(030) 698 82 42 4 februari 2015 Plenair debat Z

Aan
Vaste Commissie VWS, Tweede Kamer der Staten Generaal
Van
Zorgverzekeraars Nederland
Doorkiesnummer
(030) 698 82 42
Datum
4 februari 2015
Onderwerp
Plenair debat Zorgfraude
Heeft u vragen of wilt u meer informatie dan kunt u contact opnemen met :
Zorgverzekeraars Nederland
 Wouter Kniest, adviseur communicatie en public affairs, 06-310 48 760
Geachte leden van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Met het oog op het plenaire debat Zorgfraude op donderdag 5 februari 2015
brengt Zorgverzekeraars Nederland (ZN) graag enkele punten onder uw
aandacht.
Zorgverzekeraars vinden het onacceptabel als geld van de premiebetaler
verkeerd terecht komt. Om die reden hebben zorgverzekeraars in
samenwerking met alle ketenpartijen de afgelopen jaren intensief ingezet op
correct declareren en de aanpak van fraude. ZN is blij dat ook in uw Kamer
steeds vaker duidelijk onderscheid maakt in enerzijds het voorkomen van
fouten bij het declareren en anderzijds het plegen van fraude.
Zorgverzekeraars zijn erg positief over de ketenaanpak waarbij
zorgaanbieders, toezichthouders, opsporingsinstanties en zorgverzekeraars
samenwerken om fouten in het declaratieproces te voorkomen. Maar het is
helaas van alle tijden dat er mensen zijn die in de zorg opzettelijk wet- en
regelgeving overtreden voor eigen gewin. Zorgverzekeraars werken ook hier
samen met ketenpartijen om deze fraudeurs geen kans te geven.
Bij het voorkomen van fouten in het declaratieproces en het bestrijden van
fraude, vragen wij uw aandacht voor de volgende punten die de keten van
controle en fraudebestrijding kunnen verbeteren:
Voorkomen is beter dan genezen:
1. ZN doet een beroep op de overheid om de eisen van de Toelating
Zorginstellingen aan te scherpen. Verzekerden moeten er op
kunnen vertrouwen dat een toegelaten zorgaanbieder verantwoorde
zorg levert. Het komt te vaak voor dat zorgaanbieders die berispt zijn
vanwege onvoldoende kwaliteit of het plegen van fraude onder een
andere naam zich weer kunnen inschrijven als zorgaanbieder. Scherpe
controle door het CIBG bij de toelating van nieuwe zorgaanbieders
verdient hoge prioriteit.
2. ZN pleit voor een realtime BIG-registratie en doen hiervoor ook een
beroep op het CIBG. Als een zorgverlener geschorst is of een
aanwijzing heeft gekregen zou dat direct daarna verwerkt moeten
worden in het BIG-register. Dit is nu niet het geval, waardoor het
mogelijk is dat zorgverleners zonder BIG-registratie toch nog hun
functie uitoefenen en zorg kunnen declareren. ZN vindt deze situatie
onacceptabel en wil een realtime BIG-register waarin veranderingen in
BIG-registraties direct verwerkt worden.
3. Al een paar jaar vraagt ZN aan de NZa om haar regelgeving te
toetsen op fout- en fraudegevoeligheid. Hoewel de fraudetoets is
verbeterd, stelt ZN vast dat NZa-regelgeving nog steeds onvoldoende
wordt getoetst op uitvoerbaarheid en controleerbaarheid. Toetsing
vooraf betekent dat interpretatieverschillen worden voorkomen
waardoor zorgaanbieders en zorgverzekeraars nieuwe beleidsregels
beter en efficiënter kunnen controleren. ZN dringt er nogmaals op aan
om regelgeving in de zorg op alle aspecten te toetsen. Onduidelijkheid
over de interpretatie van regelgeving blijkt de laatste tijd vaak de
oorzaak te zijn van foutieve declaraties.
Verbetering van de controleketen:
4. Zorgaanbieders zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor
goede zorg en daarbij hoort een correcte declaratie.
Zorgverzekeraars hebben in de keten op hun beurt de
verantwoordelijkheid om de binnengekomen declaraties te controleren
op rechtmatigheid. Om de controleketen zo efficiënt en effectief
mogelijk uit te kunnen voeren, is het van belang er zo vroeg mogelijk in
de keten controles plaatsvinden; dus bij de zorgaanbieders zelf. Dit
voorkomt fouten en vermindert de administratieve lasten bij alle
partijen aanzienlijk. Zorgverzekeraars zetten in op het zo vroeg
mogelijk uitsluiten van fouten in het declaratieproces door steeds meer
afspraken te maken met de verschillende sectoren over de
controleketen en de certificering van het declaratieproces. En met
succes, want ZN is op dit moment samen met de NFU en NVZ bezig
met het maken van afspraken over de controleketen voor de
ziekenhuizen. Vorig jaar is ZN al een dergelijk traject gestart met
Revalidatie Nederland.
5. De zorgaanbieder is primair verantwoordelijk voor een goede
declaratie. Dat staat in artikel 35 van de Wmg. Als een
zorgverzekeraar een fout ontdekt in de declaraties van een
zorgaanbieder dan is de kans groot dat deze fouten ook zijn gemaakt
in de declaraties die de zorgaanbieder bij andere zorgverzekeraars
heeft ingediend. In veel gevallen corrigeert de zorgaanbieder alleen de
declaraties die zijn ingediend bij de zorgverzekeraar die de fout heeft
ontdekt. ZN wil dat zorgaanbieders in alle gevallen een
2
geconstateerde fout ook corrigeert in de declaraties die naar de
andere zorgverzekeraars zijn verstuurd. ZN vindt het positief dat
sommige zorgaanbieders zelf hun verantwoordelijkheid in
voorkomende gevallen hebben genomen. De NZa zou moeten toezien
dat alle zorgaanbieders op deze manier hun verantwoordelijkheid
nemen.
6. Voor de ziekenhuiszorg zijn afspraken gemaakt om
zorgactiviteiten te vermelden op de declaratie. Deze specificatie op
de nota helpt om snel en efficiënt de rechtmatigheid van de declaratie
te controleren. ZN zou het positief vinden als ook andere sectoren in
de gezondheidszorg het initiatief nemen om te kijken hoe zij deze best
practice binnen hun eigen sector kunnen toepassen.
7. ZN onderzoekt op dit moment welke (wettelijke) belemmeringen er
zijn voor zorgverzekeraars om onderling en met zorgaanbieders
te kunnen samenwerken bij achterafcontroles. Hierbij wordt onder
andere gedacht aan het delen van controle-uitkomsten. Zo kunnen
zorgverzekeraars in de toekomst hun inzet op controles efficiënter en
met minder kosten en administratieve lasten voor zorgaanbieders over
de gehele sector verdelen.
Meer samenwerking in aanpak van fraude:
8. ZN start met een pilot van het portaal Raadpleging Integriteit
Zorgaanbieders (RIZ). Zorgverzekeraars kunnen binnenkort via het
RIZ diverse bronnen (zoals BIG, KvK, BIG, Insolventieregister, EVR)
raadplegen. Het voordeel is dat zorgverzekeraars via één portaal de
voor hen relevante bronnen gelijktijdig kunnen raadplegen bij hun
fraudeonderzoek.
9. Om fraude zoveel mogelijk aan de voorkant te voorkomen, maken
zorgverzekeraars gebruik van een waarschuwingslijst, het
zogenaamde externe verwijzingenregister (EVR). Doel van dit
register is om andere zorgverzekeraars te kunnen waarschuwen bij
fraudesignalen. Hierdoor kunnen ze op tijd en afhankelijk van de
situatie passende maatregelen nemen. Bijvoorbeeld door het extra
controleren van nota’s van een verzekerde of een zorgaanbieder of
door het niet aangaan of opzeggen van een overeenkomst. ZN pleit
voor het kunnen delen van informatie over zorgaanbieders met
brancheorganisaties, zodat ook brancheorganisaties de mogelijkheid
hebben om te bepalen welke maatregelen zij nemen (zoals het
schrappen van een zorgaanbieder uit een kwaliteitsregister).
10. De invoering van het trekkingsrecht voor PGB-houders in de Wlz
verloopt op dit moment uiterst moeizaam. ZN begrijpt het besluit van
staatssecretaris Van Rijn om nu vooral te zorgen dat alle PGBbudgethouders in de Wlz geld ontvangen van de SVB om hun
zorgverlener(s) te kunnen betalen. Dat is gezien de moeilijke situatie
waarin PGB-houders op dit moment verkeren absoluut noodzakelijk.
Wel stelt ZN vast dat zorgkantoren door deze maatregel op dit moment
3
niet hun verantwoordelijkheid kunnen nemen in het controleren op de
rechtmatigheid van de declaraties. Ook maakt ZN zich zorgen over de
kloof die straks kan ontstaan tussen het rechtsgevoel van PGBhouders en de eventuele onrechtmatigheid van de huidige uitbetaling
die bij achterafcontroles aan het licht kan komen. ZN wil dat
zorgkantoren een duidelijk kader krijgen van VWS hoe zij straks in
hun controles moeten omgaan met de gevolgen van de huidige
problemen rond de invoering van het trekkingsrecht.
Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederland
dr. P.F. Hasekamp
Algemeen directeur
4

Download Report