Nieuwe farmaceutische lijst

SVB Banko di Seguro Sosial
Voorschrift geneesmiddelen conform Landsbesluit
verstrekkingen Basisverzekering Ziektekosten ( PB 2013,no.6 ) en
de Regeling Maximumprijzen Geneesmiddelen ( PB 2013, no 2 )
geldende voor alle SVB-verzekerden verzekerd via BVZ (PB 2013-03)
en rechthebbenden ambtenaren, gezinsleden en gelijkgestelden
(PB 1986-165)
Als bijlage IV van het handboek treft u hierbij aan het nieuwe voorschrift
geneesmiddelen van de SVB . Dit voorschrift bestaat uit 6 onderdelen:
 Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, hulpmiddelen
en bijzondere maximale hoeveelheden (A);
 Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij
de SVB maximaal overeenkomstig de op de prijslijst aangegeven
prijs vergoedt (B);
Volledigheidshalve verwijzen wij u naar:
1. Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de
SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat/ agentschap met de
laagste prijs (B.1).
2. Specialités die slechts door de SVB vergoed worden, indien voorzien
van een voorafgaande machtiging (B.2).
 Nieuwe middelen en wijzigingen middelen reeds in svb pakket. (C)
 Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven
moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder
voorgaande machtiging van de SVB (D);
 Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende
geneeskundige van de SVB moeten worden afgetekend alvorens
afgeleverd te worden door de apotheek (E);
 Niet toegestane middelen (F) m.u.v. ;
1. Anticonceptiva (geboorte beperking) voor verzekerden jonger dan
18 jaar
2. Multivitamine preparaten voor verzekerden jonger dan 18 jaar.
3. Multivitamine preparaten voor verzekerden vanaf 75 jaar tot een
maximum bedrag van Fl. 12,50 per maand.
4. Bij zwangere vrouwen alleen prenatale vitamine
De algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, Hulpmiddelen
en bijzondere maximale hoeveelheden (A), en
middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden (B.1), en
(C) en (D) kunnen zonder tussenkomst van de SVB aan de verzekerde
worden verstrekt.
Pagina 1
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Voor geneesmiddelen, waarvoor de SVB goedkeuring dient te geven
(B.2), en (E), moet de verzekerde met het recept naar de SVB komen.
Het recept wordt dan ter beoordeling voorgelegd aan een controlerende
geneeskundige. Bij goedkeuring plaatst de controlerende geneeskundige
zijn/haar handtekening en stempel op het recept. De apotheek kan dan het
geneesmiddel aan de verzekerde verstrekken.
De niet toegestane middelen (F) zitten niet in het verstrekkingenpakket
van de SVB en worden niet door de SVB vergoed.
Bijlage IV Voorschrift geneesmiddelen
( Vastgesteld op grond van artikel 11 van P.B. 1960, no.22 )
1.
Bij het voorschrijven van geneesmiddelen dient aan het hoofd van het
recept de naam en het ID-nummer van de verzekerde
(alsmede bij bedrijfsongevallen het nummer van het ongevalsmeldings
formulier) te worden vermeld. De verzekerde dient op het recept voor ontvangst
van de geneesmiddelen te tekenen.
2.
Het itereren van recepten is niet toegestaan; het recept dient opnieuw
volledig te worden voorgeschreven.
3.
De geneeskundige houdt bij het voorschrijven van geneesmiddelen
rekening met bepalingen betreffende:
a) maximale hoeveelheden;
b) op stofnaam voorschrijven voor middelen waarbij er meerdere
gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn.
(Vastgesteld op grond van artikel 5 lid 3 en 4 van P.B. 2001, no.100
en artikel 6 lid 6 van P.B. 2001, no.100 en artikel 11 van P.B. 1960 no. 22)
c) middelen die in verband met hun bijzondere aard eerst door
een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank
moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door
de apotheek;
d) niet toegestane middelen;
De apotheek dient rekening te houden met bovenstaande alvorens de
aflevering te doen voor rekening van de SVB.
Het is niet toegestaan om aan onze verzekerden het verschil van prijs,vermeld in
de farmaceutische regels, in rekening te brengen.
4.
5.

Bij kinderen kan de hoofdverzekerde tekenen
Pagina 2
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
A. Maximale hoeveelheden
1. De geneeskundige dient ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen de kwantiteit te
vermelden en de apotheek dient daarbij eventueel rekening te houden met de meest
economische fabrieksverpakking.
Indien een geneesmiddel bij meerdere agentschappen verkrijgbaar is,
vergoedt de SVB het goedkoopste.
2. De geneeskundige schrijft in het algemeen voor een periode van ten hoogste vijf dagen
tegelijkertijd voor. In geval dat het in verband met de aard der ziekte en zijn medicatie
wenselijk is met een recept de meer dan vijf dagen durende tijd tussen twee consulten te
overbruggen,kan de geneeskundige voor een langere periode voorschrijven evenwel voor ten
hoogste een maand.
3. De geneeskundige dient de dosering volledig op te schrijven.
Het schrijven van “ gebruik bekend “ is niet toegestaan.
 De geneeskundige dient bij het voorschrijven van de volgende afleveringsvormen rekening
te houden met de daarachter vermelde maxima:
A.I Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen

Ampullen
5 stuks (rekening houdend met de dosering per maand,
kan het aantal minder zijn dan 5)

Antacida






Anti-acne maakpreparaten
Anti-acne maakpreparaten met Retin A crème
Anti-epileptica stropen
Capsules, capletten, dragees,
maagdarm clysmas en - suppen, sachets
en tabletten
Clysma voor laxantia
Dermatologica (maakpreparaten)

Dranken (maakpreparaten)
Maximaal 360 ml.
Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder
specificatie wordt het kleinste formaat vergoed.
30 gram
40 gram
Maximaal voor 1 maand.
Maximaal voor 1 maand.
Maximaal voor 1 maand.
10 stuks
100 gram of ml. uitz. Dermatoloog maximaal hoevelheid 500 gram
200 ml. ( muv bereidingen met Furosemide, Spionolacton
en Propranolol hoeveelheid voor maand gebruik ).









Druppels
Inhalatie preparaten (middelen bij CARA)
Insuline 10 cc
Insuline Penfill\ Novolet\ Flexpen\Solostar
Laxantia
Lotion niet gedefinieerd
Oogdruppels en ooggel bij glaucoom
Oog-, oor- en neuszalven
Oogdruppels en wassing, oor-, neusdruppels,
sprays
15 ml.
2 flacons.
5 ampullen
3 doosjes á 5 ampullen/catridge
1000 ml.
1 flacon (klein)
20 ml./gram
1 tube
1 flacon (klein)
Pagina 3
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial






Oog-, oor-en neusdruppels (maakpreparaten)
Oogdruppel voor eenmalig gebruik (minims)
Orale rehydratie vloeistoffen
Ovula
Poeders onverdeeld
Poeders, lotion en spray voor wondbehandeling
15 ml.
60 stuks
2 liter
10 stuks
100 gram
1 flacon (klein)

Poeders, lotion, nagellak en spray voor
Mycotica
Spiritueze oplossing met spiritus
ketonatus voor uitwendig gebruik.
Stropen
1 flacon (klein)







Suppositoria
Suppositoria contra haemorrhoides
Vette oliën
Waterige oplossingen voor uitwendig gebruik
Zalven, crèmes, gel en liniment niet
gedefinieerd
100 ml.
Maximaal 120ml.
Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder
specificatie wordt het kleinste formaat vergoed.
12 stuks
20 stuks
200 ml.
1000 ml.
30 gram
Bij het voorschrijven van 1 tube zonder
specificatie wordt het kleinste formaat vergoed.
A.II Algemene maximale hoeveelheden hulpmiddelen
Adhesive tape
Alcohol swabs
Airstrip; alle maten
Cassette voor epidurale pomp
Catheters voor eenmalig gebruik
Catheters ( verblijf )
Catheterisatie set
Catheterstop
Condoom catheters
Driekanten doeken
Elastisch verband/Drukverbanden
Eyepads en - pleisters
Engelspluksel
Extensieset voor epidurale pomp
Filters minisart
Flexidress Unnaboot ( Dermatoloog en Chirurg )
Glycerine swabs
Hydrofiele windsels; alle maten (4-6-8-10 cm.)
Incontinentie broekluiers (pull-ups of plak)
(alléén voor volwassen)
Incontinentie inlegluiers (alléén voor volwassen)
Infuussysteem
3
100
20
10
60
3
3
10
60
2
2
10
1
10
10
4
100
20
60
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
rollen uitz. Dermatoloog geen maximaal hoevelheid
stuks uitz. Oogartsen geen maximaal hoeveelheid
rol
stuks
stuks
rollen
Stuks
rollen uitz. Dermatoloog geen maximaal hoevelheid
stuks per maand met een maximum prijs
van fl. 1,51 per stuk ongeacht maat,
soort,vorm of merk
60 stuks per maand met een maximum prijs
van fl. 0,43 per stuk ongeacht maat,
soort,vorm of merk
5 stuk per maand
Pagina 4
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Infuus druppelregulator
Infuus zakjes
Injectie spuiten en naald disposable
Insuline spuiten
Leg bag straps
Medicinale gazen
Novofine naalden
Onderleggers
1
30
10
100
4
10
100
30
Fixatiepleisters en netverband; alle maten
Fixatiepleister en kompres ineen; alle maten
Steriele gaasjes; alle maten (2-3-4)
Niet Steriele gaasjes; alle maten (2-3-4)
Stoma plakjes en ringen
Stoma zakjes
Stoma adhesive remover wipes
Stoma skin barrier strips
Stoma skin protective wipes
Stoma stop
Suspensoir
Uro-tainer
Urine zakjes
Wondpleisters; alle maten
Zigzag watten
1
20
50
200
30
60
100
30
30
30
10
1
30
30
1
100
stuk per maand
stuks per maand
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks per maand met een maximum prijs
van fl. 0,60 per stuk ongeacht maat,
soort, vorm of merk
rol
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuks
stuk
stuks
stuks
doos
Gram
A.III Uitzondering op maximale hoeveelheden geneesmiddelen
Aero-Om
Albendazol
Albendazol
Acetylcysteïne
Acetylcysteïne
Acetylcysteïne
Aciclovir 5%
Alcohol
Amoebriz
Amoebriz
Amoebriz
Arcoxia
liquid
susp. 400mg./5ml.
tabl. 200mg.
bruistabl. 200mg.
bruistabl. 600mg.
sachets
crème/zalf
liquid
tabl. 600+300mg.
susp. 600+100mg/10ml.
susp. 60+20mg/10ml.
tabl. 60mg/ 90mg/ 120mg.
15 ml.
30 ml.
6 tabl.
20 stuks
20 stuks
5 stuks
10 gram
300 ml.
2 stuks
10 ml.
10 ml.
10 stuks muv anesthesist , chirurg,
oncoloog en orthopeed geen maximaal
hoeveelheid
Betadine oplossing
Betadine scrub
Bethamethason
Bethamethason + clotrimazol
Bonjela
Bonviva 150mg.
Clexane
Climaderm
liquid
liquid
crème/ ointment ) 0.1%
crème
gel
tabl.
amp.
pleister
120 ml. (uitgevuld)
120 ml. (uitgevuld)
1 tube (voor één maand)
10 gram (voor één maand)
1 tube
1 stuk (voor één maand)
30 stuks
8 stuks
Pagina 5
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Clotrimazol
Combivent UDV
Cosmofer
Differin
Dioxogen
Duovent UDV
Durogesic
Elocon
Epoëtine
Estraderm tts
Flammazine
Fraxiparine
Golytely
Hedrin
Hibiscrub
Ibufen Liquid for kids 100mg./5ml.
Imigran
Imigran
Instillagel
Imodium MS
Intrasite
Kaliumchloride
Kayexalate
Kenalog in orabase
Ketoconazol 2%
Klean Prep
Loperamide
Maxalt
Mebendazol
Mebendazol
Miconazol HC 1+2%
Minrin
Naramig
Natrium Chloride
Natrium Chloride
Natrium Chloride
Oragel 10%
Oragel 20%
Oragel Baby
Paracetamol (alléén voor kinderen)
crème 1%
vernevelvloeistof
Inj.
crème en gel
liquid
inj.
pleister
lotion
inj.
pleister
crème
inj.
solution
lotion 4 %
liquid
liquid
inj.
neusspray
gel
caplets/chewable
gel
mixtura/drank
poeder
dental paste
shampoo
solution
tabl.
tabl. en wafers
susp. 100mg./5ml.
tabl. 100mg.
crème
neusspray
tabl.
Blaasspoeling 1000ml.
Infuus zak 500ml.
Inhalatie ampullen
gel
gel
gel
kauwtabl. 120mg.
20 gram (voor één maand)
60 stuks
8 stuks
45 gram ( voor één maand )
300 ml.
60 stuks
10 stuks
1 flacon (klein)
10 stuks
8 stuks
500 gram
30 stuks
4 liters
50 ml.
120 ml. (uitgevuld)
125 ml.
1 verpakking (2 injecties)
1 flacon
30 stuks
8 stuks
30 stuks
1000 ml.
1 fles
5 gram
1 flacon
4 liters
8 stuks
6 stuks
60 ml.
6 tabl.
15 gram
2 stuks
6 stuks
30 stuks
30 stuks
60 stuks
1 tube (klein)
1 tube
1 tube
20 stuks muv specialisten geen
Paracetamol
supp.
Paracetamol
susp.
1
Paracetamol
tabl.
20
Paracetamol/coff.
tabl.
15
Paracetamol/cod.
tabl.
15
maximal hoeveelheid
12 stuks
muv specialisten geen
maximal hoeveelheid
flacon muv specialisten geen
maximal hoeveelheid
stuks muv specialisten geen
maximal hoeveelheid
stuks muv specialisten geen
maximal hoeveelheid
stuks muv specialisten geen
maximal hoeveelheid
Pagina 6
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Pevaryl P.V. Foaming
Primperan 5mg/5ml.
Pseudoephedrine HCL
Pulmicort
Recormon
Relpax 40mg
Saf-gel
Stesolid
Sumatriptan
Sumatriptan
Sumatriptan
Tetavax vaccin
Troparin
Sandoparin
Vagmycin
Venofer
Ventolin 2mg/5ml.
Victoza 6mg/ml.
Vitaplex P
Zilvernitraat
Zomig
solution
siroop
pediatric drops 7.5mg/0.8ml
respules
ampullen
tabl.
gel
rectiol
Supp. 25mg.
tabl. 50mg.
tabl. 100mg.
inj.
amp.
amp.
vag. tabl.
inj.
siroop
inj.
caps.
wrattenstift
tabl.
9 stuks
200 ml.
1 flacon
60 stuks
10 stuks
3 verpakking (6 tabletten)
2 tubes
10 stuks (voor één maand)
6 suppen
6 tabletten
6 tabletten
1 stuk
30 stuks
30 stuks
15 stuks
8 stuks
200 ml.
3 stuks
30 stuks (éénmaal daags)
1 stuk
2 verpakkingen (6 tabletten)
Pagina 7
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
B. Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij
er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn.
( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage B.1 en B.2)
1. Voor (gelijkwaardige) geneesmiddelen waarvan er meerdere
leveranciers beschikbaar zijn, bedraagt de vergoeding van de SVB maximaal de
prijs van het preparaat/agentschap dat de laagste prijs aanbiedt.
2. De medische specialisten en huisartsen zijn verplicht
geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven, merkpreparaten
waarvan gelijkwaardige substituten beschikbaar zijn worden slechts
door de SVB vergoed indien voorafgaande machtiging hiervoor is
verleend.
Pagina 8
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage B.1 Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn,
waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat met de laagste prijs.
Stofnaam
Acebutolol tabl. 400mg.
Acenocoumarol tabl. 1mg.
Acetosal tabl. 80mg.
Acetylcysteine bruistabl. 200mg.
Acetylcysteine bruistabl. / sachets 600mg.
Aciclovir crème 5% 3g
Aciclovir disper tabl. 200mg.
Aciclovir disper tabl. 400mg.
Aciclovir disper tabl. 800mg.
Albendazol tabl. 200mg.
Albendazol susp. 400mg./5ml. 10ml.
Alendronate tabl. 70mg.
Allopurinol tabl. 100mg.
Allopurinol tabl. 300mg.
Ambroxol sir.
Amiloride/Hct 5/50 mg.
Amitriptyline tabl.10mg.
Amitriptyline tabl.25mg.
Amlodipine tabl. 5mg.
Amlodipine tabl. 10mg.
Amoxicilline caps. 500mg.
Amoxicilline caps. 1000mg.
Amoxicilline disper tabl. 375mg.
Amoxicilline susp. 100mg./ml. 30ml.
Amoxicilline susp. 125mg./5ml. 100ml.
Amoxicilline susp. 250mg./5ml. 100ml.
Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 156.25mg/5ml. 100ml.
Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 228mg/5ml. 70ml.
Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 312.5mg/5ml. 100ml.
Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 457mg/5ml. 70ml.
Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 375mg.
Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg.
Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 1000mg.
Ampicilline caps. 250mg.
Ampicilline caps. 500mg.
Ampicilline susp. 250mg./5ml.
Anastrozol tabl. 1mg.
Atenolol tabl. 25mg.
Atenolol tabl. 50mg.
Atenolol tabl. 100mg.
Atenolol/Chloortalidon tabl. 50+12.5mg.
Atenolol/Chloortalidon tabl. 100+25mg.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,57
0,046
0,048
0,32
0,33
3,7486
0,30
0,34
0,38
1,37
3,75
13,41
0,09
0,18
9,63
0,168
0,168
0,202
0,11
0,12
0,269
0,70
0,23
7,60
2,32
4,37
8,43
9.05
12,55
23,50
0,95
0,84
1,20
0,11
0,29
5,90
6,117
0,146
0,11
0,13
0,23
0,313
Pagina 9
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Atorvastatine tabl. 10mg.
Atorvastatine tabl. 20mg.
Atorvastatine tabl. 40mg.
Atorvastatine tabl. 80mg.
Azitromycine susp. 200mg./5ml.
Azitromycine tabl. 500mg.
Benzoylperoxide gel 4 en 5%
Benzoylperoxide gel 10%
Betahistine tabl. 8mg.
Betahistine tabl. 16mg.
Bethamethason crème/ointment 0.1% 15g.
Bethamethason + clotrimazol crème
Bethamethason + clotrimazol crème in combinatie:
afzonderlijk of als maakpreparaat voorgeschreven
maximaal prijs van één tube van 10g.
Bethamethason Dipropionate 0,05% + Acidum
Salicylicum 3% zalf 30 gram
Bisacodyl drag. 5mg.
Bisoprolol fumaraat tabl. 2.5mg.
Brimonidine oogdr. 0.15%
Budesonide nevel 32 mcg/dosis.
Budesonide nevel 64 mcg/dosis.
Budesonide inhaler 200mcg/dosis.
Budesonide inhaler 400mcg/dosis.
Budesonide/Formoterol aerosol 80mcg.+ 4.5mcg.
Budesonide/Formoterol aerosol 160mcg.+ 4.5mcg.
Bumetanide tabl. 1mg.
Bumetanide tabl. 2mg.
Bumetanide tabl. 5mg.
Candesartan tabl. 8mg.
Candesartan tabl. 16mg.
Candesartan + HCT tabl. 16mg. +12.5mg.
Captopril tabl. 12.5mg.
Captopril tabl. 25mg.
Captopril tabl. 50mg.
Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg.
Carbamazepine Retard tabl. 200mg.
Carbamazepine Retard tabl. 400mg.
Carbamazepine tabl. 100mg.
Carbamazepine tabl. 200mg.
Carvedilol tabl. 12.5mg.
Cefalexin sir. 125mg./5ml. 100ml.
Cefalexin sir. 250mg./5ml. 100ml.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,824
0,760
0,929
3,00
11,79
6,54
8,40
8,40
0,179
0,292
2,9515
4,0933
4,0933
3,6624
0,101
0,836
16,981
15,28
21,83
22.50
49.00
82,23
86,37
0,11
0,15
0,35
0,881
0,990
1,69
0,05
0,16
0,21
0,46
0,32
0,392
0,185
0,168
0,64
9,64
15,43
Pagina 10
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Cefalexin tabl. 500mg.
Cefalexin tabl.1000mg.
Ceftriaxone inj. i.m i.v.vlst. 1g.
Cefuroxim inj. vlst. 1.5g.
Cefuroxim tabl. 250mg.
Cefuroxim tabl. 500mg.
Cetirizine tabl. 10mg.
Chloortalidon tabl. 25mg.
Chloortalidon tabl. 50mg.
Cimetidine tabl. 200mg.
Cimetidine tabl. 400mg.
Cimetidine tabl. 800mg.
Cinnarizine tabl. 25mg.
Ciprofloxacine tabl. 250mg.
Ciprofloxacine tabl. 500mg.
Ciprofloxacine tabl. 750mg.
Citalopram tabl. 20mg.
Citalopram tabl. 40mg.
Claritromycine susp. 250mg./5ml. 60ml.
Claritromycine tabl. 250mg.
Claritromycine tabl. 500mg.
Clindamycine gel 1%
Clindamycine sol.1%
Clobetasol crème/ointment 0.05% 25g.
Clopidogrel tabl. 75mg.
Clotrimazol crème 1% 20g.
Clotrimazol vag. crème 1% 20g. 3appl.
Clotrimazol vag. crème 1% 40g. 7appl.
Clotrimazol vag. tabl. 100mg.
Cyproteronacetaat tabl. 50mg.
Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol 2+0.035mg.1x21
( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op
medische indicatie met machtiging vooraf ( zie bijlage E)
Desloratadine tabl. 5mg.
Diazepam tabl. 2mg.
Diazepam tabl. 5mg.
Diazepam tabl. 10mg.
Diclofenac gel 1% 20g.
Diclofenac Na Ret. tabl. 75mg.
Diclofenac Na Ret. tabl. 100mg.
Diclofenac Na supp. 25mg.
Diclofenac Na supp. 50mg.
Diclofenac Na supp 100mg.
Diclofenac Na tabl. 25mg.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,87
1,45
8,31
17,00
1,21
2,30
0,28
0,157
0,269
0,241
0,381
0,46
0,08
0,139
0,237
2,153
0,09
0,16
32,24
0,49
0,71
5,8814
12,93
4,0502
0,35
3,3392
5,28
9,68
1,62
1,46
0,347
0,912
0,095
0,235
0,465
2,9299
0,12
0,165
0,42
0,47
0,53
0,06
Pagina 11
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Diclofenac Na tabl. 50mg.
Diclofenac Potassuim 15mg./ml.
Diclofenac Potassuim tabl. 50mg.
Difenhydramine 15mg./5ml.
Diltiazem Retard tabl. 90mg.
Diltiazem Retard tabl. 120mg.
Diltiazem tabl. 60mg.
Dipyridamole tabl. 25mg.
Dipyridamole tabl. 75mg.
Domperidon 10mg.
Doxycycline dispers 100mg.
Doxycycline tabl. 100mg.
Econazol crème 1% 15g.
Enalapril tabl 5mg.
Enalapril tabl.10mg.
Enalapril tabl.20mg.
Enalapril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg.
Epoëtin alfa inj. 2000 IU./0.4ml.
Epoëtin alfa inj. 4000 IU./0.4ml.
Epoëtin alfa inj. 10000 IU./0.4ml.
Erytromycine lotion 2%
Escitalopram tabl. 10mg.
Esomeprazol tabl. 20mg.
Esomeprazol tabl. 40mg.
Ezetimibe tabl. 10 mg.
Famotidine tabl. 20mg.
Famotidine tabl. 40mg.
Fenytoïne tabl. 25mg.
Fenytoïne tabl. 50mg.
Fenytoïne tabl. 75mg.
Fenytoïne tabl.100mg.
Ferrofumaraat tabl. 200mg.
Fexofenadine Hydrochloride tabl. 120mg.
Fexofenadine Hydrochloride tabl. 180mg.
Finasteride tabl. 5mg.
Flucloxacilline caps. 500mg
Fluconazol caps. 150mg.
Flunarizine caps. 5mg.
Flunarizine caps. 10mg.
Fluormetholon oogdr. 0,1%.
Fluoxetine caps. 20mg.
Fluticason 50mcg./dose
Fluticason 125mcg./dose
Fluticason 250mcg./dose
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,09
6,717
0,09
4,31
0,454
0,477
0,288
0,04
0,09
0,17
0,16
0,22
4,48
0,04
0,06
0,07
0,449
18,768
34,998
106,104
10,77
1,739
0,638
0,921
1,57
1,40
1,682
0,101
0,108
0,111
0,124
0,064
0,73
1,21
0,13
0,47
2,13
0,19
0,36
2,91
0,09
18,832
39,995
31,60
Pagina 12
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Fluvoxamine tabl. 50mg.
Fluvoxamine tabl. 100mg.
Foliumzuur tabl. 0.5mg.
Furosemide tabl. 40mg.
Fusidinezuur crème 2%
Gabapentine tabl. 100mg.
Gabapentine tabl. 300mg.
Gabapentine tabl. 400mg.
Gabapentine tabl. 600mg.
Gemfibrozil tabl. 600mg.
Gemfibrozil tabl. 900mg.
Glibenclamide tabl. 5mg.
Gliclazide tabl. 80mg.
Glimepiride tabl. 1mg.
Glimepiride tabl. 2mg.
Glimepiride tabl. 3mg.
Glimepiride tabl. 4mg.
Heparinoiden gel 1 %
Ibuprofen crème/gel 50g.
Ibuprofen drag. 200mg.
Ibuprofen drag. 400mg.
Ibuprofen supp. 500mg.
Ibuprofen susp. 100mg./5ml.
Ibuprofen tabl. 600mg.
Indomethacine caps. 25mg.
Indomethacine caps. 50mg.
Indometacine supp. 50mg.
Indometacine supp. 100mg.
Irbersartan tabl. 150mg.
Irbersartan tabl. 300mg.
Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg.
Isosorbidemononitraat tabl. 60 mg.
Itraconazol tabl. 100mg.
Ketoconazol crème 2% 15g.
Ketoconazol shampoo 2%
Ketoprofen gel 2,5% 30g.
Ketotifen sir. 1mg. / 5ml.
Lactulose sir. 50 % sir. 300ml.
Lactulose sir. 50 % sir. 1000ml.
Lamotrigine dispers kauwtablet 25mg.
Lamotrigine dispers kauwtablet 50mg.
Lamotrigine dispers kauwtablet 100mg.
Lamotrigine dispers kauwtablet 200mg.
Lansoprazole tabl. 15mg.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,23
0,37
0,219
0,06
4,4380
0,19
0,976
0,25
0,65
0,42
0,76
0,11
0,308
0,483
0,454
0,967
0,905
9,70
5,46
0,146
0,135
0,06
7,17
0,202
0,16
0,11
0,84
1,009
0,866
1,167
0,168
0,617
1,41
3,2315
12,63
4,65
8,08
7,00
20,00
0,51
0,62
1,12
0,54
0,36
Pagina 13
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Lansoprazole tabl. 30mg.
Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.15/0.03mg
( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op
medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E)
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,39
0,096
Levonor/Ethinyl 50+30mcg/75+40mcg/125+30mcg
( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op
medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E)
Levofloxacine tabl. 500mg.
Levothyroxine tabl. 25mcg.
Levothyroxine tabl. 50mcg.
Levothyroxine tabl. 75mcg.
Levothyroxine tabl.100mcg.
Levothyroxine tabl.200mcg.
Lisinopril tabl. 5mg.
Lisinopril tabl. 10mg.
Lisinopril tabl. 20mg.
Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20/12.5mg.
Loperamide caps. 2mg.
Loratadine tabl.10mg.
Loratadine sir. 1mg./ml. 60ml.
Lorazepam tabl. 1mg.
Lorazepam tabl. 2.5mg.
Losartan tabl. 50mg.
Losartan tabl. 100mg.
Mebendazol tabl. 100mg.
Meloxicam tabl. 7.5mg.
Meloxicam tabl. 15mg.
Metformine tabl. 500mg.
Metformine tabl. 850mg.
Metoprolol CR 200mg.
Metoprolol tabl. 50mg.
Metoprolol tabl. 100mg.
Metronidazol tabl 250mg.
Metronidazol tabl 500mg.
Metronidazol susp. 125mg./5ml. 120ml.
Metronidazol susp. 250mg./5ml. 120ml.
Micofenolaat mofetil tabl. 250mg.
Micofenolaat mofetil tabl. 500mg.
Miconazol crème 2% 15g
Miconazol crème 2% meer dan één tube maximaal prijs van 30 g.
Miconazol HC creme 1+2% 15g.
Miconazol poeder 2% 15g.
Miconazol vaginal crème 2 %
Mirtazapine tabl. 15mg.
Mirtazapine tabl. 30mg.
Mirtazapine tabl. 45mg.
0,1696
3,567
0,24
0,24
0,24
0,17
0,54
0,40
0,23
0,40
0,63
0,13
0,202
7,52
0,170
0,298
0,17
0,253
0,52
0,09
0,13
0,11
0,21
0,61
0,151
0,17
0,28
0,41
6,980
9,20
2,535
2,535
3,339
4,34
4,01
4,37
10,39
0,10
1,825
0,23
Pagina 14
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Momethason creme 0.1% 15g.
Montelukast kauw tabl. 4mg.
Montelukast kauw tabl. 5mg.
Montelukast tabl. 10mg.
Moxifloxacine oogdr. 0,5%
Naproxen supp. 250mg.
Naproxen supp. 500mg.
Naproxen tabl. 250mg.
Naproxen tabl. 500mg.
Natriumvalproaat MSR 150mg.
Natriumvalproaat MSR 300mg.
Natriumvalproaat MSR 600mg.
Nifedipine Retard tabl.10mg.
Nifedipine Retard tabl.20mg.
Nitrazepam tabl. 5mg.
Nitrofurantoine MC caps. 50mg.
Nitrofurantoine MC caps.100mg.
Norfloxacine tabl. 400mg.
Ofloxacine tabl. 200mg.
Ofloxacine tabl. 400mg.
Olanzapine tabl. 5mg.
Omeprazol caps. 10mg.
Omeprazol tabl. 20mg.
Omeprazol caps. 40mg
Oxazepam tabl. 10mg.
Oxazepam tabl. 50mg.
Paracetamol kauwtabl.120mg.
Paracetamol supp. 1000mg.
Paracetamol supp. 120mg.
Paracetamol supp. 240mg.
Paracetamol supp. 500mg.
Paracetamol susp. 120mg./5ml./ 160mg./5ml.
Paracetamol tabl. 500mg.
Paracetamol/Coffeine tabl. 500mg.+50mg.
Paroxetine tabl. 20mg.
Piroxicam disp. tabl.20mg.
Pravastatine tabl. 10mg.
Pravastatine tabl. 20mg.
Pravastatine tabl. 40mg.
Prednisolon liquid
Prednison tabl. 5mg.
Propranolol tabl. 40mg.
Quetiapine tabl. 200mg.
Quetiapine tabl. 300mg.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
10,77
1,943
1,943
1,183
18,375
0,92
0,336
0,20
0,25
0,278
0,387
0,572
0,11
0,280
0,191
0,336
0,505
0,50
0,73
1,16
5,53
0,21
0,19
0,32
0,146
0,280
0,118
0,505
0,219
0,252
0,269
4,22
0,056
0,078
1,177
0,26
0,08
0,11
0,18
14,88
0,09
0,127
3,396
4,613
Pagina 15
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Quinapril tabl. 5mg.
Quinapril tabl. 10mg.
Quinapril tabl. 10mg.
Quinapril tabl. 40mg.
Ramipril tabl. 2.5mg.
Ramipril tabl. 5mg.
Ramipril tabl.10mg.
Ranitidine tabl.150mg.
Ranitidine tabl. 300mg.
Risperidone tabl. 1mg.
Risperidone tabl. 2mg.
Risperidone tabl. 3mg.
Rosuvastatin tabl. 10mg.
Rosuvastatin tabl. 20mg.
Rosuvastatin tabl. 40mg.
Salbutamol inhaler 100mcg./dosis 200 doses
Salbutamol Cyclocaps. 200mcg.
Salbutamol Cyclocaps. 400mcg.
Sertraline tabl. 50mg.
Sertraline tabl.100mg.
Simvastatine tabl. 10mg.
Simvastatine tabl. 20mg.
Simvastatine tabl. 40mg.
Sotalol tabl. 80mg.
Sotalol tabl. 160mg.
Spironolacton tabl. 25mg.
Spironolacton tabl. 100mg.
Sucralfaat kauw tabl.
Sucralfaat sachet
Sucralfaat tabl.
Sumatriptan tabl. 50mg.
Sumatriptan tabl. 100mg.
Tamoxifen tabl. 20mg.
Tamsulosin caps. 0.4mg.
Terbinafine crème 15g.
Terbinafine tabl. 250mg.
Temazepam tabl. 10mg.
Temazepam tabl. 20mg.
Tetracycline caps. 250mg.
Tetrahydrazoline oogdr. 0,05% 15ml.
Thiamine tabl. 100mg.
Timolol oogdr. 0,25% 5ml.
Timolol oogdr. 0,5% 5ml.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,15
0,21
0,30
0,57
0,10
0,10
0,10
0,392
0,13
0,69
1,39
2,09
1,131
1,915
1,934
5,97
0,247
0,327
0,32
1,352
0,127
0,232
0,37
0,16
0,32
0,336
0,36
0,23
0,40
0,37
6,79
9,70
1,43
0,38
5,9676
1,413
0,202
0,359
0,07
5,70
0,08
3,12
4,632
Pagina 16
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Tolbutamide tabl. 500mg.
Tolbutamide tabl. 1000mg.
Topiramate tabl. 25mg.
Topiramate tabl. 50mg.
Topiramate tabl. 100mg.
Tramadol caps. 50mg.
Tretinoïne 0,025% crème
Tretinoïne 0,025% gel
Tretinoïne 0,05% crème
Tretinoïne 0,1% crème
Triamcinolon acetaat crème 0,1% 15g.
Triamcinolon acetaat crème 0,1% 30g.
Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl. 50+25mg.
Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 80mg.+400mg.
Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg.
Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg.
Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg.
Verapamil tabl. 40mg.
Verapamil tabl. 80mg.
Verapamil tabl. 120mg.
Zolpidem tabl. 10mg.
Zoplicon tabl. 7.5mg.
MAXIMUM PRIJS
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
0,10
0,19
0,55
1,03
1,72
0,247
14,87
14,35
17,02
17,02
2,84
4,26
0,146
0,12
0,23
1,501
3,009
0,168
0,269
0,336
0,47
0,19
Pagina 17
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage B.2 Specialités die slechts door SVB vergoed worden voorzien van een
voorafgaande machtiging.
Stofnaam
Acetylsalicylzuur cardio tabl. 80mg.
Alendronate tabl. 70mg.
Amiloride/Hct 5/50 mg.
Amlodipine tabl. 5mg.
Amlodipine tabl. 10mg.
Anastrozol tabl. 1mg.
Atenolol tabl. 25mg.
Atenolol tabl. 50mg.
Atenolol tabl. 100mg.
Atenolol/Chloortalidon tabl. 50+12.5mg.
Atenolol/Chloortalidon tabl. 100+25mg.
Atorvastatine tabl. 10mg.
Atorvastatine tabl. 20mg.
Atorvastatine tabl. 40mg.
Atorvastatine tabl. 80mg.
Bisoprolol fumaraat tabl. 2.5mg.
Budesonide 32 mcg.
Budesonide 64 mcg.
Budesonide inhaler 200mcg/dose.
Budesonide inhaler 400mcg/dose.
Budesonide/Formoterol aerosol 80mcg/4.5mcg.
Budesonide/Formoterol aerosol 160mcg/4.5mcg.
Bumetanide tabl. 1mg.
Candesartan tabl. 8mg.
Candesartan tabl. 8mg.
Candesartan tabl.16mg.
Candesartan tabl.16mg.
Captopril tabl. 12.5mg.
Captopril tabl. 25mg.
Captopril tabl. 50mg.
Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg.
Carbamazepine Retard tabl. 200mg.
Carbamazepine Retard tabl. 400mg.
Carbamazepine tabl. 100mg.
Carbamazepine tabl. 200mg.
Cetirizine tabl. 10mg.
Clopidogrel tabl. 75mg.
Carvedilol tabl. 12.5mg.
Diazepam tabl. 2mg.
Diazepam tabl. 5mg.
Diazepam tabl. 10mg.
Merknaam
Acetosal tabl. 80mg.
Fosamax tabl. 70mg
Moduretic tabl. 5+50mg.
Norvasc tabl. 5mg.
Norvasc tabl. 10mg.
Arimidex tabl. 1mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Tenormin tabl. 50mg.
Tenormin tabl. 100mg.
Tenoret tabl. 50+12.5mg.
Tenoretic tabl. 100+25mg.
Lipitor tabl.10mg.
Lipitor tabl. 20mg.
Lipitor tabl. 40mg.
Lipitor tabl. 80mg.
Concor tabl. 2.5mg.
Rhinocort Aqua 32 mcg.
Rhinocort Aqua 64 mcg.
Pulmicort inhaler 200mcg/dose.
Pulmicort inhaler 400mcg/dose.
Symbicort aerosol 80mcg/4.5 mcg.
Symbicort aerosol 160mcg/4.5 mcg.
Burinex tabl. 1mg.
Atacand tabl. 8mg.
Blopress tabl. 8mg.
Atacand tabl. 16mg.
Blopress tabl. 16mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Capoten tabl. 25mg.
Capoten tabl. 50mg.
Capozide tabl. 50/25mg.
Tegretol CR tabl. 200mg.
Tegretol CR tabl. 400mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Tegretol tabl. 200mg.
Zyrtec tabl. 10mg.
Plavix tabl. 75mg.
Coreg tabl. 12.5mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Valuim tabl. 10mg.
Pagina 18
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Diltiazem tabl. 60mg.
Diltiazem tabl. 60mg.
Diltiazem Retard tabl. 90mg.
Diltiazem Retard tabl. 90mg.
Diltiazem Retard tabl. 120mg.
Dipyridamole tabl. 25mg.
Dipyridamole tabl. 75mg.
Enalapril tabl 5mg.
Enalapril tabl.10mg.
Enalapril tabl.20mg.
Epoëtin alfa inj. 2000 IU./0.4ml.
Epoëtin alfa inj. 4000 IU./0.4ml.
Epoëtin alfa inj. 10000 IU./0.4ml.
Escitalopram tabl. 10mg.
Esomeprazol tabl. 20mg.
Esomeprazol tabl. 40mg.
Fenytoïne tabl.100mg.
Fenytoïne tabl.100mg.
Fenytoïne tabl. 25mg.
Fenytoïne tabl .50mg.
Fenytoïne tabl. 75mg.
Flunarizine caps. 5mg.
Flunarizine caps.10mg.
Fluoxetine caps. 20mg.
Fluticason 50mcg./dose
Fluticason 125mcg./dose
Fluticason 250mcg./dose
Furosemide tabl. 40mg.
Gabapentine tabl. 100mg.
Gabapentine tabl. 300mg.
Gabapentine tabl. 400mg.
Gabapentine tabl. 600mg.
Gabapentine tabl. 800mg.
Gemfibrozil tabl. 600mg.
Gemfibrozil tabl. 900mg.
Irbersartan tabl. 150mg.
Irbersartan tabl. 300mg.
Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg.
Isosorbidemononitraat tabl. CR 60mg.
Ketotifen sir. 1mg. / 5ml.
Lamotrigine dispers kauwtabl 50mg.
Lamotrigine dispers kauwtabl 100mg.
Lamotrigine dispers kauwtabl 200mg.
Merknaam
Dilzem tabl. 60mg.
Tildiem tabl. 60mg.
Dilzem Retard tabl. CR 90mg.
Tildiem C.R tabl. 90mg.
Tildiem C.R tabl. 120mg.
Persantin tabl.25mg.
Persantin tabl.75mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Vasotec tabl. 10mg.
Vasotec tabl. 20mg.
Eprex inj. 2000 IU./0.4ml.
Eprex inj. 4000 IU./0.4ml.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Lexapro tabl. 10mg.
Nexium tabl. 20mg.
Nexium tabl. 40mg.
Dilantin caps. 100mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Sibelium caps. 5mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Prozac caps. 20mg.
Flixotide inhaler 50mcg./dose
Flixotide inhaler 125mcg./dose
Flixotide inhaler 250mcg./dose
Lasix tabl. 40mg.
Neurontin caps. 100mg
Neurontin caps. 300mg
Neurontin caps. 400mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Lopid tabl. 600mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Aprovel tabl. 150mg.
Aprovel tabl. 300mg.
Cedocard Retard tabl.Cr 20mg.
Imdur tabl. CR 60mg.
Zaditen sir. 1mg./ 5ml.
Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 50mg.
Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 100mg.
Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 200mg.
Pagina 19
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Lansoprazole tabl. 30mg.
Levothyroxine tabl. 25mcg.
Levothyroxine tabl. 50mcg.
Levothyroxine tabl. 75mcg.
Levothyroxine tabl.100mcg.
Levothyroxine tabl. 200mcg.
Lisinopril tabl. 5mg.
Lisinopril tabl. 10mg.
Lisinopril tabl. 20mg.
Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg.
Losartan tabl. 50mg.
Losartan tabl. 100mg.
Loratadine tabl.10mg.
Loratadine sir. 1mg. / 1ml.
Metoprolol CR 200mg.
Metoprolol tabl. 50mg.
Metoprolol tabl. 100mg.
Metoprolol tabl. 100mg.
Micofenolaat mofetil tabl. 250mg.
Micofenolaat mofetil tabl. 500mg.
Montelukast kauw tabl. 4mg.
Montelukast kauw tabl. 5mg.
Montelukast tabl. 10mg.
Moxifloxacine oogdr. 0.5%
Natriumvalproaat MSR 150mg.
Natriumvalproaat MSR 300mg.
Natriumvalproaat MSR 600mg.
Nifedipine Retard tabl. 10mg.
Nifedipine Retard tabl. 20mg.
Olanzapine tabl. 5mg.
Omeprazol caps. 10mg.
Omeprazol caps. 20mg.
Omeprazol caps. 40mg.
Paroxetine tabl. 20mg.
Pravastatine tabl. 10mg.
Pravastatine tabl. 20mg.
Pravastatine tabl. 40mg.
Quetiapine tabl. 200mg.
Quetiapine tabl. 300mg.
Quinapril tabl. 5mg.
Quinapril tabl. 10mg.
Quinapril tabl. 20mg.
Ramipril tabl. 2.5mg.
Ramipril tabl. 5mg.
Merknaam
Ogastro tabl. 30mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Eltroxin tabl. 100mcg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Zestril tabl. 5mg.
Zestril tabl. 10mg.
Zestril tabl. 20mg.
Zestoretic tabl. 20mg./12.5mg.
Cozaar tabl. 50mg.
Cozaar tabl. 100mg.
Claritine tabl. 10mg.
Claritine sir. 1mg. /1ml.
Lopresor Div. Tabl. CR 200mg.
Selokeen tabl. 50mg.
Lopresor tabl. 100mg.
Selokeen tabl. 100mg.
Cellcept tabl. 250mg.
Cellcept tabl. 500mg.
Singulair tabl. 4mg.
Singulair tabl. 5mg.
Singulair tabl. 10mg.
Vigamox oogdr. 0.5%
Depakine tabl. EC 150mg.
Depakine tabl. EC 300mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Adalat retard tabl. 20mg.
Zyprexa tabl. 5mg.
Losec Mups tabl. 10mg.
Losec Mups tabl. 20mg.
Losec Mups tabl. 40mg.
Paxil tabl. 20mg.
Pravachol tabl. 10mg.
Pravachol tabl. 20mg.
Pravachol tabl. 40mg.
Seroquel tabl. 200mg.
Seroquel tabl. 300mg.
Accupril tabl. 5mg.
Accupril tabl. 10mg.
Accupril tabl. 20mg.
Tritace tabl. 2.5mg.
Tritace tabl. 5mg.
Pagina 20
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Stofnaam
Ramipril tabl. 10mg.
Ranitidine (tabl.150mg.)
Ranitidine tabl. 150mg.
Ranitidine tabl. 300mg.
Risperidone tabl. 1mg.
Risperidone tabl. 2mg.
Risperidone tabl. 3mg.
Rosuvastatin tabl. 10mg.
Rosuvastatin tabl. 20mg.
Rosuvastatin tabl. 40mg.
Salbutamol inhaler 100mcg/ dosis 200 doses
Salbutamol Cyclocaps. 400mcg.
Simvastatine tabl. 10mg.
Simvastatine tabl. 20mg.
Simvastatine tabl. 40mg.
Sotalol tabl. 80mg.
Sotalol tabl. 160mg.
Spironolacton tabl. 25mg.
Spironolacton tabl. 100mg.
Sucralfaat kauwtabl. 1000mg.
Sucralfaat sachet 1000mg.
Sumatriptan tabl. 50mg.
Sumatriptan tabl. 100mg.
Tamoxifen tabl. 20mg.
Tamsulosin caps. 0.4mg.
Timolol oogdr. 0,25%
Timolol oogdr. 0,5%
Topiramate tabl. 25mg.
Topiramate tabl. 50mg.
Topiramate tabl. 100mg.
Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl. 50+25mg.
Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg.
Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg.
Verapamil tabl. 40mg.
Verapamil tabl. 80mg.
Verapamil tabl. 120mg.
Zolpidem tabl. 10mg.
Zoplicon tabl. 7.5mg.
Merknaam
Tritace tabl. 10mg.
Zantac effervescent 150mg.
Zantac tabl. 150mg.
Zantac tabl. 300mg.
Risperdal tabl. 1mg.
Risperdal tabl. 2mg.
Risperdal tabl. 3mg.
Crestor tabl. 10mg.
Crestor tabl. 20mg.
Crestor tabl. 40mg.
Ventolin inhaler 100mcg/ dosis 200 doses
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Zocor tabl. 10mg.
Zocor tabl. 20mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Sotacor tabl. 80mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Aldactone tabl. 25mg.
Aldactone tabl. 100mg.
Ulcogant kauwtabl. 1000mg.
Ulcogant sachet 1000mg.
Imigran tabl. 50mg.
Imigran tabl. 100mg.
Nolvaldex -D tabl. 20mg.
Flomax 0.4mg.
Timoptic oogdr. 0,25%
Timoptic oogdr. 0,5%
Topamax tabl. 25mg.
Topamax tabl. 50mg.
Topamax tabl. 100mg.
Dyazide tabl. 50+25mg.
Effexor XR caps. 75mg.
Effexor XR caps. 150mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Isoptin tabl. 80mg.
Merkpreparaat niet verkrijgbaar
Ambien tabl. 10mg.
Imovane tabl. 7.5mg.
Pagina 21
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb pakket.
(ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage C )
Pagina 22
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb
pakket.
Middelen
Maximum Prijs
Wijziging
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Alphagan P 0.1%
Amoebriz suspensie.600+100mg/10ml.
Amoebriz suspensie.600+200mg/10ml.
Amoebriz tabl. 600+300mg.
Betadine oplossing 10%
Betadine scrub solution 7,5%
Caltrate tabl. 600mg.
Caltrate+ vit. D tabl.
Depakote ER tablet 500mg
Dulera inhaler 100mcg.+5mcg/dosis
Dulera inhaler 200mcg.+5mcg/dosis
Lastacaft oogdruppel 0,25% 3ml.
Lumigan oogdruppel 0,01% 2.5ml.
Onbrize inh.caps. 150mcg.
Onbrize inh.caps. 300mcg.
Pariet tabl. 10mg.
Pariet tabl. 20mg.
Podophyline oplossing/crème
Tetavax vaccin
Trajenta tabl. 5mg.
Twynstra tablet 80mg/ 5mg.
Twynstra tablet 80mg/ 10mg.
19,22
Zie voor uitzondering maximaal
hoeveelheid A.III
Zie voor uitzondering maximaal
hoeveelheid A.III
Zie voor uitzondering maximaal
hoeveelheid A.III
14,54
14,55
7,35
120 ml uitgevuld
120 ml uitgevuld
Nieuw middel
0,96
82,854
86,782
29,147
34,165
2,81
3,09
1,46
3,08
Nieuw middel
Nieuw middel
Nieuw middel
2,467
1,83
1,83
Pagina 23
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven
moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen
worden zonder voorafgaande machtiging.
( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage D)
Pagina 24
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven
moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen
worden zonder voorafgaande machtiging van de SVB.
Merknaam
Specialisme
Maximum Prijs
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Abilify tablet/Injectie
Acular LS 0,4% oogdr.
Aldara creme 5%
Allevyn foam dressing
Androgel sachets 50mg.
Anti Rhesus D
immunoglobuline amp.
Aquacel dressing
Aquacel AG dressing
Aromasin tabl. 25mg.
Azilect tablet 1 mg.
Betaferon inj. 15 stuks
Bondronaat inj.
Bonefos tabl. 800mg.
Brilinta tablet 90mg.
B Ultra tabet
Bydureon
Byetta prefilled pen 5mg.
Byetta prefilled pen 10mg.
Calci-chew
Calcium-Sandoz FF tabl.
Calcium-Sandoz inj.
Capex
Carboflex dressing
Casodex tabl. 50mg.
Casodex tabl. 150mg.
Celluvics Unidose oogdr.
Chloorhexidine oplossing
Ciloxan oogdr.
Ciloxan oogzalf
Ciprodex oordr.
Cipro HC oordr.
Citra lock solution
Collutio Chloorhexidine
Combinatie
Naropin+Sufenta injectie
Cosmofer inj.
Psychiater
Oogarts
Specialist
Chirurg en Dermatoloog
Internist, Kinderarts, en Uroloog
Gynaecoloog en Verloskundige
Chirurg en Dermatoloog
Chirurg en Dermatoloog
Specialist
Neuroloog
Internist, Neuroloog
Internist en Orthopeed
Internist en Orthopeed
Cardioloog
Specialist
Cardioloog en Internist
Cardioloog en Internist
Cardioloog en Internist
Specialist
Specialist
Specialist
Dermatoloog
Chirurg en Dermatoloog
Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog
Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog
Oogarts
2787,99
8,35
2,95
312,28
312,28
0,97
2,11
42,20
7,15
27,20
Chirurg en Dermatoloog
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
18,92
18,92
20,34
20,34
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
Internist en Nefroloog
Kaakchirurg, KNO-arts en Tandarts
Anesthesist
Specialist
Pagina 25
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Specialisme
Maximum Prijs
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Cromal forte eye drops
Curiosin gel 30g.
Dagravit D kalk tabl.
Decapeptyl inj. 3.75mg.
Dexamethason Mono Free
oogdruppel
Dianet tablet
Differin crème en gel
Effient tablet 5mg
Efudix crème
Enbrel amp. 25mg.
Enbrel amp. 50mg.
Epipen/ Epipen Junior
Flexi-Dress Elastisch/
Unna Boot
Fosamax Plus tabl. 70mg.
Forlax en Forlax JR
Genteal eye gel
Gynotropin inj.
Hypromellose Bak-free
eye drops
I-caps
Hibicet hospital liquid 120 ml
uitgevuld
Hibiscrub oplossing 120 ml
uitgevuld
Hibitane conc. oplossing
Humira 40mg. injectie
Inspra(Eplerenon)tabl.25mg.
Inspra(Eplerenon)tabl.50mg.
Invega tabl. 3mg.
Invega tabl. 6mg.
Invega tabl. 9mg.
Invega sustena inj. 50mg.
Invega sustena inj. 75mg.
Invega sustena inj.100mg.
Invega sustena inj.150mg.
Iressa caps.
Keppra tablet/suspensie
Lucrin inj. 3.75mg.
Lucrin inj. 11.25mg.
Oogarts
Dermatoloog, Gynaecoloog en Chirurg
Specialist
Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog
en Kinderarts
25,34
Oogarts
Internist en Nefroloog
Dermatoloog
Cardioloog
Dermatoloog
Dermatoloog, Internist en Nefroloog
Dermatoloog, Internist en Nefroloog
Specialist
90,74
7,19
295,14
547,20
Dermatoloog en Chirurg
Specialist
Specialist
Oogarts
Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog
en Kinderarts
15,511
Oogarts
Oogarts
Chirurg en Dermatoloog
Chirurg en Dermatoloog
Chirurg en Dermatoloog
Dermatoloog, Internist en Gastro-enteroloog
Cardioloog en Internist
Cardioloog en Internist
Psychiater
Psychiater
Psychiater
Psychiater
Psychiater
Psychiater
Psychiater
Oncoloog
Neuroloog
Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog
en Kinderarts
Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog
en Kinderarts
1584,08
10,01
11,08
14,87
544,92
811,05
1039,16
1039,16
114,90
430,03
1095,39
Pagina 26
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Specialisme
Maximum Prijs
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Lyrica caps. 25mg.
Lyrica caps. 50mg.
Lyrica caps. 75mg.
Lyrica caps. 100mg.
Lyrica caps. 150mg.
Lyrica caps. 200mg.
Lyrica caps. 300mg.
Mesitran zalf
Mesitran Border
Miacalcic / Calcitonine
Mimpara tabl. 30mg.
Movicolon / Movicolon JR
sachets
Moxicip oogdr.
Moviprep
Myfortic tablet 180mg.
Myfortic tablet 360mg.
Naphcon A oogdruppel
Naropin
Niaspan tablet 500mg.
Niaspan tablet 1000mg.
Nebido amp.
Nebilet/Nebivolol tabl. 5mg.
Neurobion 10.000 Hypak
I.M. inj.
Neurobion tablet
Nexavar tablet 200mg.
Ocuflox oogdr.
Phosex tablet
Phoslo tablet
Prednisolon minims
oogdr.
Primoteston tablet
Procoralan tabl. 5mg.
Procoralan tabl. 7.5mg.
Prograf tabl. 1mg.
Prograf tabl. 5mg.
Prograf XL 1mg.
Prograf XL 5mg.
Protelos sachets 2 gram
Protopic 0,03%
Protopic 0,1%
Puri Nethol tabl. 50mg.
Refresh Liquid gel
Specialist
Specialist
Specialist
Specialist
Specialist
Specialist
Specialist
Chirurg en Dermatoloog
Chirurg en Dermatoloog
Specialist
Internist en Nefroloog
Specialist
1,29
2,00
2,286
2,91
3,474
2,91
4,377
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
Specialist
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Oogarts
Anesthesist
Internist
Internist
Uroloog en Kinderarts
Cardioloog
18,375
Specialist
Specialist
Oncoloog
Kinderarts, KNO-arts en Oogarts
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Oogarts
8,62
0,36
119,62
15,28
3,379
6,759
11,08
1,30
0,89
102,98
Kinderarts en Uroloog
Cardioloog, Internist en Longarts
Cardioloog, Internist en Longarts
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Internist, Gynaecoloog en Orthopeed
Dermatoloog en Kinderarts
Dermatoloog en Kinderarts
Specialist
Oogarts
2,62
2,62
6,59
27,88
6,59
27,88
3,54
64,80
72,00
8,079
Pagina 27
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Specialisme
Maximum Prijs
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Oogarts
Internist en Nefroloog
Internist en Nefroloog
Kinderarts en Oogarts
Risperdal Consta inj. 25mg. Psychiater
Risperdal Consta inj.37.5mg. Psychiater
Risperdal Consta inj. 50mg. Psychiater
Psychiater
Risperdal Quicklet 1mg.
Psychiater
Risperdal Quicklet 2mg.
Roacutane caps. 10mg. Dermatoloog
21,97
Refresh P.M. ointment
Renagel tablet
Renvela capsules
Restasis Oogdr.
Roacutane caps. 20mg.
114,68
240,78
354,83
443,54
1,45
2,74
2,565
Dermatoloog
3,964
Saflutan solution 15mcg/ml. Oogarts
55,506
Simponi inj. 50mg./0.5ml.
Sorbisterit poeder
Spersallerg oogdruppel
Stalevo tabl. 50mg.
Stalevo tabl.100mg.
DermatoIoog en Internist
Internist en Nefroloog
Oogarts
Neuroloog
Neuroloog
Neuroloog
Stalevo tabl.150mg.
Psychiater
Strattera caps. 10mg.
Strattera caps. 18mg.
Psychiater
Strattera caps. 25mg.
Psychiater
Strattera caps. 40mg.
Psychiater
Strattera caps. 60mg.
Psychiater
Anesthesioloog
Sufenta
Sustanon injectie 250mg. Kinderarts en Uroloog
Systane Nighttime lubricant Oogarts
2195,00
8,617
3,292
3,302
3,526
6,97
6,97
6,97
6,97
6,97
13,59
ointment
Systane Unidose BAK free Oogarts
Kinderarts en Uroloog
Testoviron depot inj.
Traanvocht vervangende
middelen: Aqua Tears
Lubricating eye drops,
Bion Tears, Celluvisc eye
drops, Genteal drops,
Hypromellose eye drops,
Liposic eye drops,
Liquifilm Tears, Refresh
Tears,Tears Naturale,
Systane oogdr., Systane
Balance Lubricant oogdr.
en Systane Ultra oogdr,
Tears natural eyed drops,
Tears Natural Forte eye
drops, Visine L.R. eye
drops, Visine Moisturizing
eye drops.
Oogarts
5,75
Pagina 28
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Specialisme
Maximum Prijs
( inkoopprijs exclusief 6% O.B. )
Triatop Shampoo
Ulcogant suspensie
Ubretid tablet
Urocit K
UroVaxom caps. 6 mg.
Valdoxan tabl. 25mg.
Venofer injectie
Vesicare tablet 5mg.
Vesicare tablet 10mg.
Victoza 6mg./ml.
Vidisic gel
Vitalux
Wellbutrin tabl.
Zaditen Unidose oogdr.
Zarzio ampullen
Zoladex depot 3.6mg.
Zoladex depot 10.8mg.
Zyban tablet
Zymar oogdruppel.
Dermatoloog
Internist, gasto-enteroloog
Uroloog
Uroloog
Internist en Uroloog
Psychiater
Specialist
Uroloog
Uroloog
21,39
1,45
3,22
Cardioloog en Internist
Oogarts
Oogarts
Psychiater
Oogarts
Internist en Oncoloog
Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog
Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog
Psychiater
Oogarts Dermatoloog en Chirurg
341,24
10,12
2,64
391,66
1174,98
1,09
Pagina 29
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
E. Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een
controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank
moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden
door de apotheek. ( ter vergemakkelijking zie namenlijsten bijlage E )
1. Voor alle voorgeschreven (genees)middelen die de maximale
hoeveelheden overschrijden, geldt dat de accordering
door een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen dient
te worden.
2. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende
geneeskundige van de SVB verkregen te worden.
Hierbij is een begeleidende brief van de voorschrijver met
vermelding en onderbouwing van de medische indicatie
noodzakelijk.
 Combinatie preparaten ijzer.
 Emend (anti-emetica)
 Geslachtshormonen als andriol, androskat en primolut depot.
 Hormoonpreparaat bij ziekte zoals acné en endometriose.
 Middelen bij maligne aandoeningen; deca-durabolin
● **Voedingsmiddelen ( met ingevulde aanvraag formulier

Dieetpreparaten artikel 6.1.1B van het Landsbesluit verstrekkingen
Basisverzekering Ziektekosten P.B. 2013, no. 6 )
Incontinentie materiaal voor verzekerden jonger dan 18 jaar
3. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende
geneeskundige van de SVB verkregen te worden.

Hulpmiddelen als aerochamber, armsling, handschoen en softcollar.

Glucosemeter, test strips en lancetten ( bij agentschap of apotheek
afhalen na accoordering controlerende geneeskundige ).

Hulpmiddelen te gebruiken bij tracheostoma, maagsonde (afhalen na
accoordering controlerende geneeskundige )
* *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen
muv Pepti Junior bij openbare apotheek afhalen.
Pagina 30
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage E. Middelen die i.v.m hun bijzondere aard eerst door een
controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank
moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door
de apotheek.
Merknaam
Maximum Prijs
Reden voor niet goedkeuren
(bedoeld voor interne beoordeling SVB )
Aclasta
907,641
*Advera
Alesse
*Alimentum lliquid/poeder
Andriol caps.
Androskat inj.
Avonex inj. 4 stuks
Betadine shampoo 7,5%
*Boost
*Boost Glucose control
*Boost High Protein
Botox inj.
Caverject inj.
Cialis tablet 10mg.
Cialis tablet 20mg.
Cilest tablet
0,61
23,53
2381,84
2,20
2,50
2,80
Niet voorgeschreven door een neuroloog
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een specialist
20,50
20,50
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Infertiliteit
Clomid tabl.
Cyproteronacetaat/
Ethinylestradiol 2+0.035mg.
Deca Durabolin inj.
Demulen 1/35 tabl.
Depo Provera inj.
*EleCare
*Easy-Feed
151,80
Emend caps. 3 stuks
*Enlive
Niet voorgeschreven door een
internist/oncoloog/orthopheed en
rheumatoloog
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden ouder dan
18 jaar
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een kinderarts
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Body building
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een radiotherapeut
en oncoloog
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
*Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen
Pagina 31
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Maximum Prijs
Reden voor niet goedkeuren
(bedoeld voor interne beoordeling SVB )
*Ensure
*Ensure Bone Health
*Ensure Clinical Strenght
*Ensure Immune Health
*Ensure Muscle Health
*Ensure Plus
Faslodex
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequete voedselpakket
Aanvulling v/h inadequete voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een chirurg,
oncoloog en radiotherapeut
Femiane tablet
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
*Flexiflo kit
Fludara IV inj. 50mg.
*Glucerna
*Glucometer
Gynera tablet
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een oncoloog
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
*Glytrol
Harmonet tablet
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Hemocyton elixer
Humegon inj.
Incremin with Iron
*Lancets
Levonorgestrel/
Ethinylestradiol 0.15/0.03mg.
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Levonorgestrel/
Ethinylestradiol
50+30mcg/75+40mcg/ 125+30mcg.
Lucentis injectie
Marvelon tablet
Mercilon tablet
Mesigyna amp.
Ministat tablet
Minulet-21 tablet
2167,0249
Niet voorgeschreven door een oogarts
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
Pagina 32
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Mirena IUD
Maximum Prijs
273,73
Mirelle tablet
*NeoSure
Nexavar tabl. 200mg.
119,62
Nivaquine tabl.
Nordette tablet
*Nubasics
*Osmolite
*Pediasure
*Pepti Junior 400gram
Phisohex opl. 3%
*Pivot 1,5 Cal
Pregnyl inj.
Prevnar 13
Primoteston inj.
*Probalans
*Prosure
Proviron tabl.
*Pulmocare
Stelara inj. 45mg./0.5ml.
Stelara inj. 90mg./1ml.
*Suplena
*Sustacal
*Teststrips
* Top-Fill bagset
Trinordiol
23,07
8,89
118,488
Reden voor niet goedkeuren
(bedoeld voor interne beoordeling SVB )
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog,
Of als anticonceptiva
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een kinderarts
Niet voorgeschreven door een internist/
hematoloog en-oncoloog
Als malariamiddel (preventief)
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
*
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Bij Infertiliteit
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
4,17
maximaal 2
blikken per dag
0,65
4.00
8500,00
9950,00
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een specialist
Mannelijke patiënten
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een Longarts
Niet voorgeschreven door een dermatoIoog of
internist en indien geen inductie reeds heeft
plaats gevonden volgens afspraak.
Niet voorgeschreven door een dermatoIoog of
internist en indien geen inductie reeds heeft
plaats gevonden volgens afspraak.
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Aanvulling v/h inadequate voedselpakket
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
*Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen,
muv Pepti Junior bij openbare apotheek afhalen, zonder bijbetaling.
Pagina 33
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Merknaam
Maximum Prijs
Reden voor niet goedkeuren
(bedoeld voor interne beoordeling SVB )
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder
Trinovum
Uprima
Sera,Vaccins, Immunoglobulinen
muv van Tetavax
Viagra 50mg tabl.( voorkeur
Sildenafil gezien generiek
beschikbaar =bedoeld voor interne
beoordeling SVB )
Viagra 100mg tabl. ( voorkeur
Sildenafil gezien generiek
beschikbaar =bedoeld voor interne
beoordeling SVB )
16,00 ( 6,34 )
16,00 ( 9,51 )
Yasmin tablet
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Yaz tablet
Niet voorgeschreven door een gynaecoloog
Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en
ouder
Pagina 34
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
F. Niet Toegestane middelen
( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage F)
Middelen die niet voor rekening van de Sociale Verzekeringsbank mogen worden
voorgeschreven zijn onder anderen:
















Analgetica als combinatie preparaten
Anticonceptiva (geboorte beperking), bij verzekerden van 18 jaar en ouder
Anti-rookmiddelen
Babyartikelen en toiletmiddelen zoals zeep, tandpasta e.d.
Cosmetica
Eetlustremmende middelen
Haargroeimiddelen
Inhalatie preparaten bij verkoudheid en hoest (inclusief maakpreparaten)
Homeopatische middelen
Mond- en keelmiddelen (gorgeldranken inclusief maakpreparaten,
sprays en zuigtabletten) muv Collutio Chlorhexidine (zie D)
Multivitaminen preparaten , vitaminen en tonica die bedoeld zijn als aanvulling van het
inadequate voedselpakket, voor verzekerden vanaf 18 jaar tot de leeftijd van 75 jaar
Preparaten bij verkoudheid en hoest (inclusief maakpreparaten)
Profylactische middelen
Suikervervangende middelen
Supplementen
Wrijfmiddelen (inclusief maakpreparaten) uitgezonderd NSAID’s bevattende middelen.
Pagina 35
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bijlage F. Niet toegestaan middelen
Acne aid zeep
Absorbine jr liniment
Absorbine lotion
Actifed DM sir.
Actifed Plus ES caplet
Advil Cold & Sinus capl.
Aero-Om chewable tabl. 40mg.
Afrin 0,05% menthol neusspray
Afrin 12 hour neusspray
Afrin neusdruppel
Alka-Seltzer effervescent tabl.
Althaeae sir.
Ammens medicated dusting powder
Anacin tabl.
Andrews salt efferscent powder
Anginova
Api-slender drag.
Arrow liniment
Aspirine Forte tabl.
Aspirine tabl. 500mg.
Astringosol
Azelainezuur crème
Bactine spray
Banalg lotion
Bausch and lomb eye drops
Bausch and lomb eye wash
Baytalcid tabl.
Becoplex
Beminal 500 tabl.
Berroca tabl.
Beef iron and wine
BenGay zalf
Bekunis tabl.
Bekunis thee
Bendito alcoholado lotion
Bengue
Benylin Paed. sir.
Benylin sir.
Benzac AC Wash 5%
Benzac W Wash 5%
Bioclin acti-gel
Biofreeze
Bi-Profenid tabl. 150mg.
Bisolvon stroop 2mg./ml.
Bisolvon stroop 4mg./5ml.
Pagina 36
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Bisolvon stroop 8mg./5ml.
Bisolvon tablet 8mg.
Broomhexine stroop 4mg./5ml.
Broomhexine stroop 8mg./5ml.
Broomhexine tablet 8mg.
Bronchopront caps.
Bronchopront drops
Bronchopront sir.
BronchoVaxom caps. 3.5mg.
BronchoVaxom caps. 7mg.
Buckley's DM sir
Buckley's WhiteRub zalf
Buscopan Plus
Califig Syrup
Cataflam tabl. 50mg.
Cayaputi olie/smeersel
Cebion
Cebion 2000 Orange Effervescent tabl. 2000mg.
Cebion Orange Chewable tabl. 500mg.
Cebion Tropical Effervescent tabl. 1000mg.
Centrum Silver tabl.
Centrum tabl.
Cepacol gorgeldrank / zuigtabletten
Cepastat
Cetaphil antibacterial bar
Cetaphil cleansing bar
Cetaphil gentil cleanser
Cetaphil moisterizing crème
Cetaphil moisterizing lotion
Chefarine tabl.
Cialis tabl. 5mg.
Cilclair
Clariflu tabl.
Clasifel creme
Clearasil zeep
Clindoxyl gel
Clobex Lotion 0,05%
Clobex Shampoo 0,05%
CoActifed sir.
CoActifed exp. sir.
Cofal balsem
Cofal cold
Cofal fuerte balsem
Comtrex caplets
Comtrex n.d. caplets
Confort aid
Coritussal caps.
Crystal mint mouthwash
Pagina 37
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Daflon tabl. 500mg.
Dagravit B complex drag.
Dagravit B complex Forte drag.
Dagravit B complex sir.
Dagravit totaal drag.
Daily Vite tabl.
Daro hoofdpijnpoeder
Daro massagelotion
Daro sport
Davitamon A-D parels
Davitamon B complex drag.
Davitamon totaal drag.
Denorex ES. shampoo
Dermasilk cream
Desetin zalf
Desenex produkten
Dettol antiseptic liquid
Dettol zeep
DeWitt's
Dextromethorfan stropen
Diane-35 tablet
Diaper quard ointment
Doloneurobion DC injecties
Doloneurobion injecties
Doloneurobion tablet
Doloneurobion N tablet
Doloneurobion XR tablet
Dolvan tabl.
Dristan tabl.
Dr G.H. Tichenor mouthwash
Drixoral cold & fl. tabl.
Dr. Scholl’s produkten
Eldoquin (forte) creme
Elmex gelee
Eno Fruit Salt
Enterogermina preparaten.
Equal
Esclerovitan
Ethyl chloride spray
Eucarbon tablet
Ex-lax chocolate tabl.
Eye Relief eyedrops
Eye Relief eye wash
Farmathron
Ferro-Folic tabl.
Ferro-Gradumet 500 tabl.
Fluimucil bruistablet 200mg.
Fluimucil bruistablet 600mg.
Pagina 38
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Fluimucil zuigtablet
Fluimucil Drank Forte Syrup 40mg./ml.
Fluor tabl.
Gargarisma Kan
Gargarisma Van Gilse
Gargarisma Quix
Ginsana caps.
Ginsana kauwtabl.
Ginsana liquid
Ginsana liquid + alcohol
Glucerna Hunger Smart
Glucosamine Sulfate
Glucosamine Chrondroitin complex
Guaifenesine stroop
Haliborange multivitamine preparaten
Hidrafil creme
Histal DC
Histal DM
Histal exp.
Histatussin DC
Histatussin DM
Histatussin Elixer
Humphreys maravilla lotion
Humphreys ointment
Hustentabs RPH tabl.
Hyaluronzuur preparaten
Hydrochinon bevattende preparaten
Iberet tabl.
Iberet-Folic tabl.
Icy Hot balsem
Icy Hot crème
Iliadin 0,025% neusdruppel
Iliadin adult 0,05% neusdruppel
Iliadin pediatric 0,01% neusdruppel
Ionamine caps.
Ionil T plus shampoo
Ipecacuanhae sir.
Isomeride
Japanse pepermuntolie
Jarabe de Winslow
Jengimiel
JointCare Max
JointCare Projoint Formula
Kamillosan cream
Kamillosan ointment
Kamillosan solution
Kamillosan spray solution
Kelo Cote cream/gel
Pagina 39
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Keri lotion
Ketrax sir.
KH3 caps.
Konsyl Easy-Mix
Konsyl orange Sugarfree
Konsyl Senna Prompt Capsules
K-Y jelly
Lactacyd Intiem vag. douche
Lactacyd produkten
Lacticare lotion
Lander mouthwash
Lander vaporizing colds rub
Lariam tabl.
Lecithine
Levitra
Lipobase cream
Listerine cool mint
Listerine mouthwash
Logynon tabl.
Logynon ED tabl.
Lubriderm lotion
Luuf balsem voor babies
Luuf balsem voor kinderen
Luuf balsem voor volwassen
Malta globulin liquid
Maltevol liquid
Maltevol 12 liquid
Masse breast cream
Massengil poeder / vag. douche
Maxepa Omega tabl. 1000mg.
Mebucaine
Melascreen depigment creme
Melatonine tabl.
Menopur injectie
Ment.deep H. rub
Mentholatum Inhaler
Mentholatum gel, patch, spray, zalf
Mexsana medicated dusting powder
Microgynon tabl.
Microgynon ED tabl.
Mixtura resolvens (inclusief combinatie codeïne)
Morning After Pil
Mucopront sir.
Multiload Cu-375 I.U.D.
Multistix
Muse
Natrium chloride 0,9% neusdruppel
Natrium chloride 0,9% neusspray
Pagina 40
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Natussan ointment
Natuvit kruiden siroop / bonbons
Natuvit venkel en honing siroop
Nervessa sleepgels
Neutrogena liquid
Neutrogena T/gel shampoo
Neutrogena T/gel conditioner
Nicorette kauwgom
Nicotinell TTS pleister
Nin Jiom Pei Pa Koa sir.
Noscapine capsules/tablet
Noscapine stroop 300ml.
Noscapine stroop suikervrij 300ml.
Nova-T I.U.D.
Noxema produkten
Nutraderm lotion
Oilatum zeep
One-a-day
Opti-Free eye drops
Opti-Free solution
Opti tears
Optive oogdruppel
Optrex oogdruppel
Optrex oogwas
Oraldene
Ostenil
Otrivin 0,025 % neusdruppels
Otrivin 0,025% neusspray
Otrivin 0,05% neusdruppels
Otrivin 0,05 % neusspray
Otrivin 0,1% gel
Otrivin 0,1 % neusdruppels
Otrivin 0,1% neusspray
Panadol Cold sir.
Panadol H.R. sachet
Panadol PM tabl.
Parramette
Pediasure Side Kick
Pharmaton caps.
Philips Milk of Magnesia-produkten
Pleegzuster bloedwijn elixer
Polar Ice
Polytar shampoo
Polytar zeep
PPG 5mg. tabl.
PPG 10mg. tabl.
Primatour tabl.
Prioderm shampoo
Pagina 41
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Pro Fit Sports Gel
Promethazine comp sir.
Propecia 1mg tabl.
Prostatonin tabl.
Prurix lotion
Pulmex zalf
Qlaira tabl.
Radian B crème/liniment
Radian massagecrème
Redoxon
Reductil tabl. 10mg.
Reductil tabl. 15mg.
Refusal tabl.
Reinosan
Rennie tabl.
Revamil gel
Robitussin CC tabl. / sir.
Robitussin CC Paed. sir.
Robitussin CC softgel
Robitussin CF
Robitussin Chest Congestion sir.
Robitussin Cough long acting sir.
Robitussin DM sir.
Robitussin drops
Robitussin lozenges
Robitussin NR sir.
Robitussin PE sir.
Robitussin Peadriatic cough long acting
Robitussin SC softgel
Robitussin Sugar Free
Rogaine opl. 2%
Roosvicee liquid produkten
Savlon antiseptic cream
Savlon antiseptic liquid
Salicylic acid and sulfur zeep
Salicylic acid zeep
Sanatogen produkten
Sastid zeep
Scope mouthwash
Scott’s emulsion
Selsun Shampoo 1%
Senokot
Sevenseas Cod Liver caps.
Sevenseas Cod Liver oil.
Sevenseas Cod Liver sir.
Sevenseas multivitamin syrup
Silomat sir.
Similac Mom
Pagina 42
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Sinatran sir.
Shiling oil
SSS tonic
Strepsils
Sibutramine tabl. 10mg.
Sibutramine tabl. 15mg.
Sudafed DM sir.
Sudafed exp. sir.
Sulfoderm poeder
Sulfur zeep
Summer’s eve conc.
Supradyn
Surbex T
Swan mint mouthwash
Synvisc amp.
Tabcin AN
Tabcin GT
Tarmed Shampoo
Tecta tabl. 40mg.
Teronac tabl.
Test-tape
Tetmosol zeep
Theraflu-Co tabl.
Theraflu FC sachet
Theraflu FCC sachet
Theraflu ND sachet, tabl.
Theraflu NT sachet, tabl.
Theraflu Sore Throat
Theregram M
Thijm stroop 200ml.
Thijm stroop kind 200ml.
Thijm stroop suikervrij 200ml.
Tixylix sir.
Toclase drag.
Toclase sir.
Tolectin gel
Toplexil sir.
Tramacet tablet
Triaminic C & A
Triaminic C & C
Triaminic Cough
Trihemic 600 tabl.
Tri-Luma creme
Tuscosed stroop 120ml.
Tussis OM
Tussis OM Expectorant
Tylenol Cold MS tabl.
Tylenol Cold sir.
Pagina 43
13 februari 2015
SVB Banko di Seguro Sosial
Tylenol drops
Tylenol PM tabl.
Tylenol sinus capl.
Tylex tabl. 750mg.
Unicap
Unisom sleepgels
Uroflow
Valdureim injectie 40mg./2ml.
Valeriaan druppels
Vezelslank tabl.
Vicks drops
Vicks inhaler
Vicks -Sinex spray
Vicks vaporub zalf
Vingercondoom
Visine A.C. eye drops
Visine Advanced Relief eye drops
Visine Maximum redness relief formula lubricant eye drops
Visine Original eye drops
Visine Tears eye drops
Vitamine E capsules en tabletten
Vimovo MR tablet 500mg+20mg.
Vitamine E crèmes en zalven
Vitaplex caps.
Vivioptal
Xenical caps.
Xylocaine spray
Xylomethazoline 0,025% neusdruppels
Xylomethazoline 0,025% neusspray
Xylomethazoline 0,05% neusdruppels
Xylomethazoline 0,05% neusspray
Xylomethazoline 0,1% gel
Xylomethazoline 0,1% neusdruppels
Xylomethazoline 0,1% neusspray
Yohimbine Hcl tabl. 5mg.
Zeasorb poeder
Zeredol tabl. 100mg.
Zetar shampoo
ZNP bar
ZNP shampoo
Zymar oogdr.
Pagina 44
13 februari 2015

Download Report