DF 139b-c deel 2 MINISTERIE VAN DEFENSIE MILITAIRE INLICHTINGEN- EN VEILIGHEIDSDIENST (versie nov-09) STAAT VAN INLICHTINGEN TEN BEHOEVE VAN HERNIEUWD VEILIGHEIDSONDERZOEK OP NIVEAU C U wordt verzocht deze Staat van Inlichtingen in te vullen op grond van het feit dat u een functie vervult bij het Ministerie van Defensie welke is aangewezen als vertrouwensfunctie (niveau C) als bedoeld in de Wet veiligheidsonderzoeken (Wvo). De Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst (MIVD) zal binnenkort een hernieuwd veiligheidsonderzoek naar u instellen. U dient dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen en te ondertekenen. Alle verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. - Invullen in blokletters met zwarte of blauwe pen of elektronisch met Adobe Reader handmatige ondertekening). Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden. (te allen tijde 1. Uw persoonlijke gegevens Achternaam (indien van toepassing meisjesnaam) ......................................................................................................................... Voorvoegsels (voluit) ......................................................................................................................... Voornamen (voluit) ......................................................................................................................... Burger Service Nummer (BSN) ...................................... (9 cijfers) Adres (feitelijk verblijf) ......................................................................................................................... Postcode en woonplaats ......................................................................................................................... Geboortedatum en geslacht ...................................... (dd/mm/jjjj) man vrouw Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en) ............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj) Vorige nationaliteit(en) ............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj) Telefoon privé E-mailadres ......................................................................................................................... Burgerlijke staat: ..................................................... werk .................................................... Gehuwd of geregistreerd partnerschap Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Vaste relatie Sprake van relatie sinds ...................................... (dd/mm/jjjj) Personeelsvertrouwelijk 1/ 8 2. Andere adressen waar u gedurende de afgelopen 5 jaar woonachtig bent geweest (ook eventuele adressen in het buitenland) Adres ......................................................................................................................... Postcode en plaats ......................................................................................................................... Land ......................................................................................................................... Tijdvak ......................................................................................................................... Adres ......................................................................................................................... Postcode en plaats ......................................................................................................................... Land ......................................................................................................................... Tijdvak ......................................................................................................................... Adres ......................................................................................................................... Postcode en plaats ......................................................................................................................... Land ......................................................................................................................... Tijdvak ......................................................................................................................... 3. Persoonlijke gegevens partner/relatie Achternaam (indien van toepassing meisjesnaam) ......................................................................................................................... Voorvoegsels (voluit) ......................................................................................................................... Voornamen (voluit) ......................................................................................................................... Burger Service Nummer (BSN) ...................................... (9 cijfers) Adres ......................................................................................................................... Postcode en woonplaats ......................................................................................................................... Geboortedatum en geslacht ...................................... (dd/mm/jjjj) man vrouw Geboorteplaats, provincie en land ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Huidige nationaliteit(en) ............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj) Vorige nationaliteit(en) ............................................................. sinds .................................. (dd/mm/jjjj) Beroep ......................................................................................................................... Werkgever ......................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk 2/ 8 4. Gegevens opleidingen na basisonderwijs dan wel de afgelopen 5 jaar (in plaats van deze vraag kunt u ook een actueel en volledig Curriculum Vitae als bijlage meesturen) Onderwijsinstelling (naam en plaats) ......................................................................................................................... Studierichting ......................................................................................................................... Diploma behaald Tijdvak Onderwijsinstelling Ja Nee ......................................................................................................................... (naam en plaats) ......................................................................................................................... Studierichting ......................................................................................................................... Diploma behaald Tijdvak Onderwijsinstelling Ja Nee ......................................................................................................................... (naam en plaats) ......................................................................................................................... Studierichting ......................................................................................................................... Diploma behaald Tijdvak Ja Nee ......................................................................................................................... 5. Nevenfuncties op dit moment en gedurende de afgelopen 5 jaar Heeft u in de afgelopen 5 jaar bezoldigde of onbezoldigde nevenfuncties vervuld? Ja Nee Zo ja, heeft u hiervoor toestemming van uw werkgever verkregen? Ja Nee In voorkomend geval de functie(s) nader toelichten inbegrepen de vermelding van eventuele vergoedingen ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 6. (Belangen-) verenigingen, organisaties, groeperingen waarvan u lid bent of de afgelopen 5 jaar bent geweest Naam ................................................................................................................................... Adres ................................................................................................................................... Postcode en plaats ................................................................................................................................... Tijdvak ................................................................................................................................... Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Personeelsvertrouwelijk 3/ 8 Naam ................................................................................................................................... Adres ................................................................................................................................... Postcode en plaats ................................................................................................................................... Tijdvak ................................................................................................................................... Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... Naam ................................................................................................................................... Adres ................................................................................................................................... Postcode en plaats ................................................................................................................................... Tijdvak ................................................................................................................................... Aard lidmaatschap / functie ................................................................................................................................... 7. Media (publicaties in boeken en tijdschriften, optredens voor radio en televisie alsmede uitingen / gedragingen op internet gedurende de afgelopen 5 jaar, behoudens namens of intern Defensie) Publiceert u in boeken, tijdschriften en dergelijke? Zo ja, noem deze .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Bent u actief op radio en/of televisie? Zo ja, noem de programma’s .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Publiceert u op internet? (bijvoorbeeld middels een weblog of in een forum) Zo ja, noem de internetpagina's .............................................................................................................................. Bent u op internet lid van sociale netwerken, virtuele gemeenschappen of speciale interessegroepen? Zo ja, noem deze .............................................................................................................................. Maakt u bij voornoemde activiteiten gebruik van pseudoniemen, nicknames of niet eerder genoemde e-mailadressen? Zo ja, noem deze .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Personeelsvertrouwelijk 4/ 8 8. Gegevens betreffende verblijf in landen met een bijzonder risico voor de nationale veiligheid, verblijf in landen in een gewapend conflict of burgeroorlog en buitenlandse reizen gedurende de afgelopen 5 jaar die langer dan drie maanden duurden alsmede contacten met het buitenland (zie voorts punt 15) a. Noem uw bezoeken aan bedoelde landen. Land, tijdvak en reden van bezoek ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Land, tijdvak en reden van bezoek ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Land, tijdvak en reden van bezoek ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Land, tijdvak en reden van bezoek ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... b. Heeft u (of uw partner/relatie) contacten in enigerlei vorm met personen of organisaties uit of in bedoelde landen? Ja (toelichten bij punt 14) Nee c. Heeft u tijdens enig buitenlands verblijf contact gehad met politie, justitie, inlichtingen- / veiligheidsdiensten of daarmee vergelijkbare instanties? Ja (toelichten bij punt 14) Nee d. Heeft u ervaringen in het buitenland of met personen uit het buitenland waaruit een meer dan normale belangstelling blijkt voor u, uw functie of uw vakgebied? Ja (toelichten bij punt 14) Nee 9. Financiële situatie Kunt u voldoen aan de door u (en uw partner) aangegane financiële verplichtingen? Ja Nee Zo nee, nader toelichten ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Zijn er belangrijke veranderingen in uw (of uw partners) financiële situatie te verwachten? Zo ja, nader toelichten Ja Nee ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Personeelsvertrouwelijk 5/ 8 Heeft u (of uw partner) bezittingen buiten Nederland? Ja Nee (zoals een huis, land of een ander registergoed) Zo ja, nader toelichten (beschrijving bezittingen, locatie en de waarde) ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 10. Politie / justitie Bent u de afgelopen 5 jaar in aanraking geweest met politie en/of justitie in verband met een strafbaar feit? Zo ja, nader toelichten Ja Nee ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 11. Afhankelijkheden / middelengebruik Gebruikt u wel eens harddrugs, softdrugs, slaap- of kalmeringsmiddelen of heeft u die in het verleden gebruikt? Zo ja, nader toelichten Ja Nee ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Heeft u ooit problemen gehad als gevolg van alcoholgebruik, drugsgebruik, gokken en/of een verslaving? Zo ja, nader toelichten Ja Nee ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 12. Referentie (noem een persoon van wie verwacht mag worden dat deze u goed kent en die bij voorkeur over de periode van de afgelopen 5 jaar een beeld van u kan schetsen; geen familielid of een elders genoemd persoon) Naam (voluit) ................................................................................................................................. Geboortedatum en -land .................................. (dd/mm/jjjj) ............................................................................ Nationaliteit(en) ................................................................................................................................. Adres ................................................................................................................................. Postcode en plaats ................................................................................................................................. Telefoonnummer(s) ................................................................................................................................. Relatie tot u ................................................................................................................................. Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent? Personeelsvertrouwelijk Ja Nee 6/ 8 13. Bijzondere omstandigheden Zijn er nog omstandigheden en/of bijzonderheden die in verband met de vervulling van de vertrouwensfunctie relevant kunnen zijn en niet in de voorgaande vragen aan de orde zijn geweest? Zo ja, nader toelichten Ja Nee ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 14. Eventuele opmerkingen / aanvullingen op voorgaande vragen .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Personeelsvertrouwelijk 7/ 8 15. Slotbepalingen 1. Een niet volledig ingevulde en ondertekende Staat van Inlichtingen wordt in beginsel niet in behandeling genomen. In voorkomend geval kunt u bijzondere omstandigheden of gevoeligheden toelichten in de daarvoor bestemde ruimte. Als u daar de voorkeur aan geeft kunt u vermelden dat u deze omstandigheden wilt bespreken met de MIVD. Het niet verschaffen van informatie kan leiden tot het niet afgeven van de verklaring van geen bezwaar. 2. Indien u niet voldoende ruimte heeft voor het volledig beantwoorden van een vraag, de aanvullende informatie in een bijlage opnemen. 3. Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden. 4. Bij vraag 8 betreffende verblijf in het buitenland dient u in ieder geval te vermelden alle reizen naar: - Landen waarmee of waarbinnen feitelijk een gewapend conflict bestaat of ten tijde van uw bezoek bestond; - Bij ministerieel besluit aangewezen landen, waarin het verblijf een bijzonder risico voor de nationale veiligheid kan opleveren, te weten: Afghanistan, Irak, Iran, Noord-Korea, Pakistan, Turkmenistan en Wit-Rusland; - De voormalige GOS-landen: Armenië, Azerbadjan, Georgië, Kazakhstan, Kirgizistan, de Russische Federatie, Tadzjikistan, Ukraine en Uzbekistan; - De Volksrepubliek China; - Het buitenland gedurende de afgelopen 5 jaar die langer dan drie maanden duurden. 5. Indien u in de komende periode niet op uw privé- of werkadres bereikbaar bent, wordt u verzocht dit bij vraag 14 aan te geven en een alternatief te vermelden. 16. Verklaring vertrouwensfunctionaris Ondergetekende verklaart hierbij: a. Door de aanvrager van dit veiligheidsonderzoek te zijn geïnformeerd omtrent het doel en de rechtsgevolgen van deze aanmelding. b. Bekend te zijn met de Beleidsregeling justitiële antecedenten bij veiligheidsonderzoeken Defensie. c. Dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Plaats ................................................................................................................................ Datum ........................................................... (dd/mm/jjjj) Handtekening ................................................................................................................................ Na invulling en ondertekening deze Staat van Inlichtingen, tezamen met eventuele bijlagen, in een gesloten enveloppe, met aan de buitenzijde uw naam, BSN, geboortedatum en de aanduiding "SVI DF139b-c", aan uw veiligheidsfunctionaris ter beschikking stellen. De veiligheidsfunctionaris draagt zorg voor aanbieding aan de MIVD. Personeelsvertrouwelijk 8/ 8
© Copyright 2024 ExpyDoc
