Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het

Tijdschr. voor Geneeskunde, 69, nr. 24, 2013
1188
doi: 10.2143/TVG.69.24.2001520
O verzicht
Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen
van intra-uteriene contraceptie bij nullipara?
G. Donders1, 2, 7, P. Grandjean3, J. Verguts4, J.-L. Squifflet5, H. Depypere6
Samenvatting
Het resultaat van een consensusvergadering over het risico van een opstijgende bekkeninfectie („pelvic
inflammatory disease” – PID) bij het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje („intrauterine contraceptive
device” – IUCD) bij nullipara wordt hier samengevat. De kans op een infectie in functie van de bekende
risicofactoren van een PID, de zin of de onzin van een screening naar cervicale infecties, alsook van het
systematisch toedienen van profylactische antibiotica worden toegelicht. Na het plaatsen van een IUCD is
er tijdens de eerste drie weken tijdelijk een verhoogd risico op het ontstaan van een PID. Dit risico ligt hoger
bij vrouwen jonger dan 25 jaar en is te wijten aan het subklinische bestaan van cervicitis met onder andere
Chlamydia trachomatis (CT) en Neisseria gonorrhoeae (NG). In de aanwezigheid van onbehandelde CT of
NG leidt het plaatsen van een IUCD tot een vier keer verhoogd risico op een PID. Vermits er een duidelijk
verband bestaat tussen de kans op CT en een jongere leeftijd en aangezien het bij deze (meestal) nullipara
cruciaal is om de verminderde vruchtbaarheid ingevolge de PID te beperken, is het noodzakelijk om jongeren
te screenen naar het voorkomen van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) (bv. NG, CT en mogelijk ook bacteriële vaginose en aerobe vaginitis) alvorens een IUCD te plaatsen. Bij vrouwen met een laag
risico op een SOA is noch een screening, noch voorafgaande antibiotische profylaxe aangewezen.
Inleiding
Jonge vrouwen zonder kinderen vormen een goede
doelgroep voor betrouwbare contraceptie met „long-acting reversible contraception” (LARC) zoals een koperdragend intra-uterien spiraaltje („intrauterine device
with copper” – CU-IUD) of een levonorgestreldragend
intra-uterien spiraaltje („intrauterine device with levonorgestrel” – LVG-IUD (Mirena)), alsook een groep die
ten koste van alles zou moeten voorkomen om een
opstijgende bekkeninfectie („pelvic inflammatory
disease” – PID) op te lopen. Aan de ene kant wisselt de
groep jonger dan 28 jaar immers nog regelmatiger van
partner en hebben zij (nog) minder immuniteit tegen
1
Femicare vzw, Clinical Research for Women, Tienen.
Dienst verloskunde-gynaecologie, Regionaal Ziekenhuis Heilig
Hart, Tienen.
3
Dienst verloskunde-gynaecologie, Centre Hospitalier Régional,
Mons.
4
Dienst verloskunde-gynaecologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg.
5
Dienst verloskunde-gynaecologie, Cliniques universitaires SaintLuc, Brussel.
6
Departement verloskunde-gynaecologie, Universiteit Gent
7
Correspondentieadres: dr. G. Donders, dienst verloskunde-gynaecologie, Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart, Kliniekstraat 45,
3300 Tienen; e-mail: [email protected]
2
seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Aan de
andere kant kan een opstijgende infectie met gonokokken, Chlamydia trachomatis (CT) of andere micro-organismen zoals Mycoplasma genitalium tubaire schade
veroorzaken, innestelingsproblemen van een embryo in
het endometrium en chronische pelvische pijn. Tevens
kan dit de kans verhogen op een extra-uteriene zwangerschap.
Risico op een bekkeninfectie bij het plaatsen
van een intra-uterien spiraaltje
De insertie van een CU-IUD brengt een verhoogd risico
mee op het ontwikkelen van een PID tijdens de eerste
drie weken na de insertie. Dit besluit volgt uit een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat de
gegevens van twaalf multicentrische studies verenigt
waarbij 22.908 inserties over gemiddeld twee jaar
gevolgd werden (1). Het risico ligt tijdens de eerste eenentwintig dagen zes keer hoger (oddsratio (OR): 6,3 (3,511,7)), maar is nog steeds laag, namelijk 1%. Opvallend
is dat ook jonge vrouwen (< 25 jaar) en vrouwen van
Afrikaanse oorsprong een verhoogd risico hebben. Dit
impliceert dat het risico van een PID wellicht niet ligt
aan de insertie of de aanwezigheid van het spiraaltje zelf,
maar aan de kans dat er een voorbeschikkende infectie
Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uterine contraceptie bij nullipara? 1189 aanwezig is, zoals vaginitis of cervicitis. In een systematische review waarin zeven studies besproken werden,
werd er een verhoogd risico op een PID vastgesteld bij
drie van de vijf studies waarbij cervicale CT aanwezig
was bij de insertie, alsook in beide studies waarbij Neisseria gonorrhoeae (NG) aanwezig was (2). In een retro
spectieve cohortstudie werd het plaatsen van een intrauterien spiraaltje („intrauterine contraceptive device” –
IUCD) bij jongeren van negentien jaar of minder gevolgd
door een PID-incidentie van 4,6% (3). Vanwege de noodzaak om de fertiliteit maximaal te behouden bij deze
jonge, meestal nullipare vrouwen kunnen de volgende
vragen gesteld worden: „Heeft het zin om profylactische
antibioticatherapie toe te dienen vóór de insertie?” en
„Moeten we vooraf screenen vooraleer we een IUCD
plaatsen bij jongeren?”.
Antibioticaprofylaxe
Cochrane onderzocht zes studies die de waarde van
profylactische antibioticatherapie nakeken, gegeven één
uur vóór de insertie van een IUCD. In vijf studies
gebruikte men 200 mg doxycycline en in één studie
500 mg azitromycine (4). Een meta-analyse van deze
gegevens slaagde er niet in om een beschermend effect
tegen een PID aan te tonen ten opzichte van een
placebo, evenmin in vergelijking met geen behandeling.
Het is dus in de afwezigheid van een cervicale infectie
of risicofactoren voor een SOA niet nuttig om systematisch antibiotica toe te dienen vooraleer er een IUCD
wordt geplaatst.
Screening naar seksueel overdraagbare
aandoeningen vóór het plaatsen van
een intra-uterien spiraaltje
Het komt er dus op neer om in hoogprevalente gebieden in doelgroepen met een verhoogde kans op cervicitis met CT of NG (< 25 jaar, recent een nieuwe partner
(in de laatste twee maanden), meer dan één partner in
het laatste jaar, een voorgeschiedenis van een PID of
momenteel symptomen van een infectie in de lagere
genitale tractus) te screenen en te behandelen alvorens
een IUCD te plaatsen (tabel 1) (5). Daarbij komt dat een
TABEL 1
Indicaties voor de screening naar seksueel overdraagbare aandoeningen alvorens een intra-uterien spiraaltje te
plaatsen.
Pre-insertietest
Behandeling
Plaatsing
Cervicitis door Chlamydia trachomatis of
Neisseria gonorrhoeae
kweek/
polymerasekettingreactie
azitromycine 2 g of 100 mg
doxycycline 2 × per dag
gedurende 7 dagen
na behandeling en hertest
Trichomonas vaginalis
microscopie (kweek)/
polymerasekettingreactie
metronidazol 500 mg 2 × per
dag gedurende 5 dagen
na behandeling
Bacteriële vaginose
microscopie
metronidazol 500 mg 2 × per
dag gedurende 5 dagen
directe plaatsing
Candida
microscopie/kweek
antimycotica
directe plaatsing
Aerobe vaginitis
microscopie
magistrale crème met
aangepaste ingrediënten
directe plaatsing
Bewezen infectie
Verhoogd risico op genitale infectie
Individueel risico op cervicitis*
kweek/polymerasekettingreactie indien positief
Indicaties voor screening naar
een seksueel overdraagbare aandoening
–– ongehuwd
–– jonger dan 25 jaar
–– nieuwe seksuele partner sinds minder
dan 2 maanden
–– meerdere seksuele partners
(tezelfdertijd)
–– voorgeschiedenis van een seksueel
overdraagbare aandoening
–– druggebruik
–– contact met betalende seks
screening naar een seksueel overdraagbare aandoening: behandel indien nodig, plaatsing indien
negatief of na behandeling
Laag risico en geen symptomen
geen
*Anamnestisch, komende uit een risicogroep met een hogere prevalentie.
geen
indien negatief of na
behandeling
onmiddellijke plaatsing
1190 G. Donders, P. Grandjean, J. Verguts, et al.
LVG-IUD een vier keer minder groot risico op een PID
meebracht dan een CU-IUD en dus eigenlijk beschermend werkte (6). Bij vrouwen die een PID ontwikkelen
terwijl ze reeds een IUCD in de baarmoeder hebben,
wijst gerandomiseerd onderzoek aan dat het verwijderen van het IUCD niet zinvol is en mogelijk zelfs de
hospitalisatieduur verlengt (7). Tijdens een groot retro
spectief cohortonderzoek werden het effect van de
screening, alsook de dag van de screening voor een NGen een CT-infectie beoordeeld na 57.728 inserties (8).
Het risico op een PID was erg laag (0,54% per jaar) en
er was geen verschil tussen de screenings op de dag van
de plaatsing en de dag vooraf. Er volgde een aanbeveling om een NG- en een CT-screening te verrichten volgens de risicofactoren (8). Bij vrouwen met een laag
risico op een SOA is een routinescreening niet aanbevolen (7). Ook bij vrouwen met bacteriële vaginose is een
screening niet aanbevolen vermits de verwikkelingsfrequentie niet hoger ligt bij een insertie met of zonder
behandeling (9). In één studie wordt er wel gewag
gemaakt van een hogere kans op dysmenorroe bij vrouwen positief voor bacteriële vaginose, maar dit werd
nooit bevestigd (10). In geval van Actinomyces, meestal
opgepikt via een Pap-uitstrijkje bij vrouwen met een
CU-IUD dat er langer dan vier jaar zit, wordt het spiraaltje het best verwijderd en herplaatst na één menstruele cyclus (11). Een symptomatische Candida-
infectie is een reden tot behandeling met antimycotica,
maar het IUCD kan onmiddellijk geplaatst worden.
Prevalentie van seksueel overdraagbare
aandoeningen bij jongeren en nullipara in België
Er zijn geen cijfers die de prevalentie van CT in de
Belgische bevolking weergeven aangezien deze infectie
niet gemeld hoeft te worden. Wel zijn er enkele gepubliceerde gegevens over de prevalentie bij Belgische
universiteitsstudenten, die tijdens een screeningsonderzoek een CT-prevalentie van 5,6% aangaven (12). Een
analoog prevalentiecijfer werd voordien reeds genoteerd
door Avonts et al. Contraceptiezoekende vrouwen in de
Antwerpse regio werden getest: op een gemiddelde leeftijd van 23 jaar bedroeg de CT-prevalentie 6,3% (13).
In bijna alle gevallen was de infectie asymptomatisch.
In een aanvullend onderzoek blijkt dat extra aandacht
nodig is voor jongeren die niet in België geboren zijn
vermits deze groep minder makkelijk seksualiteit en de
bijbehorende risico’s bespreekt met derden, inclusief
hun ouders, hun partner en hun vrienden (14). Bij een
screening in middelbare scholen bedroeg de prevalentie
bij gemiddeld zeventienjarige jongeren van wie één op
twee met seksuele ervaring 1,4% bij de seksueel actieven, hetgeen aanwijst dat bij de erg jonge adolescenten
die pas seksueel actief zijn het veralgemeende routineonderzoek wellicht vervangen kan worden door een
screening op basis van een gerichte risicoanalyse. Door
14% tot 18% te screenen op basis van een risicoanamnese werd immers meer dan 90% opgespoord (15). In
een screening aangeboden aan vrouwen die seks bieden
tegen betaling, bleek daarentegen dat de CT-prevalentie
zelfs 7,4% bedroeg, met een duidelijke trend naar een
hogere prevalentie bij jongeren (16). Er was echter geen
verschil in origine van de mensen werkzaam in de
seksindustrie: Belgisch, Europees of niet-Europees.
Opvallend bleek uit de vragenlijst dat zij slechts zelden
hun beroep of hun seksuele levensstijl bespreken met
hun arts, waardoor er te weinig screening verricht
wordt en de prevalentie hoger ligt dan in de omringende landen (16).
Vaginitis als risico op een seksueel overdraagbare
aandoening
Andere risicofactoren voor een PID bij vrouwen bij wie
er een procedure gestart wordt zoals abortus zijn bacteriële vaginose en mogelijk ook aerobe vaginitis (17,
18). Het is dus belangrijk om te weten of de plaatsing
van een intra-uterien systeem bij zulke vrouwen een
extra risico op een PID meebrengt. Enkele oudere studies bevestigden het risico dat het dragen van een
CU-IUD het voorkomen van bacteriële vaginose verhoogt (19, 20). In een recent retrospectief onderzoek
werd er een niet-significante trend waargenomen die
aangeeft dat er één jaar na de plaatsing van een LVGIUD meer vaginale infecties voorkomen na een jaar in
vergelijking met het moment van de plaatsing (21). Dit
kon echter in vergelijking met andere vormen van contraceptie niet bevestigd worden bij patiënten die het
LVG-IUD vijf jaar in situ hadden (niet-gepubliceerde
gegevens).
Besluit
Na het plaatsen van een intra-uterien spiraaltje („intra
uterine contraceptive device” – IUCD) is er tijdens de
eerste drie weken tijdelijk een verhoogd risico op het
ontstaan van een bekkeninfectie („pelvic inflammatory
disease” – PID). Dit risico is hoger bij vrouwen jonger
dan 25 jaar en ligt aan het subklinische bestaan van
cervicitis met onder andere Chlamydia trachomatis (CT)
en Neisseria gonorrhoeae (NG). Studies tonen inderdaad
aan dat het plaatsen van een IUCD een vier keer verhoogd risico meebrengt op een PID indien er tijdens het
plaatsen een onbehandelde NG- of CT-infectie aanwezig
was. Er bestaat een duidelijk verband tussen de kans
op CT en een jongere leeftijd. Daarenboven is het bij
deze (meestal) nullipara cruciaal om de verminderde
vruchtbaarheid ingevolge de PID te beperken. Daarom
is het noodzakelijk om jongeren te screenen naar het
voorkomen van een seksueel overdraagbare aandoening
(SOA) (NG, CT en mogelijk ook bacteriële vaginose en
aerobe vaginitis) alvorens een IUCD te plaatsen. Hoewel
er in één oud Vlaams onderzoek aangegeven wordt dat
de seksueel debuterende jongeren ook selectief
gescreend kunnen worden naar extra anamnestische
Verantwoordt het risico op een bekkeninfectie het plaatsen van intra-uterine contraceptie bij nullipara? 1191 risicofactoren, is het niet zeker of dit veralgemeend mag
worden. Vermits er onvoldoende plaatselijke prevalentiegegevens voorhanden zijn, wordt er aanbevolen om
jongeren en nullipara jonger dan 25 jaar systematisch
te bevragen over hun risicofactoren, alsook ze een
screening en voorafgaandelijk een gepaste behandeling
aan te bieden alvorens het IUCD te plaatsen. Het zou
wellicht verstandig zijn om een netwerk op te zetten
om de daarbij bekomen gegevens te centraliseren zodat
men een beter zicht krijgt op de precieze prevalentiecijfers in België via dewelke men eventueel aangepaste
richtlijnen kan opstellen. Bij vrouwen met een laag
risico op een SOA is noch een screening, noch een voorafgaande antibiotische profylaxe aangewezen.
Mededeling
Although in one older study it was shown that
amongst Flemish adolescents around the age of
their sexual debute an improved screening yield
could be obtained by performing a selected screening based on an amnamnestic risk analysis, it is not
clear if this can be generalised. Since adequate
population-based prevalence data are lacking, it is
advised to systematically analyse the risk factors of
an STI and offer a screening as well as a proper
treatment for nullipara and women below 25 years
of age, before fitting an IUCD. It is advisory to
gather these testing data anonymously in order to
enable adjusted local guidelines. Women with a low
risk of an STI should not be tested routinely, nor
treated with prophylactic antibiotics before the
insertion of an IUCD.
Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.
Literatuur
Dankwoord
1.Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: 785-788.
Wij danken de volgende medeauteurs voor hun inbreng bij de discus 2.Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB. Does insertion and
sie en voorbereiding van het manuscript:
use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflamA. Firquet (departement verloskunde-gynaecologie, Université de
matory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception 2006; 73: 145-153.
Liège), U. Gaspard (departement verloskunde-gynaecologie, Université de
3.Bayer LL, Jensen JT, Li H, Nichols MD, Bednarek PH. AdolesLiège), M. Leunen (departement verloskunde-gynaecologie, Vrije Univercent experience with intrauterine device insertion and use: a
siteit Brussel), P. Loquet (dienst verloskunde-gynaecologie, Algemeen
retrospective cohort study. Contraception 2012; 86: 443-451.
4.Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for
Ziekenhuis Sint-Augustinus), W. Poppe (dienst verloskunde-gynaecologie,
intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database
UZ Leuven campus Gasthuisberg), P. Simon (dienst verloskunde-
Syst Rev 2012; 5.
gynaecologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Brussel), F. Walravens
5.Martínez F, López-Arregui E. Infection risk and intrauterine
(gynaecoloog, Thuin), M. Merckx (UMC Sint Pieter, Brussel).
devices. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 246-250.
6.Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three
years’ comparative experience of levonorgestrel- and copperreleasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991; 77: 261Abstract
264.
Insertion of an intrauterine contraceptive
7.Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA,
device in nulliparous women: risk of pelvic
Curtis KM. Retention of intrauterine devices in women who
acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Coninflammatory disease
traception 2012.
8.Sufrin CB, Postlethwaite D, Armstrong MA, Merchant M,
After the insertion of an intrauterine contraceptive
Wendt JM, Steinauer JE. Neisseria gonorrhea and Chlamydia
trachomatis screening at intrauterine device insertion and peldevice (IUCD), a temporary increase in the risk of
vic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2012; 120: 1314pelvic inflammatory disease (PID), lasting for 21
1321.
days, can be seen. This risk is higher in women
9.Pham AT, Kives S, Merovitz L, Nitsch R, Tessler K, Yudin MH.
below 25 years of age, being due to a subclinical
Screening for bacterial vaginosis at the time of intrauterine
contraceptive device insertion: is there a role? J Obstet Gynaecervix infection with Chlamydia trachomatis (CT),
col Can 2012; 34: 179-185.
Neisseria gonorrhoeae (NG), etc. Studies have
10.Ferraz do Lago R, Simões JA, Bahamondes L, Camargo RP, Perindicated a fourfold increase in the risk of PID, if an
rotti M, Monteiro I. Follow-up of users of intrauterine device
IUCD is inserted while an untreated infection with
with and without bacterial vaginosis and other cervicovaginal
infections. Contraception 2003; 68: 105-109.
NG or CT is present.
11.Mao K, Guillebaud J. Influence of removal of intrauterine conGiven the clear link between the presence of
traceptive devices on colonisation of the cervix by actinomyCT and a younger age as well as the fact that the
ces-like organisms. Contraception 1984; 30: 535-544.
12.Colliers A, Verster A, Van Puyenbroeck K, Stalpaert M, Van
preservation of infertility caused by PID remains
Royen P, Verhoeven V. Screening Belgian university students
crucial especially in young, nulliparous women,
for Chlamydia trachomatis infection: a feasibility study. Int J
screening for and treatment of a sexually transmitAdolesc Med Health 2009; 21: 343-346.
ted disease (STI) (NG, CT, and perhaps also bac13.Avonts D, Sercu M, Heyerick P, Vandermeeren I, Piot P. Sexually transmitted diseases and Chlamydia trachomatis in women
terial vaginosis and aerobic vaginitis) in youngsters
consulting for contraception. J R Coll Gen Pract 1989; 39: 418is mandatory before the insertion of an IUCD.
420.
1192 G. Donders, P. Grandjean, J. Verguts, et al.
14.Hendrickx K, Philips H, Avonts D. Correlates of safe sex
behaviour among low-educated adolescents of different ethnic
origin in Antwerp, Belgium. Eur J Contracept Reprod Health
Care 2008; 13: 164-172.
15.Vuylsteke B, Vandenbruaene M, Vandenbalcke P, Van Dyck E,
Laga M. Chlamydia trachomatis prevalence and sexual
behaviour among female adolescents in Belgium. Sex Transm
Infect 1999; 75: 152-155.
16.Mak RP, Van Renterghem L, Traen A. Chlamydia trachomatis
in female sex workers in Belgium: 1998-2003. Sex Transm
Infect 2005; 81: 89-90.
17.Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Thejls H, Forsum U, Påhlson
C. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester
legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study.
Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 100-103.
18.Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A,
Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal
flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis.
BJOG 2002; 109: 34-43.
19.Guerreiro D, Gigante MA, Teles LC. Sexually transmitted
diseases and reproductive tract infections among contraceptive users. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63 (Suppl 1):
S167-S173.
20.Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mårdh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception
1997; 55: 355-358.
21.Donders GG, Berger J, Heuninckx H, Bellen G, Cornelis A.
Vaginal flora changes on Pap smears after insertion of levonorgestrel-releasing intrauterine device. Contraception 2011;
83: 352-356.

Download Report