tweeoudergezin en werkt allebei, dan
dient u een Kinderopvangtoeslag aan te vragen via de Belastingdienst. Rijnstad brengt u het volledige
bedrag per uur in rekening ( € 6,94 per uur prijspeil 2015). Via de belastingdienst ontvangt u vervolgens
een toeslag.
Indien u een alleenstaande ouder bent en NIET werkt, of u bent een tweeoudergezin en één van
beiden of allebei werkt u NIET, dan komt u in aanmerking voor een gesubsidieerde plaats. Rijnstad
brengt dan een ouderbijdrage in rekening die afhankelijk is van uw inkomen. Om deze ouderbijdrage te
bepalen, dient u bij dit aanvraagformulier een IB 60 verklaring1 bij te voegen van uzelf en (indien u een
tweeoudergezin bent) uw partner. Ook vragen wij u bijgevoegde ‘Ouderverklaring’ in te vullen en mee te
sturen. Zonder IB 60 verklaring en ‘Ouderverklaring’ kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Ik ben een éénoudergezin en ik werk niet of ik ben een tweeoudergezin en één van beiden of allebei
werken we niet. Ja Nee
Indien ja, de IB 60 verklaring van uzelf en indien van toepassing uw partner bijvoegen en de ingevulde en
ondertekende ‘Ouderverklaring’ bijvoegen.
Bent u in het bezit van een Gelrepas? Ja Nee
Indien ja, kopie bijvoegen.
Hoe hoog is het inkomen van u en (indien van toepassing) uw partner gezamenlijk per maand?
Ons gezamenlijk inkomen is: € per maand.
Worden uw financiën beheerd door derden, zoals BAC of bewindvoering? Ja Nee
Indien ja, graag een kopie voor akkoord van de betreffende instantie meesturen.
Rijnstad werkt met automatische incasso. De bedragen worden jaarlijks in 12 maandelijkse termijnen
afgeschreven van uw rekening. Met de ondertekening van dit inschrijfformulier verklaart u hiermee
akkoord te gaan.
Officiële verklaring van de Belastingdienst met uw inkomensgegevens over een bepaald jaar. Deze vraagt u aan door te bellen met de
belastingtelefoon 0800-0543, volg het keuzemenu en houdt uw burgerservicenummer bij de hand.
1
FORM01
02-2015
Gezondheid en medicatie
Is er binnen uw gezin contact (geweest) met één van de volgende deskundigen/instanties?
Geen
Logopedie
Fysiotherapie
Integrale vroeghulp
Maatschappelijk werk
Gespecialiseerde gezinshulp
Ambulante opvoedingsondersteuning
IrisZorg
Bureau Jeugdzorg
MEE
Gebiedsteam
Anders nl:
Staat uw kind onder medische behandeling? Ja Nee Zo ja, waarvoor wordt uw kind behandeld?
Heeft uw kind de medicijnen ook nodig tijdens de opvanguren? Ja Nee
Eventuele opmerkingen
De ouder/verzorger verleent Rijnstad toestemming om contact op te nemen met de hierboven vermelde
deskundigen/instanties om inlichtingen te vragen. Inlichtingen gaan alleen over onderdelen die voor
de opvang van uw kind van belang zijn. De informatie zal conform de eisen van de wet bescherming
persoonsgegevens behandeld worden. Ja Nee
Ondertekening ouders /
verzorgers
Ik verklaar dit formulier volledig naar waarheid te hebben ingevuld en ik geef Rijnstad toestemming om
de verschuldigde bijdrage maandelijks af te schrijven van mijn rekeningnummer.
Datum: FORM01
02-2015
Handtekening:

Download Report