Wijzigingsformulier WWB

Wijzigingsformulier WWB
Inleveren binnen één week na wijziging
Gegevens klant
Naam (hoofdaanvrager)
:
Naam (eventuele) partner
:
Adres:
:
Postcode en woonplaats
:
Met dit formulier kunt u wijzigingen in uw persoonsgegevens en leefsituatie doorgeven aan de sociale dienst van
de gemeente.
Beantwoord alleen de vragen die te maken hebben met de wijziging die u wilt doorgeven. De andere vragen kunt
u overslaan.
Een toelichting bij de onderstaande onderwerpen is als losse bijlage gevoegd bij dit formulier.
De op het formulier vermelde wijzigingen bent u verplicht aan ons door te geven. Geeft u wijzigingen niet binnen
één week na het ontstaan van de wijziging door, dan kan dat nadelige gevolgen hebben voor uw uitkering.
1. Persoonsgegevens van u of uw partner
De persoonsgegevens van mij of mijn partner zijn gewijzigd, namelijk:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Datum wijziging
_________________
2. De woon- en/of leefsituatie van u, uw partner of uw kind(eren)
De woon- en/of leefsituatie van mij of mijn partner is gewijzigd, namelijk:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Datum wijziging
_________________
3. Inkomsten
Let op, het gaat om NETTO bedragen!
Wij moeten uw loonheffing en heffingskorting kunnen herleiden. Een afschrift van uw bankrekening is niet altijd
voldoende. Stuur bij inkomsten altijd een (kopie van het) loonstrookje of de salaris-/uitkeringsspecificatie
mee!
U behoeft alleen een opgave te doen als de inkomsten zijn gewijzigd.
Inkomsten van uzelf
Inkomsten van uw partner
Inkomsten van inwonende kinderen van 18 jaar en ouder
Van wie kreeg u deze
inkomsten
Periode
van
netto bedrag
per
Vakantiegeld
t/m
week/4 weken/
maand
week/4 weken/
maand
week/4 weken/
maand
excl. / incl.
excl. / incl.
excl. / incl.
Z.O.Z.
4. Voorlopige teruggaven Belastingdienst (stuur altijd een kopie van de beschikking van de belastingdienst
mee!)
Een voorlopige teruggave van de Belastingdienst, namelijk:
Soort teruggave
Bedragen
uzelf
Partner
Algemene heffingskorting minstverdienende partner
Alleenstaande ouderkorting
Inkomensafhankelijke combinatiekorting
Ouderenkorting
Alleenstaande ouderenkorting
Totaal
5. Vermogen
Het vermogen van …………………………………. (naam gezinslid) is per ........................................ (datum)
gewijzigd, namelijk:
(voeg bewijsstukken bij)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6. Werk, scholing of vrijwilligerswerk
………………………………………….. (naam gezinslid) gaat per ………………………………………….. (datum)
met werk, scholing of vrijwilligerswerk beginnen, namelijk:
(voeg bewijsstukken bij)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Vakantie of verblijf buiten uw gemeente (minimaal één week voor aanvang van uw vakantie of verblijf buiten
uw gemeente doorgeven)
………………………………………….. (naam gezinslid) gaat met vakantie of verblijft buiten de gemeente
Periode
van:
_________________ t/m: ___________
binnenland
buitenland
Verklaring en ondertekening
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, zodat de gemeente kan
vaststellen of ik/wij recht heb/hebben op bijstand. Ik/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is.
Het onjuist of onvolledig of het niet invullen van dit formulier kan leiden tot het geheel of gedeeltelijk weigeren van
de uitkering. Het niet tijdig, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan leiden tot een boete of strafvervolging.
Ik/wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en
volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet werk en bijstand en dat
de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Plaats en datum:
Handtekening van hoofdaanvrager:
Handtekening van uw partner:
______________________________
____________________________
_____________________________

Download Report